肿瘤生物标志物检测与PD-L1伴随诊断
2023关注基于临床需求的肺癌病理诊断进展(全文)
2023关注基于临床需求的肺癌病理诊断避展（金支）摘要为满足肿瘤精准治疗时代的临床需求，肺癌的病理诊断也在不断重新和发展，主要体现在肺癌组织学分类的不断重新、用于指导靶向药物治疗的分子检测、免疫治疗相关标志韧的检测及新辅助治疗后病理评估方面的进展。
新时代肺癌病理诊断体现了临床－影像－病理等多学科诊断模式，正在逐步走向规范化、精准化，以期更好地为临床提供治疗及预后指导。
正文国家癌症中心统计数据显示，肺癌仍是我国总体发病率和癌症相关病死率最高的恶性肿瘤。
目前，肿瘤治疗己迈入个体化治疗的时代，新时代的病理诊断模式也体现了形态与分子相结合的特点。
肺癌的病理诊断在坚持以临床需求为导向的前提下也在不断更新和进展，主要体现在肺癌组织学分类的不断重新、用于指导靶向药物治疗的分子检测、免疫治疗相关标志物的检测及新辅助治疗后病理评估方面的进展。
一、肺肿瘤分类的重新对临床和病理诊断产生的影响1肺腺癌分类的更新为术中冷冻切片诊断带来的挑战：自2015年第4版WHO肺肿瘤分类（简称第4版分类）出版，肺腺癌分类发生了重大变化。
随着低剂量螺旋CT在肺部疾病筛查的应用，以磨玻璃结节为主的肿瘤性肺小结节检出率逐渐升高，第4版分类中组织学主要表现为不典型腺瘤样增生、原｛立腺癌、微浸润性腺癌及附壁型为主的浸润性腺癌。
肺腺癌分类的调整已被证实能够为临床提供更准确的预后依据，研究显示原｛立腺癌和微浸润性腺癌5年生存率接近100%。
｜｜备床也逐步在探索对于原位腺癌或微浸润性腺癌等阜期病变采取亚肺叶切除的可行性。
虽然尚未纳入各种标准指南，多项研究己显示亚肺叶切除的优势。
因此，临床医师对肺腺癌术中冷｝芽、切片病理诊断提出了更高的要求，如要求区分微浸润性腺癌与浸润性腺癌。
因两者术式不同，前者可采用亚肺叶切除，而后者即使较小的浸润性腺癌优先采用肺叶切除。
微浸润性腺癌与浸润性腺癌鉴别诊断主要涉及浸润范围和浸润成分的判断。
由于冷｝芽、切片取材高限，容易造成浸润范围判断不准确，这使得术中冷冻切片诊断微浸润性腺癌更为困难。
最新版生物标志物丨肿瘤常见分子标志物之PD-L1
最新版⽣物标志物⼁肿瘤常见分⼦标志物之PD-L1说到PD-L1，⾸先必须了解什么是“免疫检查点”，免疫检查点其实是指那些抑制CTL激活（cytotoxic T lymphocyte，细胞毒性T淋巴细胞，⼜称杀伤性T细胞）的相互作⽤。
这些检查点是免疫反应的⾃然设计，它充当CTL的“制动器”，允许CTL激活⼀段时间，但不允许反应⽆限期地进⾏，这种机制是免疫反应的众多调节机制之⼀。
那么，PD-L1到底有什么作⽤呢？肿瘤细胞表⾯通常会⾼表达PD-L1（伪装者），当这种“伪装者”与细胞毒性T淋巴细胞表⾯的“警察”（PD-1）接触时（PD-1/PD-L1信号通路），“警察”会错误的将肿瘤细胞当成“⾃⼰⼈”，进⽽躲过遏制肿瘤⽣长的“哨卡”，这就是免疫逃逸。
肿瘤免疫逃逸是肿瘤形成的关键，也是肿瘤免疫治疗的关键突破⼝，所以，免疫检查点抑制剂就是通过这样的原理，解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制,使得免疫系统能够再识别、杀死肿瘤细胞。
在这⾥，也需要强调⼀下，并不是只有肿瘤细胞才会表达PD-L1，免疫细胞（T细胞，B细胞，树突状细胞和巨噬细胞等）也会表达PD-L1（如果读过本公众号之前的⽂章，应该有所了解），这些表达于⾮肿瘤细胞表⾯的PD-L1其实也参与了抑制激活型T细胞，所以在预测药物疗效时候，应该把这部分考虑在内，⽐如SP142抗体就是通过计算TC和IC的PD-L1表达量来指导罗⽒的Atezolizumab⽤药的。
PD-L1⽣物学意义PD-L1与PD-1相互作⽤是通过阻断抗原呈递的阳性信号传导，对免疫监测系统进⾏“制动”。
