健康的社会和经济决定因素

健康的社会和经济决定因素

郭岩

北京大学公共卫生学院教授

我今天主要讲的是健康社会决定因素。在这样的一讲中，我想主要跟大家讨论三个方面的问题。

一、健康社会决定因素概念框架

第一，什么是健康社会决定因素。也就是说可能健康是大家所熟知的概念，但是健康社会决定因素可能是最近几年才开始为大家所了解的这样一个概念，所以我们跟大家回顾一下，到底什么是健康社会决定因素，它的框架是什么。第二点健康社会决定因素概念最先提出或者是说以一个整体的完整的概念框架提出，是世界卫生组织在它的报告里边，健康社会决定因素的报告里边提出来的，所以借这个机会，我想跟大家分享一下，世界卫生组织健康决定因素的行动策略是什么？基于这样一个行动策略在两年之后世界卫生组织在澳大利亚的南澳的首都阿德雷德召开了一个会议，这个会议结束以后发表了一个宣言，它的宣我言名字就是《阿德雷德宣言》，它的副标题就是《health in all policy》，或者说将健康融入所有的社会政策之中。我们想用一点点的时间跟大家分享一下，将健康融入所有的社会政策之中，它的一个基本的原则是什么，它的基本理念是什么。

首先我们先看健康社会因素的概念。既然健康社会决定因素，首先我们看什么是健康。对于健康，我相信大家所熟知的就是我们PPT里边所展示的，说健康不仅仅是没有疾病与身体虚弱，而是身体上、心理上和社会上都处于一种完满的状态。首先我在这一点上我想有两点跟大家强调，第一点要强调的就是健康这样一个概念的给出就是不仅仅是是我们传统意义上来说没有疾病了，而是它包括了心理上和社会上处于一种完满的状态。既然它心理上和社会上处于一种完满的状态，也就意味着什么？意味着身体疾病实际上是受社会因素的影响的，这是第一点。第二点我要跟大家强调的，常常我们在媒体说这是新的健康观，或者有一些领导说是新的健康观，但是我要强调的是这个概念是世界卫生组织成立的时候，也就是说，世界卫生组织在1948年成立，在它成立的时候，这段话已经写入了它的组织宪章，也就是说这个概念不是一个新的概念。当世界卫生组织，当把健康作为奋斗目标的时候，就提出了健康不仅仅是没有疾病，而是身体上、心理上和社会上有完满的状态。

在组织宪章里边提出这个话，其实接着还有一句话它叫无论其种族、政治信仰和宗教信

仰以及社会经济状况如何，健康都是一项基本人权。即使是基本人权，所以它就意味着什么？就意味着公平，所以在健康这个方面，其实它有两个最基本的东西：第一，健康强调公平；第二，健康要关注心理和社会因素对健康的影响。好，这是我们所回顾的关于健康的概念。

什么是社会决定因素。因为健康社会决定因素其实是两个关健词，一个是健康，一个是社会决定因素，如果我们看教科书，最早提出来的就是健康社会决定因素的叫Tarlov，在1996年他用了一个特别简短的一句话，我觉得说的特别精辟，他说：“健康社会决定因素就是人们生活地方的社会特征。世界卫生组织在他健康社会决定因素里边他的阐述又进一步阐述，他说：“社会因素是指反映人们地位、所拥有资源的生活、工作的环境以及相关因素。综合健康的社会决定因素实际上就是说人们所处的工作和生活环境中这种地位和拥有的资源是对健康有影响的，而健康社会决定因素是研究这样的一些因素到底是怎么影响健康的。

好，关于社会发展，我相信大家熟知的的是千年发展目标，那么在千年发展目标是联合国2000年提出来的，到2005年的全世界全社会的一个发展目标。我们发现这样的目标很有意思，众所周知，在目标4、目标5和目标6都是卫生发展的指标。包括了儿童死亡率，包括了孕产妇死亡率，包括了UNAIDS和其他疾病的控制。但是同样，我们也会发现当我们看这样的一个发展目标的时候，就可以发现什么呢？其他的不仅仅这三个是健康直接相关的指标，其他的5项指标其实都是跟健康相关的社会影响因素。比如贫困直接影响了健康，比如说教育直接影响了健康，比如在第三指标，它说的是在教育中消除两性的差别，说的是教育，本质上说的还是性别平等的问题。而第七，环境的可持续发展和第八关于援助、贸易等等其实都是健康的一些社会影响因素。

