健康社会因素决定论
健康的社会和经济决定因素
健康的社会和经济决定因素郭岩北京大学公共卫生学院教授我今天主要讲的是健康社会决定因素。
在这样的一讲中，我想主要跟大家讨论三个方面的问题。
一、健康社会决定因素概念框架第一，什么是健康社会决定因素。
也就是说可能健康是大家所熟知的概念，但是健康社会决定因素可能是最近几年才开始为大家所了解的这样一个概念，所以我们跟大家回顾一下，到底什么是健康社会决定因素，它的框架是什么。
第二点健康社会决定因素概念最先提出或者是说以一个整体的完整的概念框架提出，是世界卫生组织在它的报告里边，健康社会决定因素的报告里边提出来的，所以借这个机会，我想跟大家分享一下，世界卫生组织健康决定因素的行动策略是什么？基于这样一个行动策略在两年之后世界卫生组织在澳大利亚的南澳的首都阿德雷德召开了一个会议，这个会议结束以后发表了一个宣言，它的宣我言名字就是《阿德雷德宣言》，它的副标题就是《health in all policy》，或者说将健康融入所有的社会政策之中。
我们想用一点点的时间跟大家分享一下，将健康融入所有的社会政策之中，它的一个基本的原则是什么，它的基本理念是什么。
首先我们先看健康社会因素的概念。
既然健康社会决定因素，首先我们看什么是健康。
对于健康，我相信大家所熟知的就是我们PPT里边所展示的，说健康不仅仅是没有疾病与身体虚弱，而是身体上、心理上和社会上都处于一种完满的状态。
首先我在这一点上我想有两点跟大家强调，第一点要强调的就是健康这样一个概念的给出就是不仅仅是是我们传统意义上来说没有疾病了，而是它包括了心理上和社会上处于一种完满的状态。
既然它心理上和社会上处于一种完满的状态，也就意味着什么？意味着身体疾病实际上是受社会因素的影响的，这是第一点。
第二点我要跟大家强调的，常常我们在媒体说这是新的健康观，或者有一些领导说是新的健康观，但是我要强调的是这个概念是世界卫生组织成立的时候，也就是说，世界卫生组织在1948年成立，在它成立的时候，这段话已经写入了它的组织宪章，也就是说这个概念不是一个新的概念。
流动人口健康的社会决定因素
响到流动人 口的生殖健康水平 ，并且随着收入和文 化程度 的提 高 ，流 动人 口的生 殖健 康 水平 也 相应 提
高 ，如 周建芳 等 研 究 发现 流 动人 口 的收入 情 况 、 文化程 度 与流动人 口的生 殖 健康 显著 相 关 ，在未 婚 女性人 群 中收入与 文化程 度 同样 与生 殖健 康 密切 相 关¨ ，其 他 许 多 研 究 也 有 相 同 的结 论 ¨，此 外 ，文化 程度也是 流 动人 口结 核病 的影 响 因素 。 这 可能 的原 因是较 高 的文化 程度 和 收入 者更 注 重 自 己的健康 ，有能力 投 资 自己 的健 康 ，并 且 可 以获得 更 多 的卫 生资源 。职业 作为 衡量 社会 经 济 状况 的 变 量 之一 ，与流 动人 口的健康 也 有很 大 的关 联 。有 研 究 发现 ，从事 非技术 工作 的流 动人 口健 康 知识 的知
１ 社 会经 济状况 与健康
有关 社会经 济状况 与健 康关 系 在 国外 已有 大 量 研究 ，并 且 已经 相 当成 熟 ，国内 的研究 起 步相 对较 晚。有研 究认 为 ，社会 经济 状况 简 而 言之 就是 指社 会 中与 他 人 相 联 系 的个 体 在 这 社 会 中 的 地 位 ； 还 有人认 为社 会 经 济 状 况 是经 济 与社 会 的结 合体 ， 是 在教育 、收入 、职业 的基础 之上 ，个 体 或者 家庭 在 社会 中所处 的地位 ，当分析 社会 经 济状 况 时 ，收 入 、教育 和 职 业 是 常 用 的 ３个 指 标 ¨ 。有 研 究 认 为社会 经 济状 况 是疾 病 的根 本 原 因¨ ，因 为社 会
Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｅｄ ｕ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ， Ａｏ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ３， Ｖｏ １ ． ２ ９， Ｎｏ ． ４
健康的社会决定因素
机体反应： 生物行为
健康、功能
疾病
遗传 卫生服务
福利
健康影响 社会决定论 —（社会因素的主导作用）
导 致 疾 病
社会 因素
促 进 健 康
❖ 影响全世界的十大疾病风险因素： 低体重 不安全性行为 吸烟 酗酒 不安全的水、卫生设施和卫生习惯 与固体燃料有关的室内空气污染 高血压 高胆固醇 肥胖 缺铁
降低医疗费用飞涨，形成良性循环的最佳途径
❖ WHO“宏观经济与卫生委员会”研究指出， 660亿的健康投资可得到3600亿的回报，即 带来6倍的效益；
