职工医疗保险政策问答汇总

职工医疗保险政策问答

1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？

一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。

2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？

按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。

3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？

建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为

保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。

4、基本医疗保险的缴费基数是什么？

我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。

5、企业和个人如何缴费？

企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。

6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？

规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出

了贡献，退休退职后收入偏低，特别是现在已经退休退职的职工；没有足够的用于医疗支出的积累，医疗费负担较重。因此，我市医改方案除规定退休退职人员个人不缴纳基本医疗保险费外，还规定了退休退职人员划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

7、什么是统筹基金最高支付限额？

统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封项线”，是指在年度内一个参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用的上限。最高支付限额以上部分医疗费用，则不属基本医疗保险解决范围，我市方案规定，最高支付限额以上部分医疗费用，通过重大疾病医疗补助办法解决。国务院在《决定》中提出，最高支付限额按当地职工平均工资的4倍左右确定，根据我们杭州的实际，规定了最高支付限额为4万元。

8、我市基本医疗保险统筹基金支付比例如何规定？

我市《暂行规定》规定，起付标准以上，最高支付限额以下部分的住院和规定病种门诊医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在职职工和协缴、终止人员负担20％，退休退职人员负担15%；2万元以上至3万元，在职职工和协缴、终止人员负担15%，退休退职人员负担10％；3万元以上至4万元（含），在职职工和协缴、终止人员负担10％，退休退职人员负担5%；符合原国家劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的建国前参加革命工作的老工人，个人负担比例按退休退职人员减半执行，确有困难的，由用人单位给予解决。

9、为什么在不同等级医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例不同？

我市《暂行规定》规定了在不同等级医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例有所区别。具体按第39条比例为基础：参保人员在三级及相应医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例的120％；在二级及相应医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例的100％；在其他医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例的80％。其目的就是鼓励参保人员到低等级医疗机构就诊，节约医疗费用开支。

10、对住院和规定病种门诊计算起付标准有何规定？

参保人员每次住院均设起付标准，对住院时间超过一年者，每旁若无人一年结算一次，计算一个起付标准。规定病种门诊医疗费当年度累加后，计算一个起付标准。因转院或规定病种门诊在两家以上医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构确定。

11、什么是基本医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是医保经办机构或用人单位为参保人员建立的一种特殊帐户，医保经办机构或用人单位根据医疗保险的有关规定，将个人缴纳医疗保险费的全部和参保单位缴纳（提取）的医疗保险费的一部分划入个人帐户，该帐户资金只能用于支付参保人员本人的医疗费用，不能提取现金或移作他用。缴纳基本医疗保险费，并为自己建立基本医疗保险个人帐户的目的在于鼓励参保人员为年老、体弱、多病时积累一定的医疗资金，同时有利于增强参保人员的医疗

费节约意识。

基本医疗保险个人帐户资金全部归个人所有，结余滚存，并按国家有关规定计息。参保人员调动时，个人帐户随之转移；参保人员死亡后，个人帐户余额可按规定继承。

12、参保人员个人帐户建立和管理有何规定？

（1）企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理；

（2）破产（终止）企业的退休退职人员个人帐户由接受单位或被委托单位建立和管理；

13、个人帐户的资金来源？

（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；

（2）用人单位以本单位职工工资总额为基数提取的2％部分，按职工不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上）划入个人帐户；

（3）个人帐户资金产生的利息。

14、个人帐户支付有哪些规定？

个人帐户的资金用于支付参保人员符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和住院、规定病种门诊中按规定由个人负担的部分医疗费用。具体支付办法为：

（1）由用人单位建立个人帐户的参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个

人当年帐户支付，个人当年帐户不足支付后，由用人单位和个人分担。

（2）由医保经办机构统一建立个人帐户的机关、事业单位参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人当年帐户支付，个人当年帐户不足支付后，由个人按规定的比例负担。

（3）协缴、终止人员和非正规组织就业人员发生的普通门诊医疗费，住院和规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费以及起付标准以上按规定比例应由个人负担的部分医疗费，都在其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人现金支付。