既然健康我们说强调的是公平，我们看现在全球的健康状况如何？就是它的公平状况如何。我们看这样的一个图是世界地图，不同的颜色是反映了不同国家的人均期望寿命，从低到高，我们看目前应该说我们的社会取得了很大进步的情况下，我们的人群的健康，其实是有很大的差距的。比如说我们看红色，红色的人均期望寿命不到42岁，主要集中在撒合拉沙漠以南的国家和地区，以及东南亚以及最好的国家和地区主要是集中在像欧洲、美洲和大洋洲，中国实际上在健康状况方面我们还不错，应该是处于第二位的，就是人均期望寿命是在70到74岁以下，我们现在是73岁，其实从这样的角度来说，实际上是，为什么要提出健康的社会决定因素就是解决公平的问题。就是针对这样的全球所存在的健康不公平。

好了，不仅仅存在着国家间的不公平，如果我们把健康再进一步分析的话，按照有人做过的研究，在印度尼西亚、巴西、印度和肯尼亚，在这四个国家把它所有的公民按照他的家庭情况五等分来看其五岁以下儿童的死亡率那么我们就会发现，不论哪一个国家，实际上我

们这四个国家，肯尼亚、印度、巴西和印尼，他们的经济情况其实差距挺大的，比如说肯尼亚，它的人均GDP基本上都在1000以下，而巴西的人均GDP是在8000以上，现在到了一万左右。现在不管是哪个国家的发展水平，但是当我们把经济状况五等分的水平我们就会发现最穷的人群的死亡率是最高的，而最富的人群的儿童死亡率是最低的，所以这就提示我们实际上儿童死亡率是跟它的经济发展水平密切相关的。

所以这就是为什么世界卫生组织在前总干事李钟郁博士的倡导下提出了要建立一个健康社会决定因素委员会来研究健康的社会因素对人的影响。

那么好，现在大家看到的就是一个健康社会决定因素委员会的一个工作的一个逻辑框架。这个委员会基本上是由四个方面组成，请大家看中间这三个圈，第一个实际上成立了健康社会决定因素委员会，由来自17个国家的20名委员组成，17个国家的20名委员来自三部分的人群。第一部分是来自政府的高官，就包括了智利的总统，包括了莫桑比克的总理，包括了几个国家的教育部部长和卫生部部长。第二类人群就是一个做研究的，有大家比较熟悉的就是诺贝尔奖的得主Amartya Sen。他是一个发展经济学的领袖，他提出了一个以自由看待发展的理论，他就觉得如何在社会经济发展中，把社会经济的发展和健康的发展能够结合起来。第三类人群，就是委员会的第三类成员是来自几个国家的公民社会的代表，尤其是在巴西，尤其是在印度，这些国家它的公民社会的作用是很强的，所以他们的代表能够反映公民社会在这里边发挥什么样的作用。总而言之，委员会的作用就是起到一个领导的作用，就是在左边这样的一个圈里边是研究的，我们叫knowledge Network，是一个知识领域的一个研究，一会儿我会告诉大家在哪些领域里他们进行了研究。这一研究，他们所做的作用就是提供证据。在右边国家行动里边，他们是希望和一些国家来进行合作，来探索说在国家采取针对健康的社会决定因素，采取哪些行动，而且哪些社会政策可以促进健康的。最终的目标是解决健康公平。在这个委员会开始成立的时候，他们特别特别期待中国能够成为他们国家行动的这样一个伙伴，但是由于我们国家那个时候还没有像现在一样意识到像这样的一个健康社会决定因素对完善我们国家的社会政策到底有没有用，我们那个时候，世界卫生组织跟我们国家联系的时候，我们国家主管的一些具体工作的同志就问说，这个项目有钱吗？如果有钱，我们就接，如果没有钱我们就不接，然后世界卫生组织的答复是这个项目没有钱，但是这个项目可以给你们提供专家的支持和什么什么什么的支持，然后我们国家给人的答复是，如果没钱我们就不接这个了。实际上我个人认为我们错失了一个非常非常好的机会，将我们国家的好的经验推向世界，而在国际上能够造成一个很好的社会影响来发挥我们国家的真正体现我们大国的地位、大国的风范，发挥大国作用的一个很好的机会。好了，下边这一