❖ 1993年世界银行发展报告的题目是“投资于 健康”。经济、教育和卫生是整个社会发展 的三个制约因素。
人类发展指数（human development index，HDI）
案例：
❖ 恩塔比森：南非农村贫困家 庭，一岁前死亡概率7.2％， 预期寿命50岁
❖ 彼得：南非城市富裕家庭， 一岁前死亡概率3％，预期 寿命68岁
❖ 斯万:瑞典普通家庭，一岁 前死亡概率0.3％，预期寿 命80岁
家庭背景，经济状况， 文化程度，自然环境
社会制度，政治， 经济，文化，人口
Chapter 2 健康社会论
文盲
46.2 社会经109济.1 地位不63同.1
健康社会决定因素理论模型的第四层
健康社会决定因素理论模型的第四层
第四层：医疗保健和卫生设施
医疗保健和卫生设施是健康社会决定因素理论模型的第四层。
这一层关注着社会中提供给人们的医疗保健服务以及卫生设施的可及性和质量。
医疗保健服务的可及性：这一因素涉及人们能够获得适当的医疗保健服务的程度。
它包括医疗机构的分布是否均衡，医疗资源是否能够满足人口需求，以及医疗服务的经济可及性。
医疗保健服务的质量：该因素考虑到提供给人们的医疗保健服务的质量和安全性。
这包括医疗设施和医务人员的专业水平，诊断和治疗的准确性，以及医疗过程中的安全措施。
卫生设施和环境卫生：这一因素涉及到社会中可用的卫生设施，如洁净的饮用水供应、卫生厕所和垃圾处理设施等。
同时，环境卫生也被视为这一因素的一部分，包括空气质量、水质和环境污染等因素。
预防保健和健康教育：该因素强调预防保健和健康教育的重要性。
预防保健措施可以帮助人们预防疾病和促进健康，如疫苗接种、定期体检和健康咨询等。
健康教育可以提供给人们有关健康生活方式、疾病预防和治疗方面的知识和技能。
医疗保健和卫生设施的可及性和质量对于一个健康社会至关重要。
它们能够影响人们寻求和接受医疗保健服务的意愿和能力，从而对整体社会的健康水平产生重要影响。
同时，卫生设施的质量和环境卫生状况也与疾病的传播和健康风险密切相关。
社会医学第三章健康社会决定因素
综合躯体状态，往往反应的是人体生理结构和功能异常的状态， 它可以通过观察和测量身体偏离正常的生命迹象、症状和体征而 确定；
• 患病：是个体对疾病的一种主观感觉和心理体验 • 病态：衡量的是一种社会状态，主要表现为由于疾病削弱了患病
者的社会角色和功能，使其无法正常开展工作、学习和日常活动。
社会环境
机体反应： 生物行为
健康、功能
物质环境 疾病
遗传 卫生服务
福利
注：连续黑线代表各国平均婴儿死亡率；竖线的2个端点分别表示从未接受教育的母亲和接受过中等及以
上教育水平的母亲所生孩子的婴儿死亡率。
——摘自《用一代人时间弥合差距》
图 按照母亲受教育程度划分的国际和国内婴儿死亡率不公平情况
三、健康社会决定因素的行动框架与国际经验
人类健康除了受生物遗传因素的影响外，还在很大程度上 受其生存的社会生活环境因素的影响。
（8）重视社会健康的研究。社会健康是由健康的人群、健
康的社会形式和结构以及健康的自然、社会环境三项重要 内容组成。它研究的视野从人口健康本身，到社会组织形 式和结构的健康及其与外部环境关系之间的健康
（四）健康社会决定因素理论 的发展历程
D
建立全面社会保障制度 ，提供社会保障水平
Identified protective and risk behaviors associated with children's health and well-being
Individual Level
Protective Factors
•Positive sense of self •Good coping skills •Attachment to family •Social skills •Strong cultural identity
(精品)第三章+健康社会决定因素
第一节 健康社会决定因素概念
（二）健康社会决定因素理论的发展历程
5. 健康社会决定因素的提出
从20世纪80年代中期开始，健康社会决定因素思想在健康促进领域也开始展现。由 WHO、加拿大公共卫生委员会和加拿大健康福利部共同发起的第一届国际健康促进大会于 1986年11月在渥太华召开，会议公布了《渥太华宪章》，列出了八个健康的关键决定因素： 安全、社会保障、教育、食品安全、收入、生态环境、可持续的资源、社会公正。
第一节 健康社会决定因素概念
（二）健康社会决定因素理论的发展历程
2. 以社区为基础的预防保健模式兴起
二战之后的10年中，尽管生物技术飞速发展，发展中国家的人民的健康状况仍远远落后于发 达国家。在认识到技术不能够满足贫困人口需要，人们开始重新对健康社会决定因素产生兴趣。
