1.因病鉴定表
申请因病或非因工丧失劳动能力鉴定须知
申请因病或非因工丧失劳动能力鉴定须知一、申报条件截止2010年3月31日，男性年龄满50周岁、女性45周岁以上，病情符合《职工因病或非因工丧失劳动能力程度鉴定标准》的参保职工，经本人申请，可以申报因病或非因工丧失劳动能力鉴定。
二、申报病种和病情程度1、神经系统疾病：（1）脑梗塞后肌力3级以下；（2）脑出血后肌力3级以下；（3）继发于出血、梗塞、脑瘤、血管畸形、炎症、代谢中毒后的癫痫伴神经功能缺失；（4）脱髓鞘病；（5）帕金森病；（6）脊髓压迫症术后；（7）脊髓炎；（8）重症肌无力；（9）脑肿瘤。
2、呼吸系统疾病：（1）慢性阻塞性肺疾病伴发呼吸衰竭；（2）肺心病；（3）一侧全肺切除并胸廓改形术办法呼吸衰竭；（4）双肺叶切除伴发呼吸衰竭；（5）一侧或双侧胸廓眼中畸形伴发呼吸衰竭；（6）肺纤维化伴发呼吸衰竭。
3、心血管系统疾病：（1）先天性心血管病伴心功能Ⅲ级以上；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心功能Ⅲ级以上（一支以上管腔狭窄≥70%）；（3）心脏瓣膜病伴心功能Ⅲ级以上；（4）心肌疾病（肥厚、扩张、限制）伴心功能Ⅲ级以上；（5）持续Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞或持续三束支传到阻滞。
4、血液病：(1)原发性血小板减少性紫癜伴出血；（2）血友病；（3）白血病；（4）恶性组织细胞病；（5）骨髓异常增生综合症；（6）原发性骨髓纤维化症。
5、胃肠系统疾病：胃疾病行全胃切除术或全结肠切除或小肠切除3/4.6、慢性重度肝功能损害：肝硬化肝功能失代偿期。
7、不可逆转的慢性肾功能衰竭：（1）肾透析；（2）慢性肾功能衰竭。
8、内分泌疾病、结缔组织或自身免疫系统疾病：（1）甲状腺功能亢进伴甲亢心或恶性突眼征；（2）糖尿病伴脑出血、脑梗塞（参照神经系统大部分丧失劳动能力鉴定标准）；（3）糖尿病合并冠心病（参照心血管系统大部分丧失劳动能力鉴定标准）；（4）糖尿病合并肾功能不全失代偿期；（5）糖尿病合并增殖性糖尿病视网膜病变；（6）系统性红斑狼疮严重合并症（参照心、脑、肾、肺、肝系统大部分丧失劳动能力鉴定标准）。
1—10级伤残鉴定标准
1—10级伤残鉴定标准1.一级工伤和职业病的鉴定标准以下12种情况之一可以被认定为一级工伤或职业病：1）极度智能减退；2）面部严重毁容，并且同时伴有表B2中的二级伤残之一；3）双眼没有光感或者仅有光感但是无法定位；4）四肢瘫痪，肌力3级或者三肢瘫痪，肌力2级；5）严重的运动障碍（非肢体瘫痪）；6）全身严重瘢痕形成，脊柱和四肢大关节部分功能丧失；7）双肘关节以上缺失或者功能完全丧失；8）双下肢高位缺失和一侧上肢高位缺失；9）双下肢和一侧上肢瘢痕畸形，功能丧失；10）小肠切除90%以上；11）肝节除后原位肝移植；12）双侧肾切除或者孤立肾切除术后，使用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。
2.二级工伤和职业病的鉴定标准以下34种情况之一可以被认定为二级工伤或职业病：1）严重智能减退；2）精神病性症状导致缺乏生活自理能力；3）一只眼睛有或没有光感，另一只眼睛矫正视力<=0.02，或者视野<=8%（半径<=5(）；4）双侧上颌骨完全性缺损；5）双侧下颌骨完全性缺损；6）一侧上颌骨和对侧下颌骨完全缺损，并且伴有颜面软组织缺损30平方厘米。
7）静止状态下或者仅轻微活动就有呼吸困难；8）三肢瘫痪，肌力3级或者截瘫、偏瘫，肌力2级；9）双侧前臂缺失或者双手功能完全丧失；10）双下肢高位缺失；11）双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；12）双膝、踝关节僵硬于非功能位；13）双膝以上缺失，不能安装假肢；14）双膝、踝关节功能完全丧失；15）同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；16）四肢大关节（肩、髋、膝、肘）中四个以上的关节功能完全丧失；17）心功能不全三级；18）一侧全肺切除并胸部改良手术，呼吸困难3级；19）肺功能严重损伤；20）呼吸困难4级或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa；21）尘肺Ⅲ期，伴有肺功能中度损伤或呼吸困难3级；22）放射性肺炎后，两个以上肺叶纤维化，伴有肺功能中度损伤或呼吸困难3级；23）肝功除3/4，并且有常规肝功能严重损害；24）肝外伤后发生门脉高压三联症或者Budd-chiari综合症；25）慢性严重中毒性肝病；26）胆道损伤导致严重的肝功能损害；27）全胰腺切除；28）全胰腺切除后进行胰腺移植手术；29）急性白血病；30）重型再生障碍性贫血（ⅠⅡ型）。