行，就是最底线实际上希望通过公民社会的参与，包括给委员会提出支持，包括给国家提供支持，包括给研究提供支持来提供证据，最终是针对健康的社会决定因素，采取相应的社会政策来促进健康公平。

那么，这样的委员会经过了三年的工作，最终提交了一个报告，这个报告就叫健康社会决定因素的报告，它的题目是《用一代人的努力去弥合裂痕用一代人的努力去达到公平》，在它的报告里边又对健康的社会决定因素进行了进一步的阐述，它指出健康社会决定因素就是在那些直接导致疾病的因素之外，由人们居住和工作环境中的社会分层的基本结构和社会条件所产生的影响到健康的因素，这是导致疾病的“原因的根源”，就是说cause of cause，包括了贫困、社会排斥和居住条件。比如说在这本书里边有一些具体的分析，也就是说，有一些地方比如说死亡率高，它为什么死亡率高，它一定是因为疾病造成的，如何说这疾病的主要死因假如说是结核，它就是说说为什么结核会造成死亡。一部分肯定是结核是因为我们的卫生体系没有及时地就诊或者是我们质量的问题，或者我们的科技性问题，可支付性的问题；另外一方面，结核是谁得的病，是穷人的病，我们常常说结核是穷人的病。它的居住条件，它的工作环境，它的保障措施实际上在很大程度上是既影响到它的患病，又影响到它的治疗和康复，所以，如果说我们仅仅关注疾病而不关注疾病原因的原因，而如何那些原因是存在的，它就作为源，源源不断地去对疾病的控制产生一些障碍，所以健康的社会决定因素就是不仅仅关注疾病的直接的病因，也要关注疾病的原因的原因。它基本的价值取向就是我们前面说的健康公平和人权。

这样的一个框架是我们健康社会决定因素委员会它所制定的，就是经过研究以后一个概念、框架。在右手是我们所追求的健康和幸福，health and well-being就是健康和幸福，而什么东西影响到它的健康和幸福？一个它所拥有所处的环境，它所拥有的物质条件，它的社会心理因素，当然还有它的行为，当然还有它的生物因素，这是在框里边。那么，同时卫生体系和影响到人们的健康和幸福。这是它的，我们所说的直接原因，我们以往的干预策略实际上是作用它的直接的原因上。但是，世界卫生组织认为，它还不够，它就会说为什么人同在地球上会有不同的资源？会有不同的环境？会有不同的行为？它一定是跟它所处的社会地位有关系的，而这些地位又包括了它的职业，它的教育、收入、性别种族等等。比如说像英国，它有一个非常著名的报告叫白宫报告，它对白宫里边的公务员的健康状况，白宫的等级和公务员的健康状况做了一个很好的研究，做了一个追踪研究，它研究的结果是人们的社会地位越高，健康状况越好，说白了就是他官当得越大，他的健康状况越好。为什么呢？这可能跟我们的有一些报告不特别一致，因为我们有人说官当得越大，越忙，可能他的健康状态

