健康的社会和经济决定因素

健康的社会和经济决定因素郭岩北京大学公共卫生学院教授我今天主要讲的是健康社会决定因素。

在这样的一讲中，我想主要跟大家讨论三个方面的问题。

一、健康社会决定因素概念框架第一，什么是健康社会决定因素。

也就是说可能健康是大家所熟知的概念，但是健康社会决定因素可能是最近几年才开始为大家所了解的这样一个概念，所以我们跟大家回顾一下，到底什么是健康社会决定因素，它的框架是什么。

第二点健康社会决定因素概念最先提出或者是说以一个整体的完整的概念框架提出，是世界卫生组织在它的报告里边，健康社会决定因素的报告里边提出来的，所以借这个机会，我想跟大家分享一下，世界卫生组织健康决定因素的行动策略是什么？基于这样一个行动策略在两年之后世界卫生组织在澳大利亚的南澳的首都阿德雷德召开了一个会议，这个会议结束以后发表了一个宣言，它的宣我言名字就是《阿德雷德宣言》，它的副标题就是《health in all policy》，或者说将健康融入所有的社会政策之中。

我们想用一点点的时间跟大家分享一下，将健康融入所有的社会政策之中，它的一个基本的原则是什么，它的基本理念是什么。

首先我们先看健康社会因素的概念。

既然健康社会决定因素，首先我们看什么是健康。

对于健康，我相信大家所熟知的就是我们PPT里边所展示的，说健康不仅仅是没有疾病与身体虚弱，而是身体上、心理上和社会上都处于一种完满的状态。

首先我在这一点上我想有两点跟大家强调，第一点要强调的就是健康这样一个概念的给出就是不仅仅是是我们传统意义上来说没有疾病了，而是它包括了心理上和社会上处于一种完满的状态。

既然它心理上和社会上处于一种完满的状态，也就意味着什么？意味着身体疾病实际上是受社会因素的影响的，这是第一点。

第二点我要跟大家强调的，常常我们在媒体说这是新的健康观，或者有一些领导说是新的健康观，但是我要强调的是这个概念是世界卫生组织成立的时候，也就是说，世界卫生组织在1948年成立，在它成立的时候，这段话已经写入了它的组织宪章，也就是说这个概念不是一个新的概念。

当世界卫生组织，当把健康作为奋斗目标的时候，就提出了健康不仅仅是没有疾病，而是身体上、心理上和社会上有完满的状态。

在组织宪章里边提出这个话，其实接着还有一句话它叫无论其种族、政治信仰和宗教信仰以及社会经济状况如何，健康都是一项基本人权。

即使是基本人权，所以它就意味着什么？就意味着公平，所以在健康这个方面，其实它有两个最基本的东西：第一，健康强调公平；第二，健康要关注心理和社会因素对健康的影响。

好，这是我们所回顾的关于健康的概念。

什么是社会决定因素。

因为健康社会决定因素其实是两个关健词，一个是健康，一个是社会决定因素，如果我们看教科书，最早提出来的就是健康社会决定因素的叫Tarlov，在1996年他用了一个特别简短的一句话，我觉得说的特别精辟，他说：“健康社会决定因素就是人们生活地方的社会特征。

世界卫生组织在他健康社会决定因素里边他的阐述又进一步阐述，他说：“社会因素是指反映人们地位、所拥有资源的生活、工作的环境以及相关因素。

综合健康的社会决定因素实际上就是说人们所处的工作和生活环境中这种地位和拥有的资源是对健康有影响的，而健康社会决定因素是研究这样的一些因素到底是怎么影响健康的。

好，关于社会发展，我相信大家熟知的的是千年发展目标，那么在千年发展目标是联合国2000年提出来的，到2005年的全世界全社会的一个发展目标。

我们发现这样的目标很有意思，众所周知，在目标4、目标5和目标6都是卫生发展的指标。

包括了儿童死亡率，包括了孕产妇死亡率，包括了UNAIDS和其他疾病的控制。

但是同样，我们也会发现当我们看这样的一个发展目标的时候，就可以发现什么呢？其他的不仅仅这三个是健康直接相关的指标，其他的5项指标其实都是跟健康相关的社会影响因素。