1—10级伤残鉴定标准表
1—10级伤残鉴定标准表伤残是指人体受到不同程度的损伤，造成身体功能的不完善或残缺，并在生理和心理上带来不良影响的一种身体状况。
据全国伤残评定标准（86）第4号文件规定，国家采取伤残分等级评定制度，由1至10级。
以下是有关110级伤残鉴定标准表的介绍：二、110级伤残鉴定标准1级伤残1级伤残是指伤残极轻微，基本没有影响生活和劳动能力的伤残，应按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
2级伤残2级伤残是指伤残轻微，但较其他者一级伤残有着更为严重的影响，按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
3级伤残3级伤残是指伤残严重，体形功能严重受到损害，影响生活和劳动能力的伤残，按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
4级伤残4级伤残是指伤残很严重，体形功能极为严重受到损害，影响生活和劳动能力的伤残，按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
5级伤残5级伤残是指伤残极为严重，主要身体功能完全失去，不能胜任劳动和日常活动，生活依靠他人完全依赖，应按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
6级伤残6级伤残是指被评定的人没有完全失去劳动能力，但日常生活活动和劳动能力均受到明显损害，应按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
7级伤残7级伤残是指被评定的人日常活动和劳动能力均受到较大的损害，若脑部损伤，智力能力受影响；若有精神疾病，则影响较大，应按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
8级伤残8级伤残是指被评定的人完全失去劳动能力，需要他人照顾；但活动和劳动能力均受到相对轻微的损害，可以从事轻体力劳动，应按照《中华人民共和国伤残评定标准》有关规定，在伤残比例计算和文书表述中确定其等级。
骨盆及股骨干骨折术后股骨头坏死的因果关系鉴定1例
骨盆及股骨干骨折术后股骨头坏死的因果关系鉴定1例关键词：法医学；交通事故；股骨头坏死：骨盆骨折：股骨干骨折1案例1.1简要案情蔡某，男，60岁。
2009年10月4日因交通事故受伤，致双侧耻骨上支骨折，左侧股骨干骨折，行手术治疗后股骨干骨折愈合不佳。
2016年1月13日X线片示“左侧股骨干骨折植骨、内固定术后改变，骨折大部分愈合，左侧股骨头坏死表现”。
2016年1月25日蔡某要求本所就其左侧股骨头目前病变与本次交通伤之间的因果关系进行法医学鉴定。
1.2病史摘要2009年10月4日至11月18日入住某人民医院。
主诉：车祸伤致髋部、左大腿肿痛活动受限2h。
查体：左大腿以及双侧髋部明显肿胀、压痛阳性，骨盆挤压分离试验阳性，双侧髋关节活动受限，左下肢纵向叩痛阳性，可及骨擦感。
10月4日X线及CT片示：骨盆骨折，左侧股骨干骨折。
治疗经过：入院后于10月7日行“双侧耻骨上支骨折切开复位钢板内固定+左股骨骨折切开复位内固定+植骨术”等治疗。
2010年10月29日至11月23日入住某人民医院。
主诉：髋部及左大腿外伤术后13个月，要求拆内固定。
查体：左髋活动明显受限，以内收、屈曲受限明显。
治疗经过：人院后于11月3日行骨盆骨折术后骨愈合拆内固定术+股骨干骨折术后骨不连取髂骨植骨术等治疗。
出院时情况及建议：左髋关节活动受限，左股骨骨折愈合后再行髋关节功能训练。
1.3法医学鉴定1.3.1体格检查2016年1月25日进行法医学检验自诉左髋部疼痛，左下肢行走活动不利，左股骨下一直不愈合，医生不让拆钢板。
否认除此次交通事顿以外的其他外伤史。
神清语明，拄单拐缓慢跛行，查体合作。
下腹部双侧腹股沟间、左大腿遗留皮肤瘢痕。
左髋部压痛阳性，左髋关节活动受限。
左下肢较右下肢长2.5cm(脐经髌骨中点至内踝尖间)。
1.3.2阅片所见2009年10月4日骨盆正位、左股骨千正位X线摄片示：左侧耻骨上支骨折、断端临近左髋白关节面，右侧耻骨上、下支骨折伴移位，右耻骨上支骨折近耻骨联合；左侧股骨头完整、未见炎症影像、未见明显退变；左侧股骨干骨折、断端错位，见细小碎骨片游离。
江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定标准 (1)