因此，可以使⽤PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂来“解除制动”并发⽣免疫监视和免疫介导的肿瘤细胞杀伤，导致免疫介导的肿瘤应答。
PD-L1病理学意义PD-L1这种⽣物标记在许多肿瘤类型中的作⽤是不确定的。
虽然PD-L1阳性提⽰免疫检查点抑制剂有效，但PD-L1阴性并不排除潜在获益于免疫检查点抑制剂的可能。
肿瘤免疫治疗的抗体治疗 PD-1和PD-L1
PD-1与PD-L1中PD的意思是Programmed Cell Death，程序 性的细胞死亡，其实每一个细胞都会定期死亡，比如人体的红 血球120天后就会死掉，但接着会有新的红血球生长替代。这 些都是有程序的。这个程序中，白细胞起着很关键的作用，它 决定红血球的死亡更替。
T细胞的负性刺激调控
• 为避免过度活跃的免疫应答导致过度的炎症反应和自身免疫性疾病， 人体进化出免疫检查点（immune checkpoint）机制来控制免疫反应的 强度和持续时间，最大限度地减少免疫应答对健康组织的损害，主要 有CTLA4-B7通路和PD-1／PD-L1通路。
• 但是肿瘤细胞入侵后，会利用这一抑制性的通路来压制T细胞激活， 从而逃脱免疫系统的围剿，即免疫逃逸。
• 这些肿瘤特异性的体细胞突变可以产生新抗原，称之为“neo-antigens”， 是T细胞的重要识别位点。
• 在快速增殖的肿瘤中，存在neo-antigens特异的T细胞，但这些T细胞受免 疫检查点抑制剂的阻断，不能有效的执行杀伤肿瘤细胞的功能，只有在 被解除阻断后，T细胞才能恢复功能。在免疫检查点抑制剂的前期的临床 试验中已经观察到，高的非同义突变负荷预示着更好的疗效。
主动免疫有细胞因子、肿瘤疫苗、免疫检查点抑制剂等。
• 而主动免疫中的免疫检查点抑制剂，就包括了我们平时经常听到的PD-1抑制剂、 PD-L1抑制剂。
T淋巴细胞的激活
• 一般而言人体免疫系统，会对聚集在淋巴结或脾脏的外来抗原产生反 应，促进具有抗原特异性的T细胞增生。
生物标志物在抗肿瘤药物临床研发中应用的技术指导原则(征求意见稿)
1
2 一、背景
3
随着基础研究和临床医学的迅速发展，人们对疾病的病因和
4 病理生理过程的认识不断深入，越来越多的参与肿瘤发生、发展
5 和影响预后的生物标志物被相继发现，并在肿瘤早期诊断、疗效
6 评估和预后预测等方面发挥重要作用。
7
生物标志物不仅在临床实践中广泛运用，在抗肿瘤药物研发
8 中的价值也日益凸显，已逐步成为抗肿瘤药物研发过程中极为重
（一） 定义....................................................................................................................2 （二）分类.....................................................................................................................2
15 物指导抗肿瘤药物的临床研发，特撰写本指导原则。本指导原则
16 适用于抗肿瘤化学药和治疗用生物制品临床研发中生物标志物的
17 应用，旨在系统阐述生物标志物定义、分类和开发，重点说明生
18 物标志物在抗肿瘤药物有效性和安全性研究中的应用，明确基于
19 生物标志物的临床研发中需重点关注的科学问题。
本指导原则适用于抗肿瘤化学药和治疗用生物制品临床研发中生物标志物的应用旨在系统阐述生物标志物定义分类和开发重点说明生物标志物在抗肿瘤药物有效性和安全性研究中的应用明确基生物标志物的临床研发中需重点关注的科学问题