比如贫困直接影响了健康，比如说教育直接影响了健康，比如在第三指标，它说的是在教育中消除两性的差别，说的是教育，本质上说的还是性别平等的问题。

而第七，环境的可持续发展和第八关于援助、贸易等等其实都是健康的一些社会影响因素。

既然健康我们说强调的是公平，我们看现在全球的健康状况如何？就是它的公平状况如何。

我们看这样的一个图是世界地图，不同的颜色是反映了不同国家的人均期望寿命，从低到高，我们看目前应该说我们的社会取得了很大进步的情况下，我们的人群的健康，其实是有很大的差距的。

比如说我们看红色，红色的人均期望寿命不到42岁，主要集中在撒合拉沙漠以南的国家和地区，以及东南亚以及最好的国家和地区主要是集中在像欧洲、美洲和大洋洲，中国实际上在健康状况方面我们还不错，应该是处于第二位的，就是人均期望寿命是在70到74岁以下，我们现在是73岁，其实从这样的角度来说，实际上是，为什么要提出健康的社会决定因素就是解决公平的问题。

就是针对这样的全球所存在的健康不公平。

好了，不仅仅存在着国家间的不公平，如果我们把健康再进一步分析的话，按照有人做过的研究，在印度尼西亚、巴西、印度和肯尼亚，在这四个国家把它所有的公民按照他的家庭情况五等分来看其五岁以下儿童的死亡率那么我们就会发现，不论哪一个国家，实际上我们这四个国家，肯尼亚、印度、巴西和印尼，他们的经济情况其实差距挺大的，比如说肯尼亚，它的人均GDP基本上都在1000以下，而巴西的人均GDP是在8000以上，现在到了一万左右。

现在不管是哪个国家的发展水平，但是当我们把经济状况五等分的水平我们就会发现最穷的人群的死亡率是最高的，而最富的人群的儿童死亡率是最低的，所以这就提示我们实际上儿童死亡率是跟它的经济发展水平密切相关的。

所以这就是为什么世界卫生组织在前总干事李钟郁博士的倡导下提出了要建立一个健康社会决定因素委员会来研究健康的社会因素对人的影响。

那么好，现在大家看到的就是一个健康社会决定因素委员会的一个工作的一个逻辑框架。

这个委员会基本上是由四个方面组成，请大家看中间这三个圈，第一个实际上成立了健康社会决定因素委员会，由来自17个国家的20名委员组成，17个国家的20名委员来自三部分的人群。

第一部分是来自政府的高官，就包括了智利的总统，包括了莫桑比克的总理，包括了几个国家的教育部部长和卫生部部长。

第二类人群就是一个做研究的，有大家比较熟悉的就是诺贝尔奖的得主Amartya Sen。

他是一个发展经济学的领袖，他提出了一个以自由看待发展的理论，他就觉得如何在社会经济发展中，把社会经济的发展和健康的发展能够结合起来。

第三类人群，就是委员会的第三类成员是来自几个国家的公民社会的代表，尤其是在巴西，尤其是在印度，这些国家它的公民社会的作用是很强的，所以他们的代表能够反映公民社会在这里边发挥什么样的作用。

总而言之，委员会的作用就是起到一个领导的作用，就是在左边这样的一个圈里边是研究的，我们叫knowledge Network，是一个知识领域的一个研究，一会儿我会告诉大家在哪些领域里他们进行了研究。