许多国家开始探寻以社区为基础的预防保健服务模式。我国的“赤脚医生”便是一个例子。 这些赤脚医生接受过一些基础的医疗技术培训，他们生活在社区中，以提供预防保健服务为主， 并且广泛采取中西医结合的治疗方式，服务于他们所生活的社区。赤脚医生制度被WHO推崇为发 展中国家实施初级卫生保健的典范。
第一节 健康社会决定因素概念
（一）健康社会决定因素的概念
2. 健康社会决定因素的发展
随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，在临床医学实践、基础医学研 究、医学教育和卫生服务中，人们越来越多地认识到社会因素对于人类健康的重要影响。 特别是心脑血管病、恶性肿瘤、意外事故死亡等增多，各种社会病的出现，使得人们认识 到必须重视产生疾病和死亡的社会环境原因。人们对健康的认识更加全面，健康并不仅仅 是身体上没有疾病，还包括心理和社会功能的完好。健康与疾病成为一个连续的动态过程。
1975年世界卫生组织和联合国儿童基金会共同发表了《满足发展中国家基本卫生需要的经 验》，报告承认了疾病技术干预的缺点——它过于依赖技术而忽视了社会力量，并强调了社会因 素的重要性。
用一代人时间弥合差距_健康社会决定因素理论及其国际经验_郭岩
■C o r r e s p o n d i n ga u t h o r 's e -m a i l ,g u o y a n @b j m u .e d u .c n ·专家笔谈·用一代人时间弥合差距———健康社会决定因素理论及其国际经验郭 岩■,谢 铮(北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系,北京 100191)[关键词]世界卫生组织;健康的社会决定因素;卫生保健公平提供[中图分类号]R 199 [文献标识码]A [文章编号]1671-167X (2009)02-0125-04d o i :10.3969/j .i s s n .1671-167X .2009.02.001 健康是人类的基本需求,然而健康不公平已经成为影响全球健康的核心问题。
这不仅是贫穷国家,也是富裕国家在公共卫生方面所面临的主要挑战。
如何增进健康,促进健康公平?各国研究均表明,如果沿袭传统健康政策模型,单纯强调直接导致疾病的生物原因是远远不够的。
2005年世界卫生组织(W o r l dHe a l t h O r g a n i z a t i o n ,W H O )建立了健康社会决定因素委员会(C o m m i s s i o n o n S o c i a l D e t e r m i n a n t s of H e a l t h ,C S D H ),致力于影响国民健康的社会因素方面工作,倡导建立“追求每个人的健康和福祉的世界”[1]。
经过3年的努力,在来自17个国家的20名委员的带领下,委员会进行了大量工作,于2008年发布了报告《用一代人时间弥合差距》。
该报告提出健康不公平深受政治、社会和经济因素影响,呼吁从健康的社会影响因素方面进行全球动员,并且确立了健康的社会决定因素的概念框架和行动领域。
1 健康社会决定因素的概念W H O 对“健康社会决定因素”(s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f h e a l t h ,S D H )概念的界定在目前受到广泛认同,即在那些直接导致疾病的因素之外,由人们居住和工作环境中社会分层的基本结构和社会条件不同所产生的影响健康的因素,它们是导致疾病的“原因的原因”(c a u s e o f c a u s e ),包括人们生活和工作的全部社会条件,例如贫穷、社会排斥、居住条件等。
社会医学 03第三章 社会医学基本理论(初炜)
健康公平主要用平均期望寿命、患病率、死亡 率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇 死亡率等指标来评价。
二、产生健康不公平的根源
研究认为，人们所处的社会经济地位不同是 造成健康不公平的主要原因。人群的易受伤 害及其所接触环境的差异，加之卫生保健的 不平等，共同导致了保健结果的不平等，这 是健康状况不公平的根源所在。
第三节 健康与社会经济发展的双向性
• 健康是社会可持续发展的基础 • 社会经济的发展是卫生事业发展的保证 • 健康、卫生事业与社会可持续发展的相互作用
一、健康是社会可持续发展的基础
（一）可持续发展的含义
可持续发展是既满足当代人的需要，又不对后代人满 足其需要的能力构成危害的发展。 ——世界环境与发展委员会
人类发展指数（human development index，HDI）是目 前国际上衡量各国人类发展状况的权威指数，由生活水平、健康 水平和教育水平三个指标的加权平均数构成，取值也在0~1之 间，越接近于1越好。
