《广东省病历书写与管理规范》之病案(历)复印规定
广东省病历书写规范
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：•为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
•提高病历书写质量，促进规范化管理•医疗纠纷的上升趋势•规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范•规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据•《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容•对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用•增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求•病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
•病历书写使用中文和医学术语。
•通用的外文缩写。
如：SLE。
•无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
•西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。
•中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。
•药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。
•度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
•病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
•书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
•使用规范汉字。
句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
•病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
•修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。
•入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。
病案复印管理制度(完整版)
2023病案复印管理制度（完整版）一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、安徽省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。
二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：（一）患者本人或者代理人；（二）死亡患者近亲属或者代理人；（三）保险机构；（四）公、检、法、司等司法机关。
三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件或保险理赔申请书复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外；（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
四、患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医务科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
五、医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
未经医务科、护理部批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
医院五院病历查询复印规定
医院五院病历查询复印规定
1.为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实和完整性，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条理》等法规，制定本规定。
2.住院病历统一由医疗机构负责保管，患者有权复印其病历资料。
3.受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在患者出院后3个工作日起受理，由病案室负责审批，最后盖章认可。
运行病历的复印，按照《广东省病历书写规范》的规定时限内完成各项记录后受理，由病房负责。
4.受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构和公安、司法机构。
5.病历复印申请人需提供如下证明材料：
5.1申请人为患者本人：患者的有效身份证明原件。
5.2申请人为患者代理人：患者的有效身份证明原件、代理人的有效身份证明原件、代理关系的法定证明材料。
5.3申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明原件、近亲属的有效身份证明原件、近亲属关系的法定证明材料。
5.4申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明原件、代理人的有效身份证明原件、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
5.5申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。
5.6公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明原件。
6.若申请复制涉及医疗纠纷的住院病历，由医务科负责审批。
7.病历复印申请书及申请人有关证明材料留档备案。
8.复印病历按规定收取复印费： A4纸：5角∕张。
9.本规定自下发之日起执行，我院原有关于病历查询、复印规定与本规定相冲突的，以本规定为准。
病案书写一般要求
普通病程记录可由执业医师书写， 普通病程记录可由执业医师书写，也 可由试用期医师或实习医师书写。 可由试用期医师或实习医师书写。实 习医师书写后， 习医师书写后，上级医师应及时阅改 签名。 签名。
病程 记录 基本 要求
对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录，每天至少1次 写病程记录，每天至少 次，记录时 间应当具体到分钟。病重患者， 间应当具体到分钟。病重患者，至少 2天记录 次病程记录。对病情稳定的 天记录1次病程记录 天记录 次病程记录。 患者，至少3天记录 次病情记录。 天记录1次病情记录 患者，至少 天记录 次病情记录。入 院前3天及手术后的前3天，至少每日 院前 天及手术后的前 天 天及手术 记录1次 记录 次。 上级医师查房记录（ 上级医师查房记录（包括主治查房记 录和副主任医师、主任医师查房记录） 录和副主任医师、主任医师查房记录） 可由下级医师和实习医师书写， 可由下级医师和实习医师书写，再由 上级医师核对审查后签名。 上级医师核对审查后签名。
病案 功能
商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病 医疗人本化、按病种付费、 案资料的管理和使用提出新的需求； 案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域 对病案管理工作有了更高的要求。 对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于 年 月 日开始施行的最高人民法院《 日开始施行的最高人民法院 民事诉讼证据的若干规定》 民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任 倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。 倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。
首次主治查房记录应当于患者入院48 首次主治查房记录应当于患者入院 小时内完成。 小时内完成。 主治医师其他日常查房记录间隔时间 视病情和诊疗情况确定，但至少每5 视病情和诊疗情况确定，但至少每 天一次。 天一次。如有科主任或副主任医师以 上专业技术职务任职资格医师查房记 可列入主治查房记录次数。 录，可列入主治查房记录次数。 科主任、副主任医师以上任职资格医 科主任、 师的查房记录要求每周不少于1次 师的查房记录要求每周不少于 次。 主任查房记录需有查房医生（ 主任查房记录需有查房医生（或同级 别医生）审核签名。 别医生）审核签名。 抢救记录中需列出参加抢救的医生姓 名及专业技术职务。 名及专业技术职务。记录抢救时间应 当具体到分钟。
