儿童难治性支气管哮喘研究进展PPT课件
合集下载
儿童支气管哮喘ppt课件
Infection
特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主
吸入糖皮质激素为主的抗
炎治疗
抗生素抗感染治疗为主
病因
1、遗传因素 2、哮喘相关基因 3、环境因素
遗传因素 genetic factor
流行病学资料 约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史
哮喘相关基因
吸入疗法 Inhalation therapy
吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势
药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高
疗效好
免疫治疗 Immunotherapy
特异性免疫疗法
—— 脱敏疗法
非特异性免疫疗法
—— 免疫调节治疗
病史汇报
12床，林俊锡，3岁10月。既往“喘息”发
预防哮喘发作
非药物性预防
去除病因
自我管理教育 医护随访 自我病情监测 体育锻炼
避免接触过敏原
防治呼吸道感染 去除诱发因素
糖皮质激素 glucocorticosteroid
糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。 其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和 炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性 细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血 栓素和内皮素等炎症因子的释放。
实验室检查 laboratory
examination
血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高 免疫学检查 (1) 过敏原皮试阳性 (2) 总IgE与特异性IgE升高 (3) 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、 IL-5升高等）
肺功能检查
治疗
控制气道炎症,
作大于三次，因“咳嗽、喘息2月余”入院。 患儿于2月余前出现咳嗽，呈阵发性，稍剧， 伴少许痰鸣音，同时有喘息，阵发性，稍剧， 以夜间和活动后明显无气促、发绀、无面色 苍白、烦躁不安，无发热、寒战。
儿科儿童支气管哮喘ppt课件
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
接触物过敏原
对苯二胺 硫酸镍 汞制剂 塑料及橡胶制品 香精
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
哮喘相关基因
哮喘特异基因 决定IgE合成的基因 决定吸入抗原后产生特异性免疫
反应的基因
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
治疗
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
治疗的目标
• 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状 • 防止症状加重或反复 • 尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平 • 防止发生不可逆的气流受限 • 保持正常活动（包括运动）能力 • 避免药物不良反应 • 防止因哮喘而死亡
• 证实存在可逆性气流受限：
• 支气管舒张试验阳性；吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力 呼气量增加≥12％
• 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治 疗1-2周后，FEV1增加≥12％
一．最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20％
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
儿童难治性哮喘诊治进展
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
• GER 引起哮喘加重的机制是通过神经反射和微 量吸入
• 酸性食物反流到食管刺激食管中下段的黏膜感 受器，通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛
• 微量吸入（呼吸道）直接刺激气道受体触发迷 走反射
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
• VC D 是 由于声带上2/3内收缩造成喉部气道阻 塞所致。
经4级低剂治量吸疗入性(糖 缓低解剂量药ICS加加长2效种中以/高上剂量控ICS加制药口服)糖皮质激素
皮质激素(ICS) 2-激动剂
长效2-激动剂 (最小剂量)
哮喘仍未得到适当控制 白三烯调节剂
中/高调节剂
可选择控制药物 合成抑制剂）
低剂量ICS加白三 缓释茶碱
烯调节剂
抗IgE治疗
低剂量ICS加缓释 茶碱
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
难治性哮喘
以激素治疗反应作为主要指标 用常规治疗所推荐的吸入大剂量的糖皮质激素 和短效β2受体激动剂治疗后，症状仍难以控制 的哮喘，即称为DTA
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
重症哮喘不能控制的界定
符合以下4种情况中的一种，即可确诊：
儿童难治性哮喘诊治进展 Difficult-to-treat Asthma
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
我国哮喘治疗面临着严峻的挑战
统计资料显示，虽然我国的哮喘发病率相对较 底，但其死亡率却位居全球前列
GINA 2005
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
2006 GINA关键词—哮喘控制
无
每年≥1次
任何1周有1次
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
阶梯治疗方案
降低