上述（1）（2）项由个人按比例负担的部分以及住院、规定病种门诊在起付标准以上应由个人按比例负担的部分医疗费，可在历年结累的个人帐户中支付，也可用现金支付。

15、参保人员怎样缴纳重大疾病医疗补助资金？

用人单位发放工资的在职职工和发放基本养老多的退休退职人员，由用人单位代扣，并随基本医疗保险费按月向医保

16、重大疾病医疗补助资金支付有何规定？

年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，主要从重大疾病医疗补助资金中解决，个人负担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担12％；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担10％；在其他医疗机构诊治的医疗费，个人负担8％。

参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的，其发生4万元

以上部分的医疗费用，重大疾病医疗补助资金不予支付。

17、参保人员发生的医疗费用如何结算？

例一、某企业在职参保人员×××患病，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门诊费（包括各种检查、化验、药品等费用）2000元。假设其个人当年帐户资金为300元，企业与职工个人分担的比例分别为80％和20％，那么，该参保人员的医疗费用如何支付？

1、按规定，发生的普通门诊医疗费首先从个人当年帐户中支付：

2000－300＝1700元

2、个人当年帐户用完后尚余1700元，由个人与用人单位分担。

①如在三级及相应医疗机构就诊，

个人负担为：1700×24％＝408元

单位负担为：1700×76％＝1292元

②如在二级及相应医疗机构就诊，

个人负担为：1700×20％＝340元

单位负担为：1700×80％＝1360元

③如在其他医疗机构就诊，

个人负担为：1700×16％＝272元

单位负担为：1700×84％＝1428元

3、超过个人当年帐户应由个人按比例负担部分医疗费，参保人员可用现金支付，也可用历年积累的个人帐户资金支付。

例二、某企业退休参保人员×××患病住院，发生符合基本医疗

保险规定的医疗费40000元。假定其个人当年帐户资金为500元，企业与退休人员分担的比例分别为85％和15％，那么，该参保人员的医疗费用如何支付？

1、如该参保人员入住的是三级及相应医疗机构。

①起付标准为2000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当

年帐户中支付：

2000-500＝1500元

个人当年帐户用完后，尚余1500元，由个人与用人单位分担：个人负担为：1500×18％＝270元

单位负担为：1500×82％＝1230元

②起付标准以上至2万元部分：

个人负担为：（20000－2000）×18％＝3240元

医保经办机构负担为：（20000－2000）×80％＝14760元

③2万元至3万元部分：

个人负担为：10000×12％＝1200元

医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元

④3万元至4万元部分：

个人负担为：10000×6％＝600元

医保经办机构负担为：10000×94％＝9400元

2、如该参保人员入住的是二级及相应医疗机构。

①起付标准为1500元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐

户中支付：

1500-500＝1000元

个人当年帐户用完后，尚余1000元，由个人与用人单位分担：个人负担为：1000×15％＝150元

单位负担为：1000×85％＝850元

②起付标准以上至2万元部分：

个人负担为：（20000-1500）×15％＝2775元

医保经办机构负担为：（20000-1500）×85％＝15725元

③2万元至3万元部分：

个人负担为：10000×10％＝1000元

医保经办机构负担为：10000×90％＝9000元

④3万元至4万元部分：

个人负担为：10000×5％＝500元

医保经办机构负担为：10000×95％＝6500元

3、如该参保人员入住的是其他医疗机构。

①起付标准为1000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：

1000-500＝500元

个人当年帐户用完后，尚余500元，由个人与用人单位分担：个人负担为：500×12％＝60元

单位负担为：500×88％＝440元

②起付标准以上至2万元部分：

个人负担为：（20000-1000）×12％＝2280元

医保经办机构负担为：（20000-1000）×88％＝16720元

③2万元至3万元部分：

个人负担为：10000×8％＝800元

医保经办机构负担为：10000×92％＝9200元