生物标志物在抗肿瘤药物临床研发中应用的技术指导原则 （征求意见稿）
国家药品监督管理局药品审评中心 2021 年 6 月
安捷伦Dako PD-L1 IHC 22C3 pharmDx伴随诊断产品应用范围得到扩展
安捷伦Ｄ ａ ｋ ｏ Ｐ Ｄ — Ｌ １ Ｉ Ｈ Ｃ ２ ２ Ｃ ３ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ Ｄ ｘ 伴随诊断产品应用范围得到扩展
近 日，安 捷伦 科 技有 限公 司宣 布其Ｄ ａ ｋ ｏ 生产 的伴 随诊 断检 测Ｐ Ｄ Ｌ １ Ｉ ＨＣ ２ ２ Ｃ ３ ｐ ｈ ａ ｒ ｍＤ ｘ（ 通过 Ｃ Ｅ 认
ｐ ｈ ａ ｒ ｍＤ ｘ 经过扩展审批后，可用于转移性非小细胞肺癌患者一线治疗方法的检测。欧洲病理学家通过Ｐ Ｄ — Ｌ １
Ｉ ＨＣ ２ ２ Ｃ ３ ｐ ｈ ａ ｒ ｍＤ ｘ 检 测 ，可 准确 识别 患者 肿瘤 中的Ｐ Ｄ — Ｌ ｌ 配体 的表 达 ，从 而使肿 瘤学 家 能为特 别 的患者 提 供 最佳 治疗 方 法 。”默 克研 究 实验 室肿 瘤 晚期进 展 高级 副总裁 兼 治疗 领域 主管 Ｒ ｏ ｇ ｅ ｒ Ｄ ａ ｎ ｓ ｅ ｙ 博 士谈 道 ：
以大 健康 ＋ 互联 网为 发展 战略 的龙力 生物 充 分发挥 电子信 息 技术 方面 的优 势 ，在Ｆ Ｉ Ｃ ２ ０ １ ７ 展 会现 场将 推 出
食品界首款ＶＲ 体验游戏活动 ，该活动可让体验者虚拟进入人体肠道 ，了解肠道微生态环境和公司产品，同时
可体 验 Ｖ Ｒ 游 戏 带 来 的无 限乐趣 。据 主 办方 介 绍 ， 通 过 这 种 体 验 式 营销 活动 ，可使 消费 者 更 加直 观 的 了解 产 品 ， 同 时享 受 科 技 带 来 的便 利 。公 司也
料协会将联合举办食品行业创新发展院士论坛 ，届时院士专家将对食品添加剂发展趋势 、大健康产业创新发 展及食品安全等进行解读 ，共同推动我国食品原料供给侧改革发展。
据悉 龙力 生物 ２ ０ １ ６ 年５ 月 正 式收 购厦 门快 云科 技和 北 京兆 荣联合 两 家互 联 网公 司 ，两 家 公司 涉足 大数 据营
PD-L1检测专家共识提高肺癌免疫治疗规范化水平
中国当代医药2020年12月第27卷第36期CHINA MODERN MEDICINE Vol.27No.36December 2020·封面报道·PD-L1检测专家共识提高肺癌免疫治疗规范化水平文图/《中国当代医药》主笔潘锋肺癌是最常见的恶性肿瘤,也是恶性肿瘤死亡的主要原因。
随着肿瘤分子生物学研究的不断深入发展以及检测技术的提高,肺癌治疗开始进入分子检测指导下的精准治疗时代,更多免疫调控分子和新的免疫检查点的不断被发现,使免疫治疗成为未来肺癌等肿瘤治疗的重要发展方向。
“肺癌免疫治疗临床病理研讨会暨中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识发布会”,9月20日在北京举行,由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤病理专家委员会、中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会等组织编写的《中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识》(简称《专家共识》)正式发布。
指导临床实践中国科学院院士、国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷教授在视频致辞中说,肺癌是目前我国发病第一位的恶性肿瘤,年新发肺癌病例约79万人,死亡约63万人,肺癌严重影响着中国人民的生命健康。