江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定标准本鉴定标准系根据《国务院关于安置老弱病残干部暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》及有关规定，以不能从事原来的工作、而且不能胜任轻便工作（注一），作为衡量职工因工、因病丧失劳动能力的主要依据，特制定本鉴定标准，供各级鉴定委员会对职工进行鉴定时判断是否完全丧失劳动能力使用。
一、职工因工、因病丧失劳动能力，必须符合下列情形之一1、器质性心脏病患者，其心功能（注二）经常在二级以上，或有压严重心律失常、经治疗半年，心功能不能改善者（心肌梗塞，经治疗半年后仍有频发性心绞痛或心力衰竭者）。
2、高血压病三期，高血压二期要眼底改变在二级（动静脉交叉处压迫明显，动脉管径窄变，如银丝样）并发有心或肾器质性损害者。
3、空洞型肺结核、长期持续痰菌阳性者，支气管扩张症反复感染或咯血而又无手术治疗指征等胸部疾病、严重影响呼吸功能（注三）者。
4、肝硬化失代偿期治疗不能改善者（指出现腹水或上消化道出血，黄疸等）。
5、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾等引起慢性肾功能不全，经治疗症状不能改善者。
6、脑血管疾病、颅内器质性疾病所致的肢体瘫痪、中度球麻痹、语言障碍、视力障碍、智力障碍、运动障碍等。
7、各种脊髓疾病或周围神经疾病，有肢体瘫痪或排尿障碍经治疗无效者。
8、经常有大发作的癫痫（每有1次以上）。
9、糖尿病伴有心、脑、肾功能障碍者。
10、垂体疾病、肾上腺疾病难以治愈者。
11、结缔组织疾病造成器质性功障碍治疗无效者。
12、各种重型血液系统疾病，经治疗不见好转者。
13、血吸虫病、钩端螺旋体病、囊虫病侵犯脑、肝、心、眼等重要器官造成继发性损害，严重影响机体功能而难以治愈者。
14、心、肝胆等重要脏器伤、病术后，遗有严重功能障碍或并发症者。
15、肺、肾等器官一侧切除或毁损、他侧仍有病变或有明显代偿功能障碍者。
16、消化器官及其他腹部手术后有严重并发症，如重度贫血、消化吸收障碍、重度肠粘连等，经治疗一年以上不能改善者。
医疗自我鉴定表格模板
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请介绍您的基本信息：
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1. 是否有过敏史？若有，请列出您对哪些物质或药物过敏：
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6. 是否正在接受或曾接受过放射治疗、化学疗法或其他类似的治疗？若有，请提供治疗类型和日期：
7. 过去一年内是否出现过以下症状或体征？请在下方打勾。
疲劳/乏力是否
发热是否
头痛是否
恶心/呕吐是否
胸痛/心悸是否
呼吸急促是否
皮肤瘙痒/疹子是否
四肢麻木/无力是否
8. 过去一年内是否曾在紧急情况下就医或住院？若有，请提供原因和日期：
9. 在您的家族中，是否有人患有以下疾病？请在下方打勾。
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糖尿病是否
心脏病是否
癌症是否
肾脏病是否
精神疾病是否
10. 您目前的身体状况如何？请简要描述：
11. 您最近的饮食习惯如何？请简要描述：
12. 您是否定期进行体检？如果是，请提供最近一次体检的检查项目和结果：
以上信息将有助于医务人员对您的健康状况进行初步了解，请在填写完成后仔细检查，确保准确无误。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
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疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
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疾病发作频率：
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发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
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申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