④3万元至4万元部分：

个人负担为：10000×4％＝400元

医保经办机构负担为：10000×96％＝9600元

按照上述计算，该参保人员在不同等级医院住院，个人、单位和医保经办机构负担的医疗费见下表：

例三、某企业在职参保人员×××患重大疾病住院，发生符合基本医疗保险规定的医疗费10万元。假设其个人当年帐户资金为500

元，企业与个人分担的比例分别为80％和20％。那么，该参保人员的医疗费如何支付？

1、如该参保人员入住的是三级及相应医疗机构？

①起付标准为2000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：

2000-500＝1500元

个人当年帐户用完后，尚余1500元，由个人与用人单位分担，个人负担为：1500×24％＝360元

单位负担为：1500×76％＝1140元

②起付标准至2万元部分：

个人负担为：（20000－2000）×24％＝4320元

③2万元至3万元部分：

个人负担为：10000×18％＝1800元

医保经办机构负担为：10000×82％＝8200元

④3万元至4万元部分：

个人负担为：10000×12％＝1200元

医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元

⑤4万元以上部分：

个人负担为：60000×12％＝7200元

重大疾病补助基金负担为：60000×88％＝52800元

2、如该参保人员入住的是二级及相应医疗机构。

①起付标准为1500元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：

1500-500＝1000元

个人当年帐户用完后，尚余1000元，由个人与用人单位分担，个人负担为：1000×20％＝200元

单位负担为：1000×80％＝800元

②起付标准至2万元部分：

个人负担为：（20000-1500）×20％＝3700元

医保经办机构负担为：（20000-1500）×80％＝14800元

③2万元至3万元部分：

个人负担为：10000×15％＝1500元

医保经办机构负担为：10000×85％＝8500元

④3万元至4万元部分：

个人负担为：10000×10％＝1000元

医保经办机构负担为：10000×90％＝9000元

⑤4万元以上部分：

个人负担为：60000×10％＝6000元

重大疾病补助基金负担为：60000×90％＝54000元

3、如该参保人员入住的为其他医疗机构。

①起付标准为1000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：

1000-500＝500元

个人当年帐户用完后，尚余500元，由个人与用人单位分担，个人负担为：500×16％＝80元

单位负担为：500×84％＝420元

②起付标准至2万元部分：

个人负担为：（20000-1000）×16％＝3040元

医保经办机构负担为：（20000-1000）×84％＝15960元

③2万元至3万元部分：

个人负担为：10000×12％＝1200元

医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元

④3万元至4万元部分：

个人负担为：10000×8％＝800元

医保经办机构负担为：10000×92％＝9200元

⑤4万元以上部分：

个人负担为：60000×8％＝4800元

重大疾病补助基金负担为：60000×92％＝55200元

按照上述计算，该参保人员在不同等级医院住院，个人、单位和医保经办机构负担的医疗费见下表：

18、参保人员因病能否自由选择定点医疗机构就诊？

由医保经办机构统一建立个人帐户的参保人员，在医保经办机构确定的所有定点医疗机构，包括纳入定点的卫生服务中心（站）自主选择就医、购药；也可到定点药店购药，但处方药须持定点医疗机构开具的处方。

由用人单位建立个人帐户的参保人员的普通门诊，由用人单位根据本单位的具体情况和管理需要，在医保经办机构确定的定点医疗机构，包括纳入定点的卫生服务中心（站）和定点药店中选择确定不少

于5家，作为本单位的定点医疗机构和定点药店。参保人员可在本单位选择的定点医疗机构、定点药店中就医、购药，但在定点药店中购买处方药时，须持定点医疗机构开具的处方。

住院时，可在医保经办机构确定的所有定点医疗机构中自主选择。

19、参保人员就医时应随带哪些证卡？

由用人单位建立个人帐户的参保人员看普通门诊时，按用人单位有关规定办理；住院时，需凭用人单位出具的《杭州市城镇职工基本医疗保险住院凭证》和本人身份证方可住院治疗。

20、临时外出人员就医有何规定？

临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）人员在外地因患急症，可在当地一家非营利性医疗机构门诊或住院治疗，但住院患者须在入院起15日内持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。