近年来尽管在化疗、免疫治疗、靶向治疗等领域,肺癌治疗有了很多进展,但仍面临很多挑战。
程序性死亡配体1(PD-L1)是检测免疫检查点抑制剂治疗效果的明显标志物,在当前免疫治疗在一些方面还存在争议的情况下PD-L1检测是明确争议、减少分歧、达到治疗共识的一项举措。
希望《专家共识》能够对肺癌的临床和病理有一个相对的指导意义,通过《专家共识》临床医生能够对PD-L1精准治疗有着更高的科学认识。
同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授说,肺癌是最常见的恶性肿瘤,发病率高,死亡率高,居我国恶性肿瘤发病和死亡首位。
当前肺癌治疗已步入免疫治疗时代,但是单药免疫治疗缓解率只有20%左右,免疫联合化疗达到60%,科学界一直希望能有一个好的生物分子标志物来预测免疫治疗效果。
肿瘤免疫治疗的生物标志物与预后评估
肿瘤免疫治疗的生物标志物与预后评估在肿瘤治疗领域，免疫治疗被广泛研究和应用，因其具有长期疗效和较少副作用的特点而备受关注。
然而，尽管免疫治疗在某些患者中表现出显著的疗效，但对于其他患者来说，治疗效果可能不尽人意。
为了更好地预测患者的治疗效果和生存期，研究人员一直在寻找肿瘤免疫治疗的生物标志物，并通过评估这些标志物来预测患者的预后。
一、生物标志物的定义和重要性生物标志物是指在生物体内，可以通过测量或观察特定的物质或特征来指示生物体状态、病理过程或对治疗的反应。
生物标志物的应用范围广泛，包括诊断、预防和治疗等方面。
对于肿瘤免疫治疗而言，生物标志物的发现和应用可以帮助医生更好地选择合适的治疗方法和预测患者的治疗效果。
二、肿瘤免疫治疗的生物标志物1. PD-L1表达：PD-L1（程序性死亡配体-1）是肿瘤细胞表面上的一种蛋白质，与免疫细胞中的PD-1（程序性死亡受体-1）结合后，抑制免疫细胞的活性，使肿瘤逃避免疫攻击。
因此，检测肿瘤细胞上的PD-L1表达水平可以帮助判断免疫治疗的敏感性和预测预后。
2. T细胞浸润程度：免疫治疗的效果主要依赖于T细胞的活性和浸润程度。
通过检测肿瘤组织中的T细胞浸润情况，可以评估患者的免疫状态和治疗效果。
3. 体液标志物：除了肿瘤组织中的生物标志物外，一些体液标志物也被用于预测预后。
例如，循环肿瘤DNA（ctDNA）在血液中的检测可以反映肿瘤的遗传变异和治疗效果。
三、免疫治疗的预后评估根据以上生物标志物的检测结果，可以进行肿瘤免疫治疗的预后评估。
通过预测患者的治疗效果和生存期，医生可以调整治疗方案，提高治疗效果。
预后评估还可以帮助患者和家人做出更加明智的医疗决策，提高生活质量。
然而，需要注意的是，肿瘤免疫治疗的生物标志物仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床实践中。
标志物的选择、检测方法的标准化以及标志物与治疗效果之间的关联性等问题仍需要进一步研究和验证。
总结起来，肿瘤免疫治疗的生物标志物和预后评估为个体化治疗提供了重要的指导，有望改善患者的治疗效果和生存期。
2024肿瘤免疫治疗及其相关标记物
2024肿瘤免疫治疗及其相关标记物肿瘤免疫治疗作为新的治疗手段，革新了肿瘤的治疗模式，逐步发展成为继手术、化疗、放疗之后的第四种肿瘤治疗模式。
但是免疫治疗有效率有限，寻找精准的肿瘤免疫治疗生物标志物作为靶标或检测及评价指标有助于筛选免疫治疗适宜人群，探索有效免疫治疗模式，预防及应对免疫相关不良反应，以达到精准治疗的目的。
本文将介绍现时临床研究中的肿瘤免疫治疗相关生物标记物，并探讨其在临床实践中的应用。
一、肿瘤免疫微环境相关标志物肿瘤微环境(tumormicroenvironment,TME)即肿瘤细胞生存的内环境，不仅包括肿瘤细胞，还有与其密切联系的成纤维细胞、免疫和炎性细胞、肿瘤间质等多种成分，也包括微血管、淋巴管及浸润的趋化因子口]。