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医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表
职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表单位姓名照 片性别出生年 月 日年 月 日周岁 职务(工种)疾病发生时 间年 月 日 病休息 时间自至 年 月 日参加工作时 间 年 月 日既往史现体 (伤)史查体主要所见辅助检查结果诊断(公章)主检医生:年月日单位劳动能力鉴定委员会意见(公章)年月日主管部门劳动能力鉴定委员会意见(公章)年月日省（州、市）劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》鉴定为(公章)年月日注：1、本表由单位认真填报；2、本表一式三份，劳鉴办、用人单位、病退审批行政部门各一份。
申请说明:1、我省行政区域内的各类用人单位职工和灵活就业人员因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定适用本表，鉴定申请提交至被鉴定人养老保险所在地劳动能力鉴定委员会。
2、申请因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定，需提交如下材料：①单位出具给“×××劳动能力鉴定委员会”的申请报告1份（盖单位公章，备注经办人和职工本人联系方式）；②《职工因病（非因工负伤）丧失劳动能力鉴定表》一式3份（贴照片，只填写个人基本情况，背面盖单位公章）；③被鉴定人有关病历材料原件及复印件：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗出院记录、手术记录等；④用人单位对职工提交的申请资料初审后，将职工基本情况在本单位公示7天，并出具公示情况证明；⑤被鉴定人身份证复印件。
3、申请供养亲属丧失劳动能力鉴定需提交职工与其供养亲属之间的关系证明及说明2中所需提交的材料。
4、经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应在接到劳动能力鉴定委员会鉴定结论的一年内到相关部门办理有关手续，逾期未办理的，该鉴定结论失效。
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申请人(或法定监护人)签字(盖章)： 年月日
单
位
工
会
意
盖章
见
年月日
盖章 年月日
单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
医学分科类别：
医 学 检 查 情 况
医师(签字)：
医院医务部门或医疗鉴定组签章
年月日
年月 日
说明：在对申请人进行医学检查的过程中，医务专家可以要求申请人进行必要的辅助检查，如拍片、化验等
结论
年月日
备 注
说明：1.职工医疗期满或者医疗终结后方可申请劳动能力鉴定；2.本表由单位劳动人事部门如实填写；3.需提供与职工 所申请病种有直接关系的主要病历资料的原件和复印件（如主要门诊病历、出院小结、病理报告、放化疗及透析记录、 影像报告等），原始病历不完整或者住院记录等随附材料被发现有更改的，均不予受理。
。
医疗 1.符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》
条目。
卫生 专家
2.不符合完全丧失劳动能力标准。
鉴定 意审，对被鉴定人的病伤残情作出如下鉴定结论：
动能
力鉴 1.符合完全丧失劳动能力标准。
定委 员会
2.不符合完全丧失劳动能力标准。
评审
常州市职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定表
单位名称： 姓名
出生年月 主要疾病名称
性别
缴费年限起始 时间
主要疾病发生时间
近期一寸 免冠照片
编号： 身份证复印件粘贴处
可享受医疗期时间
已连续停工休息时间
家庭住址
申请 1.职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定
劳动 鉴定
2.职工供养直系亲属丧失劳动能力鉴定
类别 3.上级劳动鉴定委员会委托的鉴定
主 1.主要疾病发生简况及初次诊断：
要
病 伤 2.治疗过程简况：
情
况
及 3.目前疾病情况：
申
请
鉴 4.申请鉴定理由： 定
理
由
单
位
初
审
意
盖章
见
年月 日
辖市 劳动 能力 鉴定 委员 会办 公室 审核 意见
4.市、辖市、区劳动争议仲裁委员会委托的鉴定 5.其他