• GER 引起哮喘加重的机制是通过神经反射和微 量吸入
• 酸性食物反流到食管刺激食管中下段的黏膜感 受器，通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛
• 微量吸入（呼吸道）直接刺激气道受体触发迷 走反射
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
• VC D 是 由于声带上2/3内收缩造成喉部气道阻 塞所致。
经4级低剂治量吸疗入性(糖 缓低解剂量药ICS加加长2效种中以/高上剂量控ICS加制药口服)糖皮质激素
皮质激素(ICS) 2-激动剂
长效2-激动剂 (最小剂量)
哮喘仍未得到适当控制 白三烯调节剂
中/高调节剂
可选择控制药物 合成抑制剂）
低剂量ICS加白三 缓释茶碱
烯调节剂
抗IgE治疗
低剂量ICS加缓释 茶碱
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
难治性哮喘
以激素治疗反应作为主要指标 用常规治疗所推荐的吸入大剂量的糖皮质激素 和短效β2受体激动剂治疗后，症状仍难以控制 的哮喘，即称为DTA
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
重症哮喘不能控制的界定
符合以下4种情况中的一种，即可确诊：
儿童难治性哮喘诊治进展 Difficult-to-treat Asthma
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
我国哮喘治疗面临着严峻的挑战
统计资料显示，虽然我国的哮喘发病率相对较 底，但其死亡率却位居全球前列
GINA 2005
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
2006 GINA关键词—哮喘控制
无
每年≥1次
任何1周有1次
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
阶梯治疗方案
降低
难治性支气管哮喘的诊断与治疗ppt课件
目的：分级诊断，规范治疗用药
分级治疗：指导用药
分级标准：症状，肺功能，目前用药情况
哮喘治疗的目标
• 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症 状 • 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) • 无急诊就医
• 最少(或无)需用 2激动剂
• 无活动受限，包括运动
• PEF变异率<20%
• (接近)正常PEF • 最少的(或无)药物副作用 全球哮喘防治创议(GINA 2002年)
依从性差的患者
• 与患者未能遵照医嘱有关。 • 在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当 严重。
特应性哮喘：
• 特应症（ atopy ）患者作过敏原皮试时往 往对多种变应原均呈阳性反应。 • 这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成 为难治性哮喘的原因之一。 • 近年来的研究注意到， β2 受体的遗传具 有多态性（ polymorphyizm ），重症哮喘、 夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有高频 的 Gly16 ，即 16 位的精氨酸（ Arg ）被甘 氨酸（Gly）替换的几率较多。
对平喘药物的“耐药”
• 随着β受体激动气雾剂的大量应用，一些国家 和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高 趋势。 • 学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应 用β2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐 药”、“失敏”或“快速减敏”有关。 • 短效β2受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓 解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症、 长期、规则地单独应用短效β2受体激动剂可掩 盖气道炎症的存在。
RA的处理程序
• 患者是否存在GER？
– 应当详细询问是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中 疼痛等临床症状？ – 是否需要作食管内pH的动态监测？ – 对于伴有GRE的哮喘患者，应积极地治疗GRE。
分级治疗：指导用药
分级标准：症状，肺功能，目前用药情况
哮喘治疗的目标
• 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症 状 • 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) • 无急诊就医
• 最少(或无)需用 2激动剂
• 无活动受限，包括运动
• PEF变异率<20%
• (接近)正常PEF • 最少的(或无)药物副作用 全球哮喘防治创议(GINA 2002年)
依从性差的患者
• 与患者未能遵照医嘱有关。 • 在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当 严重。
特应性哮喘：
• 特应症（ atopy ）患者作过敏原皮试时往 往对多种变应原均呈阳性反应。 • 这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成 为难治性哮喘的原因之一。 • 近年来的研究注意到， β2 受体的遗传具 有多态性（ polymorphyizm ），重症哮喘、 夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有高频 的 Gly16 ，即 16 位的精氨酸（ Arg ）被甘 氨酸（Gly）替换的几率较多。
对平喘药物的“耐药”