免疫微环境是肿瘤的十大特征之一，其多样性和复杂性对免疫治疗均具有影响。
目前，发现多种免疫治疗标记物与肿瘤微环境相关。
1.PD-L1程序性死亡配体1(PD-L1)是重要的免疫检查点，其在肿瘤细胞中的表达水平，称为肿瘤细胞阳性比例分数(TPS)[2]z TPS越高对PD-L1抑制剂的应答率也越高。
除肿瘤组织以外，肿瘤免疫微环境中的淋巴细胞、巨噬细胞及间质细胞等也会表达PD-L1,所以包括阳性肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞在内的PD-L1表达水平，称为复合阳性分数（CPS）[3]o在食管癌、胃癌、宫颈癌、尿路上皮癌等肿瘤中多使用CPS,尤其在胃癌中，CPS 能够更好地反应PD-L1抑制剂的应答率。
在肿瘤患者治疗过程中，随着治疗的进行，PD-L1会发生明显的变化。
PD-Ll检测试剂主要包括22C3、28-8、SP142和SP263商业试齐盒，22C3作为帕博利珠单抗一线单药的伴随诊断，SP142作为阿替利珠单抗一线单药的伴随诊断（TC≥50%或IC≥10%）,28-8和SP263分别作为对应PD1和（或）PD-L1单抗的补充诊断。
另外,SP263被欧盟批准用于NSCLc患者帕撕IJ珠单抗药物一线和二线以及11I期患者度伐利尤单抗药物的伴随诊断、纳武利尤单抗药物二线的补充诊断。
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通过组织染色对肿瘤微环境PDL1表达的检测可为以PD-1/PD-L1 信号为靶点的阻断疗法提供重要 参考信息
谭曙光，等. 生物产业技术. 2018,2: 25-34. 图片来源：Masaki M,et al.Clin Cancer Res. 2016 May 15;22(10):2329-34.
鳞癌和非鳞癌，初诊时推荐进行PD-L1 检测与驱动基因检测同时进行
DNA错配修复系统（MMR）机制
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A. 不匹配的DNA碱基对被MSH2-MSH6 （MutSα）或MSH2-MSH3（MutSβ） 识别。
B. 在错配识别后招募MLH1-PMS2 （MutLα ）至MutSα或MutSβ。
C. PCNA通过RFC加载到DNA后与MutLα相 互作用。
D. PCNA-MutLα相互作用介导PMS2的内切 核酸酶活性（箭头）。
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肿瘤生物标志物检测与PD-L1伴随诊断
主要内容
• 肿瘤免疫相关的生物标志物 • PD-L1伴随诊断
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肿瘤免疫与抗肿瘤治疗
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Immunity. 2013 Jul 25;39(1):1-10.
预测肿瘤免疫疗效的生物标志物
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PD-1/PD-L1通路与肿瘤免疫逃逸
• 正常情况下，机体通过免疫细胞对肿瘤 细胞进行识别并及时清除
E. EXO1介导错配DNA的切除。RPA与切除 产生的单链DNA结合以保护链，并促进切 除终止。
F. DNA聚合酶合成新的DNA以填充被切除的 碱基，并且新合成的链被DNA连接酶密封。
Li SKH, et al. Trends Mol Med. 2016 Apr;22(4):274-289.