这一研究，他们所做的作用就是提供证据。

在右边国家行动里边，他们是希望和一些国家来进行合作，来探索说在国家采取针对健康的社会决定因素，采取哪些行动，而且哪些社会政策可以促进健康的。

最终的目标是解决健康公平。

在这个委员会开始成立的时候，他们特别特别期待中国能够成为他们国家行动的这样一个伙伴，但是由于我们国家那个时候还没有像现在一样意识到像这样的一个健康社会决定因素对完善我们国家的社会政策到底有没有用，我们那个时候，世界卫生组织跟我们国家联系的时候，我们国家主管的一些具体工作的同志就问说，这个项目有钱吗？如果有钱，我们就接，如果没有钱我们就不接，然后世界卫生组织的答复是这个项目没有钱，但是这个项目可以给你们提供专家的支持和什么什么什么的支持，然后我们国家给人的答复是，如果没钱我们就不接这个了。

实际上我个人认为我们错失了一个非常非常好的机会，将我们国家的好的经验推向世界，而在国际上能够造成一个很好的社会影响来发挥我们国家的真正体现我们大国的地位、大国的风范，发挥大国作用的一个很好的机会。

好了，下边这一行，就是最底线实际上希望通过公民社会的参与，包括给委员会提出支持，包括给国家提供支持，包括给研究提供支持来提供证据，最终是针对健康的社会决定因素，采取相应的社会政策来促进健康公平。

那么，这样的委员会经过了三年的工作，最终提交了一个报告，这个报告就叫健康社会决定因素的报告，它的题目是《用一代人的努力去弥合裂痕用一代人的努力去达到公平》，在它的报告里边又对健康的社会决定因素进行了进一步的阐述，它指出健康社会决定因素就是在那些直接导致疾病的因素之外，由人们居住和工作环境中的社会分层的基本结构和社会条件所产生的影响到健康的因素，这是导致疾病的“原因的根源”，就是说cause of cause，包括了贫困、社会排斥和居住条件。

比如说在这本书里边有一些具体的分析，也就是说，有一些地方比如说死亡率高，它为什么死亡率高，它一定是因为疾病造成的，如何说这疾病的主要死因假如说是结核，它就是说说为什么结核会造成死亡。

一部分肯定是结核是因为我们的卫生体系没有及时地就诊或者是我们质量的问题，或者我们的科技性问题，可支付性的问题；另外一方面，结核是谁得的病，是穷人的病，我们常常说结核是穷人的病。

它的居住条件，它的工作环境，它的保障措施实际上在很大程度上是既影响到它的患病，又影响到它的治疗和康复，所以，如果说我们仅仅关注疾病而不关注疾病原因的原因，而如何那些原因是存在的，它就作为源，源源不断地去对疾病的控制产生一些障碍，所以健康的社会决定因素就是不仅仅关注疾病的直接的病因，也要关注疾病的原因的原因。

它基本的价值取向就是我们前面说的健康公平和人权。

这样的一个框架是我们健康社会决定因素委员会它所制定的，就是经过研究以后一个概念、框架。

在右手是我们所追求的健康和幸福，health and well-being就是健康和幸福，而什么东西影响到它的健康和幸福？一个它所拥有所处的环境，它所拥有的物质条件，它的社会心理因素，当然还有它的行为，当然还有它的生物因素，这是在框里边。

那么，同时卫生体系和影响到人们的健康和幸福。

这是它的，我们所说的直接原因，我们以往的干预策略实际上是作用它的直接的原因上。

但是，世界卫生组织认为，它还不够，它就会说为什么人同在地球上会有不同的资源？会有不同的环境？会有不同的行为？它一定是跟它所处的社会地位有关系的，而这些地位又包括了它的职业，它的教育、收入、性别种族等等。

比如说像英国，它有一个非常著名的报告叫白宫报告，它对白宫里边的公务员的健康状况，白宫的等级和公务员的健康状况做了一个很好的研究，做了一个追踪研究，它研究的结果是人们的社会地位越高，健康状况越好，说白了就是他官当得越大，他的健康状况越好。