越不好。但是，它做的研究，它做一个群体的追踪研究，它认为，当官当得越大，他掌控自己的能力越强，他的自由度越大，当人们的自由度越大的时候，其实它的健康状况，它的压力就越小，它的健康状况就越大。当然我们也期待着中国的证据。而做到这儿为止可能还不够，大家就看最左边的黄色的框架，人们就问了，为什么不同的经济、社会职业、教育背景，它的资源会不同，它的健康状况会不同，一定是跟你的社会的治理和社会政策，你的社会的规范和价值相联系，因为健康是一项基本人权，前面我们说它的概念里边，无论是它的种族、社会信仰、政治经济、文化状况如何，它都应该是一项基本人权，都应该是平等的，所以这就是我们在做健康社会决定因素的时候研究的一个基本的概念框架。

好了，通过这样的一个概念框架我们可以看到，就是健康社会决定因素的内涵里边，其实有三个最核心的东西：第一点，它是关注健康的结局的，比如说，它的终点在这样的一个框架走下去，它的终点是健康，所有的因素，我们不管你做了多少，比如说，我们常常说，我们做了这样那样的工作，但是你这些工作，对老百姓的健康有没有改善的话，如果没有改善，可能这些工作就是一种无效的工作，所以它的结局，健康社会决定因素，第一点是关注健康的结局。第二点，它是关注健康的公平的，第三点，它是关注健康的原因的原因。好，这就是我们所关注的它的一个健康的概念框架和它的策略。

那么，在健康的社会决定因素里边，世界卫生组织的健康社会决定因素委员会关注哪些健康社会决定因素？当然不同的国家，我们认为是在不同的发展阶段，而在不断的发展阶段，健康的社会决定因素是不一样。纵观发展中国家共同所面临的问题，里边绿色的一圈是它所主要关注的健康社会决定因素，而后边，外边这一圈，是在研究这个同时，也关注的健康社会决定因素。在内圈，它关注的主要是儿童的早期发展，或者说尤其关注儿童的早期发展。因为，儿童的早期发展决定了它的终生健康，那么涉及到我们的慢病里边，儿童的慢病早期的预防也应该成为一个慢病的一个预防最根本的一个策略。这里边包括了一个社会歧视和社会排斥，也包括了公共卫生的优先领域，一会儿我要解释公共卫生的优先领域是什么。卫生体系测量，我们先不说测量，就业和劳动保护，城市贫困、性别和全球化，会关注这些因素以及外环的教育老龄，精神卫生、健康教育、社会心理、暴力、营养等等。它到底就影响到健康的，具体到每一个，比如说就业，它会问三个问题，第一有没有就业，因为有就业和没有就业人们的社会保障是不一样的，那么它的健康状况也是不一样的。如果有就业，它是正式就业和非正式就业，它的保障水平也是不一样的，如果是就业了，它周围的健康，就是像我们传统说的，环境保护或者劳动保护状况如何这个就是就业和劳动保护所关注的。

那么我们大家所熟悉的优先的公共卫生领域是Priority of the public healths，Priority of

the public healths关注14个项目，这14个项目，我把它综合起来，综合起来，包括了心血管肿瘤，包括了肥胖，包括了酗酒，包括了药物的滥用，包括了暴力和伤害，包括精神卫生，包括老年的健康问题。大家看这个问题是不是大家我们慢病里边所需要解决的问题。

右边这几点是它的关注，它说我应该怎么关注？也就是说，在看这些疾病的时候，看它们是不是在人群中的分配是公平的，是平等的，如果不公平，是什么因素导致了它的不公平，接下来看它可能的介入点是什么？而最总变化了潜在因素是什么？也就是说，我们把什么东西改变了它的这个影响因素就会得到改变。而阻止这个变化的可能因素是什么？可能会有一些副作用是什么？得到的经验和教训是什么？这就是它所做的研究，就是在这14个项目点里边所关注的13个国家的一个研究。

所以其实我们看不同，说明什么？经济状况是影响到健康的。这个是我们卫生服务调查里边，就是报告里边所拥有的，其实不仅仅是卫生服务调查，就是我们卫生统计年鉴里边所得到的一个数据，就是我们的人均期望寿命在不同省里边我们健康状况的关系，我们可以看到：经济水平越好，健康状况越好。