错配修复缺陷（dMMR）导致突变增 加，MSI是其标志性表型
阻断PD-1/PD-L1通路与抗肿瘤
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https://.
IHC对PD-L1表达检测提供重要信息
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T细胞与肿瘤细胞相互作用时，可 以分泌大量细胞因子以发挥效应， 其中IFNγ是主要的效应分子之一
IFN-γ等的分泌能够诱导肿瘤细胞 上调PD-L1的表达，进而通过与T 细胞表面的PD-1相互作用，激活 PD-1抑制性信号，使 T细胞活性 受到抑制，肿瘤细胞得以逃逸T细 胞的作用而不被清除
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Байду номын сангаас
PD-L1 IHC 22C3打分方法
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• PDL1表达评估方法不同基于PDL1在肿瘤细胞和/或免疫细胞上表 达的生物标志物分析与Pembrolizumab疗效相关性的背景之下， 根据肿瘤类型不同：
– Tumor Proportion Score (TPS): 仅计算表达PDL1的肿瘤细胞 （完整或部分膜染色）相对于全部肿瘤细胞的比例. 这个方法 适用于NSCLC.1
• 在某些情况下，PD-1/PD-L1通路可介 导肿瘤免疫逃逸 – T细胞是介导肿瘤免疫应答的重要效 应细胞 – PD-1表达于T细胞，PD-L1是PD-1 的配体，表达于肿瘤细胞和肿瘤浸润 的免疫细胞 – PD-1与PD-L1结合可抑制T细胞功能， 诱导肿瘤细胞的免疫逃逸
IASLC ATLAS of PD-L1 immunohistochemistry testing in lung cancer. 2017.
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PD-1/PD-L1通路与肿瘤免疫逃逸
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https://.
阻断PD-1/PD-L1通路与抗肿瘤
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• PD-1/PD-L1抑制剂，可阻断PD-1/PD-L1通路，增强T细 胞的功能，从而起到抗肿瘤作用
Ohaegbulam K C, et al. Trends in Molecular Medicine, 2015, 21(1) 24.
其他实体瘤
胃/食管癌 3L, mono: CPS ≥1 宫颈癌: CPS ≥1
尿路上皮癌：CPS≥10 头颈部鳞癌：CPS≥20 子宫内膜癌，三阴乳腺癌，卵巢癌: TBD
（至少100个）
Immune cells (tumor associated)
x
Scale
0-100%
0-100
(1) Dolled-Filhart et al. Arch Pathol Lab Med Vol 140 (1243-1249) Nov 2016 (2) Garon et al NEJM N Engl J Med 2015; 372:2018-28 (3) Herbst et al Lancet 2016; 387: 1540–50 (4) Reck et al N Engl J Med 2016;375:1823-33 (5) Muro et al Lancet Oncol 2016; 17: 717–26 (6) Chow et al Journal of Clinical Oncology 34 (32) Nov 2016 (7) Bauml et al. J Clin Oncol 2016; 35 (14):1542-49 (8) Bellmunt et al NEJM Feb 2017;376:1015-26.
– Combined Positive Score (CPS): 计算表达PDL1的所有染色细胞 （肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）相对于所有未坏死肿瘤 细胞, 至少有100个肿瘤细胞2 。这个方法适用于尿路上皮癌， 胃/食管结合部腺癌，宫颈癌。
Garon EB et al. N Engl J Med. 2015;372(21):2018–2028 https:///drugs/informationondrugs/approveddrugs/ucm577093.htm
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• 人类MMR基因中的胚系突变，最常见的是MSH2，MLH1，MSH6 和PMS2，已被确定为Lynch综合征的遗传因素。MMR基因中的突变 通常导致称为微卫星不稳定性（MSI）的标志性表型，其特征在于整 个基因组中的串联核苷酸重复的长度改变。
TPS or CPS
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Cancer CDx status Tumor cells
TPS(Tumor Proportion Score) 非小细胞肺癌
1L , mono: TPS ≥50% 2L, mono: TPS ≥1%
（至少100个）
CPS(Combined Positive Score )