在异地医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费用，先由参保人员和用人单位垫付。住院后者在出院后，持医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书（复印件），以及医疗机构等级证明，到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按《暂行规定》第三十条至三十六条有关规定报销。发生的普通门诊医疗费先由个人垫付，属医保经办机构统一建立个人帐户的，持医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书（复印件），以及医疗机构等级证明，由用人单位按月向医保经办机构办理报销；属用人单位建立个人帐户的，由用人单位按本单位规定输报销。

21、参保人员转诊转院有何规定？

（1）重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，确需转市内其他医疗机构诊治的，由原诊治的定点医疗机构的经治医师提出转院意见，经该定点医疗机构主管医疗保险工作的部门同意（盖章），可转入本市其他定点医疗机构诊治。

（2）经本市定点的三级及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者，需转省外（只限上海、北京）医疗机构诊治的，由定点的三级及相应医疗机构填写会诊病历，签署转院、转诊意见，经参保人员所在单位同意并报医保经办机构批准后，方可转省外有关医疗机构诊治。

（3）因急症在本市非定点医疗机构住院治疗，须在三日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。

22、本市转诊转院治疗费用报销有何规定？

经审批同意转本市其他定点医疗机构治疗的，其发生的住院医疗费用（包括首家诊汉定点医疗机构发生的住院医疗费用）可连续计算。起付标准按发生费用较大的医疗机构确定，拨付比例按诊治的医疗机构分别计算。但转院后的跨年度住院医疗费，除可与上次住院医疗费全并计算一个起付标准外，均按第二年度出院的有关规定办理。

23、异地转诊转院治疗费用报销有何规定？

参保人员因病经医保经办机构批准转省外（上海、北京）有关定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由参保人员和用人单位垫付，就医终结后，持《杭州市城镇职工基本医疗保险转院治疗审批表》、医

疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件），到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的全部医疗费用，先由个人自理10％后，再按《暂行规定》第三十条至三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定报销。

不符合转外地治疗条件，或未经批准擅自去外地治疗的，所发生的医疗费等一切费用基本医疗保险基金不予支付。

24、什么是规定病种？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

25、由用人单位建立个人帐户的参保人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费报销有何规定？

参保人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先由个人垫付后，回单位报销。报销方法：先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。在职职工个人负担20％左右，超过30％的须经职代会讨论通过；退休退职人员个人负担15％左右，超过20％的须经职代会讨论通过；建国前参加革命工作的老工人个人负担5％左右，确有困难的，由用人单位给予解决。

26、参保人员在定点医疗机构住院是否要缴押金？

定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去统筹基金可能拨付额

后的余额部分；不属于基本医疗保险开支范围的费用，由定点医疗机构另行收取。

27、我市使用“甲类目录”与“乙类目录”药品有何规定？

按照我市《暂行规定》和《用药管理暂行办法》的规定，参保人员使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保人员自理5％后，再按基本医疗保险的规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

28、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？

（1）主要起营养滋补作用的药品；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

（3）用中药材和中药饮片泡制的种类酒制剂；

（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

（6）劳动和社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

29、参保人员就医时用药量有何规定？

定点医疗机构对参保人员就医用药应选择疗效好、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性病一般不超过三天量；慢性病一般不超过七天量；癌症、肺结核、糖尿病、精神病、高血压、肝炎不超过一个月量，住院患者出院带药一般不超过15天量。

30、哪些医疗服务设施费用基本医疗保险基金不予支付？

按照国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：

（1）就（转）诊交通费、急救车费；

（2）空调费（指不包含在住院床位费内，单独收取的空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、

电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费；

（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（4）膳食费（含药膳）；

（5）文娱活动费、书刊报纸费以及其他特需生活服务费用。

31、参保人员违反医疗保险规定怎么办？

参保人员有下列行为之一的，医保经办机构除向直接责任人追回所发生的费用外，根据情节轻重，给予批评教育，直至停止享受基本医疗保险待遇。

（1）将本人的基本医疗保险证、卡和《专用病历》转借他人使用的。

（2）用他人的基本医疗保险证、卡和《专用病历》冒名就诊的；

（3）私自涂改医疗文书、单据和有关凭证，虚报冒领的。