在这里边，但是大家看到很有意思的一个，我们看不同地区的经济水平的18岁以上的人群的高血压的患病率就不尽然了，不是说它的经济状况又好，它的健康，就是它的患病率越低，我觉得这里边很有意思的是，我们需要关注的是上海和浙江，为什么上海和浙江它的经济状况很好，但是它的患病率却比其他的地方低，这里边到底是因为行为的问题还是因为社会分层的问题，还是因为教育的问题，还是因为我们的卫生体系的问题，可能是值得我们关注的。

好，这个数据来自于我们2008年的卫生服务总调查里边。卫生服务总调查里边看把人群分成了城市和农村，同时分层了五等分，我们就会发现挺有意思，我们就会发现两个挺有意思的现象，在城市最富20%的人占了慢性病患病的40%，而是在农村最穷的20%的人是慢性病患病的主力。像这一些可能都是我们需要在研究里边来看，为什么会是这样的。

也是从2003年到2008年的一个患病的一个比较，城市和农村，值得我们关注的是这里边包括了各种心脑血管的疾病肿瘤循环系统的疾病等等，我们就会发现农村的这种患病率它的增长的速度要远远大于城市，所以这就是提示我们在未来，我们在做疾病干预的时候，我们的重点地区应该放在哪儿，尤其是像几个病变化率比较大的一个是脑血管的病，一个是高血压的病，还有是糖尿病。当然在城市里边，城市跟它有一点不太一样的变化生长最快的第一个是高血压病，第二个是糖尿病，第三是恶性肿瘤。可能这一个也跟我们的检出率和发现率有关系，所以，这就是说明了我们的患病其实是跟它的社会经济状况有关。

我们再看一个国家卫生服务调查的一个数据，我们按教育状况来分，看教育跟患病率的情况，我们看这里边也是在文盲里边它的患病率是最高的。教育跟我们的疾病也是密切相关的。当然我们没有时间了，当然还有刚才说的中国老龄化的问题在慢病中所发挥的一个作用。所以这一些我们在分析健康生活决定因素的时候，它的概念框架。

二、世界卫生组织：健康的社会决定因素行动策略

所以世界卫生组织在提到健康社会决定因素的策略的时候，它把我们的健康的社会决定引路分为两类，一类是日常生活环境相关的因素，一类是结构性的因素。

什么是日常生活环境相关的因素，日常生活环境相关的因素其实就是我们平常所说的健康促进里边的着力点的一些因素，你的行为，你的饮食，你的环境，你的锻炼以及你的卫生服务，而结构性的因素它认为是为什么不同层次的人，为什么不同收入的人群，为什么不同的社会阶层的人，它会有这样的不一样，到底是哪些因素，哪些社会的治理，社会的政策去影响到它的不一样，所以以往我们的工作着力点是在日常生活环境的干预里边，而对结构性的因素干预不够。四，全面的社会保障机制。第五，全面的医疗卫生体系的发展。大家看看，这个五点是不是也是我们卫生体制改革里边非常非常关注的重点。卫生体系的问题保障机制的问题，创造一个健康环境的问题，当然一部分涉及到儿童的早期发展，当然就业的东西在这里边，不属于卫生改革的范畴。好，这是改善生活环境的条件。

第二个，就是说我们对政府的关注，解决消除权利和财富和资源不平等分配的问题，它就是要提出以健康为中心，整合相应的社会政策，整合哪些相应的社会政策？它主要提出四点。这四点一个是公平的筹资，第二点是市场的责任，为什么提出市场的责任，尽管时间短，我也稍微强调一下，比如说大家说，我们的肥胖高血压增多是因为肥胖在增多，肥胖在多是因为我们的饮食习惯，为什么会有这样的饮食习惯？我们的快速的食品，我们的麦当劳，我们的肯德基，这些是因为市场有了这些垃圾产品。所以在这个过程中，如果它们的产品不解决的话，它一再地在这里不解决它的营养问题，健康问题，那么后来的行为还是很难改变的，所以这里边谈市场的责任。性别的平等强调女性在这里边的作用，另外全球治理，因为全球一体化有一部分的健康是因为全球一体化进程所造成的影响，所以良好的全球治理，所以这就要它的一个基本的概念。

