跟骨骨折的诊断与治疗
跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折诊疗常规
［病史采集］
1.24小时内完成病史采集。
2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3.受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【检查】
1.临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。
全身的系统检查。
2.X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
【诊断】
1.多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。
2.清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。
3.注意并发症的诊断。
［治疗目的】
恢复距下关节的对位关系；恢复Boh1er角；维持正常的足弓高度和负重关系。
［治疗原则】
1.对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可
行石膏外固定。
2.对波及跟距关节的骨折，以达到解剖复位为目标,
主张功能疗法。
3.跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。
严重粉碎骨折很难达到解剖复位。
4.注意并发症的治疗。
［疗效标准】
1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3.未愈：未达到上述标准者。
［出院标准］
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折的诊断与治疗
解剖
外侧
距骨 跗骨窦
跟骨结节
内侧
解剖
距骨
载距突
• 背面
解剖
• 跖面
• 前面
解剖
• 后面
跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
跟骨底面观
跟骨内侧面观
上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
2020/3/18
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解剖
Bohler’s角:缩小、消失或反角
反映后关节面的塌陷
Gissan’s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
解剖
腓骨长短肌腱从跟 骨外侧和外踝之间 通过。
跟腱附着于跟骨后 结节
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影像学检查
X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片
CT检查 ➢ 可详细了解关节面的损伤严重程度； ➢ 关节内骨折块的大小移位方向 ➢ 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的
跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。 显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler 角变小但后关节面未受累。
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跟骨结节纵行 骨折模式图
跟骨结节横行 骨折模式图
跟骨结节横行 骨折X线示意
不 波 及 跟 距 关 节 面 骨 折
骨折移位不大，结节关节角改变不大
⒉波及跟距关节面的骨折
持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致 使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结 节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的 后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至 跟骨结节中，最大旋转角度达90°。这导致 跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节 面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一 步导致其他的骨折线。
跟骨骨折
跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。
跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。
前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。
跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。
3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。
（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。
跟骨的受伤暴力可分为以下几种。
1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。
骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。
2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。
足外翻位着地较多见。
3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。
（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。
关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。
关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。
（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。
严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。
（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。
正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。
跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。
（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。
1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。
无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。
跟骨骨折
跟骨骨折跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。
【诊断】1．有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。
2．好发于青壮年。
3．足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
4．X线片检查可明确诊断及分类。
5．高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。
【症候分类】1．不波及跟距关节面的骨折：结节部纵型骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。
2．波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。
【治疗方法】1．整复方法1.1不波及跟距关节面的骨折：麻醉下通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。
1.2波及跟距关节面的骨折：手法复位同时还可用一根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。
1.3对有关节面塌陷的跟骨骨折：试行闭合复位，如手法复位失败，则行手术治疗。
2．固定方法石膏固定，固定4-6周，若粉碎性骨折可延长固定至7-8周。
3．药物治疗3.1早期治疗治法：补气活血，消肿止痛例方：桃红四物汤+跌打散瘀胶囊3.2中期治疗治法：接骨续筋，舒筋活络例方：新伤续断汤+化瘀接骨片3.3后期治疗治法：补益肝肾，强壮筋骨例方：六味地黄汤+天龙正骨胶囊4．练功疗法麻醉消退后，鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。
双踝骨折从第2周起，可加大踝关节的自主活动范围，并辅以被动活动（只做背伸或跖屈活动，不能旋转及翻转）。
2周后病人可扶拐下地，逐渐负重步行。
4周后解除外固定，在平地上练习步行，扶床头做起蹲活动。
并用海桐皮汤熏洗。
5．其他疗法5.1功能疗法：适用于年龄大的伤者。
伤后即卧床休息抬高伤肢，24小时后主动活动踝关节，3-5天后开始用弹力绷带包扎，1周后扶拐行走，3周后部分负重，6周后完全负重，伤后4个月以后逐渐恢复轻工作。
跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜
≥ １０ °。
不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应 证
（１）跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短 缩、增宽或后跟轴线异常等。
（２）跟骨体外侧壁的剪切骨折。
（３）跟骨粗隆后上骨折块分离≥１ｃｍ （４）前突骨折发生疼痛性骨不连；
（５）鸟嘴型骨折者（跟骨结节水平撕脱性骨折 ，关节外骨折的一种类型）。
引流物可适当延长到 48～72 h.至局部无明显引流物时拔除， 以防止血肿形成，减轻肿胀、降低感染率。 术后抬高患肢
术后康复方案
置引留管引留 术后勿吸烟 应用改善微循环药物，不使用止血药物。 术后复查血细胞分析（如白细胞计数 > 10.0 ×
109/L、中性粒细胞分类 > 75%）。切口红肿渗出 或患者体温升高超过 37.5℃，给予二代头孢类抗 生素治疗。 3周拆线 石膏托固定 6 周 根据骨折愈合情况，3 个月后扶拐部分负重行走 。
载距突骨折
跟骨前端骨折
影像学检查
跟骨侧位及轴位。
螺旋 CT 及三维重建
DR
术后DR
跟骨轴位片
跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。 判定预后情况及指导手术方案。
CT
三维重建
治疗方案发展简史150年
跟骨骨折主要治疗原则
基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复 位固定应满足以下要求: （1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位。 （2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数 。
Peries 角（跟骨轴位角）????