病案复印管理制度(完整版)
病案复印管理制度(完整版)一、前言为确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，提高医疗服务水平，制定本《病案复印管理制度（完整版）》。
本制度依据《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，明确了病案保存管理、病案书写、病案归档管理、病案查阅管理、病案复制管理、病案封存和启封、病案质量管理等方面的要求。
全院工作人员应严格遵守本制度，切实保障患者权益。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的长期保存。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存，确保病历信息的可追溯性和完整性。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 保存环境：应设立专门的病历存放区域，保持干燥、通风、防潮、防盗、防火、防虫蛀、防霉烂、防丢失等条件，确保病历安全。
5. 病历保存流程：（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师将病历交至挂号室，挂号室负责收集、整理并送至病历保管部门。
（2）住院病历：患者出院后，由病区护士长负责收集、整理并送至病历保管部门。
6. 病历保管部门应定期对保存的病历进行清点、整理，确保病历的完整性和安全性。
7. 严禁任何单位和个人擅自将病历带出病历保管区域，确需带出时，应办理相关手续，并确保病历安全。
8. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值后，按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员在场监督，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历书写应遵循医疗质量和安全原则，确保患者隐私权。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
广东省病历书写规范2
第三篇 电子病历基本规范实施细则第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。
一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 实施电子病历基本条件第五条 建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。
第六条 建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条 电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条 电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
关于病历复印管理规定范文
关于病历复印管理规定范文一、目的病历是医疗服务的重要组成部分，对于医院及医疗机构来说，确保病历的安全、完整和准确是一项非常重要的工作。
为了加强病历复印管理，规范病历复印操作，保护病人隐私权，特制定本规定。
二、适用范围本规定适用于医院及医疗机构内的所有相关人员，包括但不限于医生、护士、行政人员等。
三、病历复印程序1.病历复印申请（1）病人或其亲属以书面或者口头形式向医院或医疗机构提出病历复印申请。
（2）医院或医疗机构收到病历复印申请后，由相关人员填写病历复印申请表，并登记到管理系统中。
2.病历复印审批（1）病历复印申请表由相关人员提交给负责病历复印审批的人员，经审批通过后方可进行病历复印。
（2）审批人员应结合实际情况进行审批，确保病历复印符合相关要求。
3.病历复印操作（1）由专门负责病历复印的人员根据病历复印申请表中的要求进行操作。
（2）病历复印应使用复印机进行，确保复印件清晰、完整。
4.病历复印检查（1）病历复印完成后，检查人员应对复印件进行质量检查，确保复印件与原件一致。
（2）如有质量问题，应及时进行调整或重新复印。
5.病历复印记录（1）已复印的病历应登记到管理系统中，包括复印日期、复印人员等相关信息。
（2）登记信息应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
四、病历复印权限管理1.医院内设病历复印权限管理人员，负责对医院内有关人员的病历复印权限进行设置和管理。
2.病历复印权限应根据实际需要进行设置，不同人员具有不同的权限。
3.相关人员在使用病历复印机进行复印操作前，应先确认自己是否具有相应的权限。
五、病历复印机及设备保管管理1.医院内设专门负责病历复印机及设备的保管和维修的人员。
2.病历复印机及设备应放置在安全、干燥、通风良好的地方，避免与其他设备共用。
3.定期对病历复印机及设备进行检查和维护，确保其正常运行。
六、病历复印的保密措施1.病历复印操作应在保密的环境下进行，确保病人隐私权。
2.病历复印件应由相关人员及时送达给申请者或者其他有权接收的人员，不得私自保留或外传。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度4．27．2．11、病历书写按《广东省病历书写规范》的要求一律用中文书写，不能用代号或简写符号。
入院病人的病历、首次病程记录一律由本院医生用蓝黑墨水钢笔书写，于入院24小时内完成。
2、病历、首次病程记录、出院记录或死亡记录、术前术后的小结，均要有主任签名（原则上由副主任签名）。
3、带教老师认真审阅、修改住院医师、进修生、实习生书写的病程记录，且每次均要有主治医师签名。
上级医师修改及签名一律用红笔，修改超过3个字的要重抄。
4、凡主治、主任医师的查房记录要列出标题；每周要有1～2次副主任医师以上医师的查房记录。
5、手术记录应在术后24小时内完成；急危病人应于手术后及时完成。
6、所有辅助检查的申请单内容齐全，不能有缺项；所有报告单均应在顶端标写日期，异常用红笔，正常用蓝笔，并按规定粘贴。
7、入院不足24小时死亡的病案，应有详细首次病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录及有关材料一并交回病案室保存。
8、科主任和质检员严格按照广东省病历书写规范、《病历质量评定标准》评分，并填写评分表随病历一并送病案室，科室自评未达“甲级”的病历不能归档。
9、科室按规定时间及时将出院病人之病历审查并送病案室；如有遗失或有意消毁者，除经济制裁外，视情节轻重给予行政处分。
10、经常不按规定完成医疗文件书写者，暂缓定级和晋升。
11、门诊处方一律用钢笔按《广东省病历书写规范》要求书写。
内容包括：病人姓名、性别、年龄、科别、日期、药品全称、剂型、规格、数量、用法、配剂员、发药员签名、财务收费盖章。
12、字迹要清楚明了，不得涂改。
否则，须由医师重加签字。
药品名称要以中国药典规定的中文、英语书写，药典未收载的药品可用通用名；剂量及用法以中国药典规定为准，如病情需要超量或更改用法时，医师重加签字，以示负责，药剂人员方可调配。
否则，发生问题药剂人员应承担责任。
13、药品用量一律用阿拉伯字码书写，以公制单位计算。
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《广东省病历书写与管理规范》之病案（历）复印规定
(一)医疗机构受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公安、司法机构。
(二)医务管理部门或病案科（室）负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证;如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（及患者授权委托书）；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，则为死亡
患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
(三)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。
(四)复印范围：
复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录（出院小结）。
(五)注意事项：
1、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
2、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。
3、复印在申请人在场情况下进行，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应加盖证明印记。
4、申请人的有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。
(六)复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。