它的策略包括两个方面，一个方面就是左手是一种介入的策略，也就是说我们从哪些方面开始介入，而右边是一种普适性，就是可供选择的行动策略，可供选择的行动策略里边有一个普适性策略和可选择的策略。普适性策略是指不管怎么样，你都应该做到的，而可选择

的策略是说根据你国家的社会经济状况去看它适不适合你，所以我们看它同哪些方面入手，它主要从四个方面入手：一个是减少不平等的社会分层的影响，所谓如何减少社会不平等和社会分层的影响，包括主要是提供公共服务，包括教育、交通、就业和资源的平等等，当然也包括卫生，这是第一点。第二点是降低弱势群体的健康危害政策，我相信这一些是我们所熟知的，比如说，安全的居住环境，基本的卫生服务，水和卫生设施，以及安全的工作环境和健康的生活方式，第三点是降低弱势人群的脆弱性的政策。也就是脆弱性失业，母亲的工作环境，老人和残障人士以及社会支持网络。最后就是在降低弱势人群在社会经济健康方面不公平的政策，包括了我们的重大疾病造成的贫困，包括了慢病患者的支持，也包括了残疾人的支持，包括了意外伤害等等，因为时间关系，我不一一地去读了。基本上它是从公共政策和健康环境和保障以及针对最贫困的人群，最弱势人群的一些政策入手。

所以它的这样一个社会政策给我们的启示是：如何构建一个公平的健康的社会政策，要从改善人们日常生活的环境入手，关注国民的终身健康问题。这是大家所熟知的。同时，还要从宏观的经济社会和卫生政策采取措施，改善不平等的社会分层结构，在全社会倡导平等的价值观和社会规范。

三、将健康融于所有社会政策之中

那么，基于这样的一个报告，如何把它推进，很多国家做了一个探索，包括了这些探索包括了澳大利亚，包括英国，包括智利，包括巴西，它们都做了一个很好探索。在这个探索基础上，他们就要提出来一个叫：将健康融入所有的社会政策之中。就像北京所提出来的，这里边它基本的原则是以人民的健康需求为导向。但如何以人民的健康需求为导向，所以我们就要知道，人们的需求是什么？第二，将健康的理念贯穿于所有的部门的政策之中，也就是当你制定这个政策的时候，你的脑子里要有一根弦，说这个政策是对健康是有正向的影响还是负向的影响。第三要强调健康公平，第四，加强领导力，第五社区参与，第六、第七其实是一样，强调多部门的合作，第六，强调询证的决策，最后强调持续的健康的改善。我相信这样的一个基本原则，实际上在我们的慢病里边也是我们慢病控制的一个基本原则。

在这个过程中，卫生部门的责任是什么？《阿德雷德宣言》里边也提出来了七点卫生部门的责任：第一理解其他部门的政治议程和管理规程是什么。也就是说，我们首先要知道人家那些单位做什么的，而不是说发号施令说你给我干这个，你给我干那个。第二，就是为政策的选择和计划建立一个知识和证据的基础，也就是说开展研究，而不是拍脑门的决策。然后，第三个，是在政策开发进程中评价各个方案，就是各种政策实施的健康结果，与其他部

门一起讨论建立一个与其他部门一起讨论和解决问题的平台，同时评价跨部门合作和政策制定的一个效果，而和其他部门一起来看，而让其他部门有一个Ownership ,也就是有一个主人翁责任感，而不是说我们在给你卫生部门在做事情，所以通过更好的机制、资源和机构和熟练的工作人员的能力的加强来提高我们的能力，另外就是非常重要的是与其他部门合作，在帮助实现他们目标的同时实现健康目标，而不是仅仅是为了健康目标，也就是说把我们的卫生工作，要在做社会动员或者部门动员的时候把我们的卫生工作跟其他的发展能够密切地结合，这个就是卫生部门的责任。

因为时间关系，我只能讲到这儿，谢谢大家，欢迎大家提问。