Sanders分型基础
在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的3个柱。 这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第3条线把后平面分成潜 在的3块与载距突包含了4块潜在的关节骨块。
跟骨骨折的诊断及处理 2009届 曾曼杰 湖北中医药高等专科学校 中医专业
Injury综述：跟骨骨折的诊断及处理许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。
通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断准确性更高。
在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。
毫无疑问，微创技术、关节镜辅助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的准确性和术中对软组织的损伤。
基于此，来自西班牙马拉加大学的Enrique Guerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的injury上，现将全文翻译如下：在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深入的了解。
时至今日，已经开发出了许多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORIF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。
随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但许多病例中仍无法避免距下关节僵硬的出现。
跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。
跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。
前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。
载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和3）。
图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。
a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。
）图2 跟骨内侧面观。
载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。
发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。
拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。
跟骨骨折诊疗方案
跟骨骨折中医诊疗方案跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于青壮年男性, 常由高处坠下或挤压伤所致。
一、诊断: 中医诊断：骨折病西医诊断：跟骨骨折（一）疾病诊断标准：1.中医诊断依据：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有明显外伤史。
（2）好发于青壮年，多有高处坠下致伤。
（3）跟骨肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可成足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。
其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2．西医诊断依据：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及证候诊断1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2. 证候诊断（1）气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。
血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血凝滞证：骨折中期，伤后2周-4周。
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一、应用解剖
1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第 五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的 后臂，负担60%的重量。
足底负重点
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解剖
内侧
距骨
载距突
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解剖
• 背面 • 跖面
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解剖
• 前面 • 后面
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跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
跟骨底面观
跟骨内侧面观
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上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
概述
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨 骨折的60%，全身骨折的2%。 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G 角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关 节)的对合情况等等。 跟骨骨折治疗困难，预后差。
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影像学
• 轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)
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Broden's位X-Ray片
指的是下肢伸直，踝微屈曲 ，足内旋与暗盒约成45°， 以下胫腓联合为投照中心， 球管向头侧倾斜10°、20° 、30°、 40°摄片，可显 示后距下关节由后向前的不 同部分，使劈裂的跟骨后关 节面清楚显示。 观察距下关节后关节面 ,必 要时还可以作健侧对比照相 ，对术后检查复位与内固定 情况也很有帮助。
跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦
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解 剖 形 态 学
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解剖
Bohler’s角:缩小、消失或反角
反映后关节面的塌陷
Gissan’s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
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影像学
• 侧位
A足的绝对高度
B跟骨高度
C跟骨的长度
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WANGBIN
认识关节结节角（bohler角）意义
..
构成足弓后臂，弹簧作用
维持足够跖屈的力量
骨折整复标准
30~45º
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影像学
• 侧位
Bohler’s Gissane’s Angle Angle
影像学
• CT
3. 矢状位 a、跟骨前、中关节面损伤情况 b、 跟骨倾角的减少 c、关节面损伤的程度和类型
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损伤机制
关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接 暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向 下挤压跟骨，使之骨折。 关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。
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解剖
关节
距下关节
(距、跟f Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
侧位片
中性三角：由支撑关 节面的压力骨小梁和 跟骨下方的张力骨小 梁构成的三角形结构 中性三角内骨量较周 围明显减少。骨折时 易塌陷。
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解剖
• 关节
跟骰关节
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解剖
• 跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面) • 最重要的就是两个角度:Bohler’s角 Gissane’s角
Gissane’s Angle
120~145°
Bohler’s Angle
20~40°
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Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的 连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连 线的夹角。 Bohler角正常值在20-40°之间， 角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷， 进而导致体重中心的前移。 Gissane 角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成， 其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个 延伸到跟骨前突的顶点。 Gissane 角正常在 95-105°之间，在X片上可以直接在距骨的外 侧突下方观察到。 Gissane角的增大意味着后 关节面的塌陷。
影像学检查
X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片 CT检查 可详细了解关节面的损伤严重程度； 关节内骨折块的大小移位方向 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的 移位 ——指导制定术前计划
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影像学
• CT
2. 水平面（和足底平行） a. 观察跟骰关节，后关节面的前下部分
及载距突的相关信息
b. 明确跟骨原发性或继发性损伤
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解剖
腓骨长短肌腱从跟 骨外侧和外踝之间 通过。 跟腱附着于跟骨后 结节
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侧位片
关节塌陷骨折 白色箭头显示 压缩的关节面 骨折块低于稳 定的内侧骨折 块，形成所谓 的双密度征。 红色虚线显示 压缩的后侧跟 骨结节。
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2.足部的负重弓
足横弓
内侧纵弓
外侧纵弓
足底负重弓示意图
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3.跟骨结节是跟腱附 着处，受比目鱼 肌、腓肠肌收缩 的牵拉，使足部 出现跖屈动作。
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影像学
• CT
1. 冠状位 a.观察距下关节损伤情况
b.跟骨的宽度及短缩的程度 c.跟骨外侧壁的完整度 d.外侧壁有无和外踝发生撞击