• 随着β受体激动气雾剂的大量应用，一些国家 和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高 趋势。 • 学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应 用β2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐 药”、“失敏”或“快速减敏”有关。 • 短效β2受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓 解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症、 长期、规则地单独应用短效β2受体激动剂可掩 盖气道炎症的存在。
RA的处理程序
• 患者是否存在GER？
– 应当详细询问是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中 疼痛等临床症状？ – 是否需要作食管内pH的动态监测？ – 对于伴有GRE的哮喘患者，应积极地治疗GRE。
【正式版】儿童支气管哮喘[课件]PPT资料
![【正式版】儿童支气管哮喘[课件]PPT资料](https://img.taocdn.com/s3/m/288368e9e87101f69f3195b0.png)
儿童支气管哮喘
儿童哮喘的概念
气道慢性炎症——嗜酸细刺激物反应亢进， 支气管痉挛、狭窄
主要临床表现——反复发作性喘息、咳嗽、 胸闷和呼气性呼吸困难， 具有可逆性
儿童哮喘的病因
内在因数：机体特应性，有一定遗传倾向 外部原因：致敏原 病原体感染 哮喘诱因：特异性和非特异性诱因
• 哮喘触发因素包括：病毒或细菌感染、变应原、化学 刺激、烟草烟雾、空气污染、冷空气或运动、剧烈的 情绪表达等
• 哮喘发作是突发性的，但气道炎症是长期存在的，哮 喘是一种需要长期管理的慢性疾病
• 哮喘尚不能治愈，它可以被治疗和控制 • 重视气道重建在哮喘中的作用
临床表现(1)
1. 起病： •婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发,起病较缓慢; •儿童哮喘多在吸入过敏原后发作,呈急性发作过程; •剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作
补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成,
粘膜下神经末梢暴露，导致气道神经放射亢进
4. 哮喘持续状态: 其他防治方法 (中医中药、免疫调节剂)
一项支气管舒张试验：（1）用β2受体激动剂的气雾剂或
•哮喘急性严重发作 最高PEFR值-最低PEFR值
╳100% 喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘
个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值。 最高PEFR值-最低PEFR值
日间变异率= —————————————╳100% 最高PEFR值+最低PEFR值 2
正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值 （或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。
皮肤点刺试验
1、操作简便，快速、反应明显； 2、对皮肤几乎无痛苦，小儿亦易接受； 3、特异性高，对皮肤刺激极微，很少出
现假阳性； 4、可同时进行多至数十种变应原的点刺，
儿童哮喘的概念
气道慢性炎症——嗜酸细刺激物反应亢进， 支气管痉挛、狭窄
主要临床表现——反复发作性喘息、咳嗽、 胸闷和呼气性呼吸困难， 具有可逆性
儿童哮喘的病因
内在因数：机体特应性，有一定遗传倾向 外部原因：致敏原 病原体感染 哮喘诱因：特异性和非特异性诱因
• 哮喘触发因素包括：病毒或细菌感染、变应原、化学 刺激、烟草烟雾、空气污染、冷空气或运动、剧烈的 情绪表达等
• 哮喘发作是突发性的，但气道炎症是长期存在的，哮 喘是一种需要长期管理的慢性疾病
• 哮喘尚不能治愈，它可以被治疗和控制 • 重视气道重建在哮喘中的作用
临床表现(1)
1. 起病： •婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发,起病较缓慢; •儿童哮喘多在吸入过敏原后发作,呈急性发作过程; •剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作
补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成,
粘膜下神经末梢暴露，导致气道神经放射亢进
4. 哮喘持续状态: 其他防治方法 (中医中药、免疫调节剂)
一项支气管舒张试验：（1）用β2受体激动剂的气雾剂或
•哮喘急性严重发作 最高PEFR值-最低PEFR值
╳100% 喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘
个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值。 最高PEFR值-最低PEFR值
日间变异率= —————————————╳100% 最高PEFR值+最低PEFR值 2
正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值 （或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。
皮肤点刺试验
1、操作简便，快速、反应明显； 2、对皮肤几乎无痛苦，小儿亦易接受； 3、特异性高，对皮肤刺激极微，很少出
现假阳性； 4、可同时进行多至数十种变应原的点刺，
《儿童支气管哮喘》PPT课件
性； （2）支气管舒张试验阳性 （3）昼夜PEF变异率大于等于20％
PEF值的具体评价
正常（绿区）： PEF为个人最佳值的80~100%， 日间变异率＜20%，此为安全区 警告（黄区）： PEF为个人最佳值的60~80%，日 间变异率20~30%，警告病人可能有哮喘发作
危险（红区）： PEF为个人最佳值的60%以下，病 人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需 立即加强治疗或就诊
快、奇脉、胸腹反常运动
（三）分期
1、非急性发作期哮喘病情的评价
2、哮喘急性发作分度的诊断标准
四、实验室及其他检查
1、痰液测试 2、呼吸功能检查
通气功能检测 支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF及其变异率测定
3、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸
中毒、代谢性酸中毒 4、胸部X线检查 5、特异性变应原的检测
护理措施