（三）健康与可持续发展
表3-1 中国各省市人类发展指数（HDI）与健康风险指数（HRI）
是指在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位 和所拥有资源所决定的生活和工作环境及其他对健康产生 影响的因素。 ——WHO
健康社会决定因素反映了人们在社会结构中的阶层、权力 和财富的不同地位，其核心价值理念是健康公平。
健康社会决定因素委员会简介
成立于2005年3月。目的是通过收集社会决定因素证 据，分析研究导致健康不公平的社会机制和因素，为会 员国和世界卫生组织的规划提供指导，推动在全球范围 内提高健康水平，缩小健康的不公平性。该委员会由 19名成员组成，北京大学郭岩教授是其成员之一。这 将有利于中国在全球公共卫生领域发挥更大的作用。
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推动宜居城乡建设，促进健康水平的提高
印度政府针对城市地区存在的贫民窟开展改造项目，旨在为城市贫民 提供必要的生活条件，使之更有尊严地生活。该项目成本每户只需 500美元，结果使这些地区水源性疾病发病率下降，贫民健康水平得 到明显的改善。 ——摘自《2008年世界卫生报告》并改编
宏观经济 社 性别 种族和民族
物质环境 社会支持 社会心理因素 行为 生物遗传因素
卫生及 社会福 利资源 分配
文化、社 会规范和 价值观 卫生系统
影响健康的社会因素和健康不平等
图3-2 健康社会决定因素的行动框架
（三）健康社会决定因素的行动框架
该框架将影响健康的社会决定因素分为日常生活环境（ daily living conditions）和社会结构性因素（ social structural drivers）。国家和政府所采取 的不同社会资源分配制度可以影响社会结构性因素和日 常生活环境。 世界卫生组织建议，各个国家应采取行动，着力改善人 们的日常生活环境和社会结构性因素。讨论如何利用健 康社会决定因素理论解决全球性的健康问题。
第一层代表不同的个体； 第二层代表个体行为和生活方式； 第三层代表社会和社区的影响； 第四层代表社会结构性因素； 第五层代表宏观社会经济、文化和环境。显然，处于内层的因素都 将受到外层因素的影响。
知识拓展——性别平等与发展
当今社会，世界各地妇女在获得各种权利、教育、医疗以 及就业等方面存在着差距.在很多的低收入和中等收入国家 ，女性相对于男性的死亡率仍然高于富裕国家；女孩的入 学率低于男孩；女性收入低于男性。 未来缩小和消除这些差距政策的四个优先领域是：
第一，要缩小人力资本方面的性别差异； 第二，缩小经济机会、收入和生产率方面的性别差异； 第三，缩小男女在话语权和能动性方面的差距； 第四，限制性别不平等的代际复制。 -- 摘自《2012年世界发展报告》并改编
（三）健康社会决定因素的行动框架
社 会 经 济 和 政 治背景 政治治理 社会政策
是指在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位 和所拥有资源所决定的生活和工作环境及其他对健康产生 影响的因素。 ——WHO 健康社会决定因素反映了人们在社会结构中的阶层、权力 和财富的不同地位，其核心价值理念是健康公平。
健康社会决定因素委员会简介
成立于2005年3月。目的是通过收集社会决定因素证 据，分析研究导致健康不公平的社会机制和因素，为会 员国和世界卫生组织的规划提供指导，推动在全球范围 内提高健康水平，缩小健康的不公平性。该委员会由 19名成员组成，北京大学郭岩教授是其成员之一。这 将有利于中国在全球公共卫生领域发挥更大的作用。
印度健康社会决定因素行动的经验
关注儿童早期发展，实现起点公平
开展的儿童综合发展服务是全世界最大的儿童发展和营养项目之一， 共有3000万名儿童参与该项目中。其服务内容包括：改善孕妇、哺 乳期母亲和青春期女孩的饮食结构以及儿童保健、学前教育、5岁以 下儿童的成长监测、营养不良儿童辅食喂养、儿童免疫的援助和急救 卫生保健。
第六节 健康社会因素决定论
社会各构成要素对健康的影响 社会因素对健康的决定作用
一、社会各构成要素对健康的影响
社会因素可以导致疾病 社会状况的改善可以提高人群健康水平
二、社会因素对健康的决定作用
（一）健康社会决定因素（social determinants of health，SDH）的概念
（二）健康社会决定因素的模型
图3-1 健康社会决定因素模型
（二）健康社会决定因素的模型
健康社会影响因素分层模型是由达尔格伦（Dahlgren） 和怀特海德（Whitehead）于1991年建立的。 该模型由内向外分别代表影响个体健康的主要因素，同时 每一层的结构又勾画出了健康社会决定因素模型的内容。