➢ 3.对症护理
➢
对张口呼吸的患儿, 可雾化吸入湿化气道, 利
于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱, 不会主动咯痰,
易造成痰液等分泌物的积聚, 造成气道狭窄, 如不
注意排痰可引起呼吸困难, 也会阻碍药物到达病变
部位, 影响疗效。因此, 在雾化吸入时及时更换体
位, 及时拍背, 对促进痰液排出也是非常重要的。
Pathophysiology
遗传倾向 环境因素
免疫因素
气道炎症
呼吸道感染 过敏原 运动
神经、精神和内 分泌因素
Spasm Swelling Secretion
气道高反应 性
气道狭窄
水肿 支气管痉挛 粘液分泌
临床症状
Clinical manifestations
PEF值的具体评价
正常（绿区）： PEF为个人最佳值的80~100%， 日间变异率＜20%，此为安全区 警告（黄区）： PEF为个人最佳值的60~80%，日 间变异率20~30%，警告病人可能有哮喘发作
危险（红区）： PEF为个人最佳值的60%以下，病 人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需 立即加强治疗或就诊
快、奇脉、胸腹反常运动
（三）分期
1、非急性发作期哮喘病情的评价
2、哮喘急性发作分度的诊断标准
四、实验室及其他检查
1、痰液测试 2、呼吸功能检查
通气功能检测 支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF及其变异率测定
3、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸
中毒、代谢性酸中毒 4、胸部X线检查 5、特异性变应原的检测
护理措施
➢ 3.对症护理
➢
对张口呼吸的患儿, 可雾化吸入湿化气道, 利
于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱, 不会主动咯痰,
易造成痰液等分泌物的积聚, 造成气道狭窄, 如不
注意排痰可引起呼吸困难, 也会阻碍药物到达病变
部位, 影响疗效。因此, 在雾化吸入时及时更换体
位, 及时拍背, 对促进痰液排出也是非常重要的。
Pathophysiology
遗传倾向 环境因素
免疫因素
气道炎症
呼吸道感染 过敏原 运动
神经、精神和内 分泌因素
Spasm Swelling Secretion
气道高反应 性
气道狭窄
水肿 支气管痉挛 粘液分泌
临床症状
Clinical manifestations
《儿童支气管哮喘》幻灯片
正常
Th1
Th2
哮喘
IFN- Th1
IL-4 Th2 IL-5
15
IgE介导I型变态反应
IgE 致敏原
肥大细胞
各种炎症因子
组胺、5-羟色 胺、白三烯、 前列腺素D2
平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进
哮喘发作
16
IL-5-嗜酸性粒细胞
IL-5
嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶
气道慢性炎症与高反应性
17
神经、精神和内分泌因素
气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能, 非肾 上腺素能非胆碱能神经(NANC)
-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢 进
18
遗传因素
Atopy-特应质 多基因遗传,遗传度70%~80% 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，
IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性
组胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子
肥大细胞 嗜酸细胞过氧化物酶
血小板活化因子
白三烯 上皮脱落
神经激活
血浆渗出 粘液分泌过多 水肿形成
平滑肌收缩 慢性炎症 肥大 / 增生 气道高反应
血管扩张 新血管形成 气道重塑
14
免疫学发病机制
Th亚群失衡
Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等
37
哮喘诊断
哮喘评价 气流受阻导致
的各种症状
肺功能检查
病史
诊断哮喘
除外其他喘息性疾病
38
儿童哮喘诊断标准
喘息反复发作 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾
儿童难治性哮喘的治疗PPT课件
口服糖皮质激素 (最低剂量) D 抗-IgE治疗 A
控制药物选择
EIA
低剂量ICS 加缓释茶碱 B
ICS: 吸入糖皮质激素 LABA: 长效β2-激动剂
不建议规律使用短效或长效β2-激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素
对于激素抵抗性哮喘可能有一定的疗效
免疫抑制剂治疗的前景可能是通过吸入途 径给药，使炎症靶位给药量最大，从而减 少全身摄入。
2， 变应原持续存在
患者不断地吸入或者反复接触周围环境中的
变应原或其他致喘因子,可使哮喘症状难以
控制
3，感染 呼吸道病毒感染(RSV 感染等) 、潜在支 原体以及衣原体，真菌感染
4， 胃食道反流(GRE)
GRE 在普通人群的发病率为5 %～10 % ,但在哮喘儿童 中发病率高达50 %～60 % ,是引起DA 的常见原因之一 酸性的胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器,通过 迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛 微量胃内容物误吸入气道,直接刺激气道内迷走神经感 受器引起气道收缩 这些患者单纯给予抗哮喘治疗往往疗效不佳, 应同时治 疗GRE
治疗体液免疫缺陷性疾病的药物
对部分难治性哮喘患者有一定疗效，但其 费用较昂贵。
2，白三烯调节剂：对于激素依赖性或抵抗 性哮喘，加用白三烯调节剂如孟鲁司特， 有部分患者可以改善症状，减少激素的用 量。对于阿司匹林性哮喘用白三烯调节剂 也有较好的效果，可使呼吸道阻塞症状及 鼻部症状得到进一步改善 重症患儿有用白三烯受体拮抗剂静脉滴注 抢救成功的报道
嗜酸细胞聚集
气道壁肿胀
粘液分泌增加
在支气管哮喘的患儿中,儿童难治性哮喘只 占据5 %～10 % ,但却占用了60 %以上的哮 喘防治经费。儿童难治性哮喘目前尚无统 一的定义