前庭功能临床检查的主要进展
前庭功能检查专家共识(一)(2019)
中华耳科学杂志, 2019年17卷1期前庭功能检查专家共识（一）（2019）中国医药教育协会眩晕专业委员会中国康复医学会眩晕与康复专业委员会中西医结合学会眩晕专业委员会中国研究型医院学会听觉医学专业委员会前庭功能检查是借助一定技术方法，通过特定的自发或诱发试验，对前庭系统生理功能进行的定性或定量评估，旨在明确病变侧别和部位，了解前庭神经系统功能受损程度，是临床上眩晕、平衡障碍等疾病诊治和特殊职业人群选拔的必要手段。
国内各种前庭功能检查方法和技术正在普及，规范前庭功能检查方法和技术，对于其临床应用至关重要。
中国医药教育协会眩晕专业委员会联合中国康复医学会眩晕与康复专业委员会、中西医结合学会眩晕专业委员会、中国研究型医院学会听觉医学专业委员会，组织国内有关专家，在综合国内外有关研究结果和资料基础上，结合国内应用实际，起草了本版前庭功能检查专家共识。
本文为第一部分------基本前庭功能检查。
1 总则本共识规定了前庭功能系列检查的刺激条件，信号的记录采集，以及数据结果的分析与报告等，由于检查结果受检查设备、环境条件、受检者性别与年龄、检查者操作等诸多因素影响，本共识提供的正常参考值范围仅供参考，各实验室可根据情况建立自己正常参考值。
2 适应症与禁忌症[1-4]2.1 适应症眩晕、平衡障碍、振动幻视等前庭系统相关疾患，飞行员、航天员等特殊职业选拔等。
下列情况可能会影响检查或无法进行检查：①龄较小儿童或因其它各种原因不能有效配合者；②双目失明及其它观察视标受限者；③影响角膜视网膜电位差和眼部（瞳孔）清晰图像摄取的一些患者分别不能进行眼震电图（electronystagmography,ENG）和眼震电图（video nystagmography,VNG）检查；④一些中枢兴奋或抑制性药物及酒精性饮料，睡眠不足等会影响前庭神经系统功能状况，可能会影响检查结果，情况允许可待其影响消失再进行检查。
2.2 禁忌症有下列情况者不宜进行可对前庭神经系统构成刺激的前庭功能检查（温度试验、旋转试验等），但可通过静态条件下有关眼动等的观察来评估前庭神经系统功能状态。
前庭功能检查在眩晕症诊断中的意义及临床应用
前庭功能检查在眩晕症诊断中的意义及临床应用摘要：目的分析眩晕症患者接受前庭功能检查的临床应用效果。
方法筛选出本院在2020/6-2021/6时期接收的60例眩晕症患者，将其设置成实验组；然后筛选出同时段本院接受的行健康体检的60例健康人，将其设置成对照组，对两组研究对象均实施冷热实验，然后分析其实验结果，并展开统计分析及对比。
结果实验组的冷热实验异常率是90.00%明显高于对照组3.33%，两组数据比较存在明显差异性（P＜0.05）。
在各项指标的检测中，实验组有1项指标检测异常者是10例，其占比是16.67%；2项指标检测异常者是38例，其占比是63.33%；≥3项指标异常者是7例，其占比是11.67%。
结论对于眩晕症患者的临床检查来说，选择前庭功能筛查技术具备较强的临床应用价值，并且在定位诊断方面也能够获得更加精准及客观的结果，所以，值得在临床广泛实施。
关键词：前庭功能检查；眩晕症；诊断；意义；应用引言：眩晕的医学概念是指：机体对其所处的环境等出现定向或平衡障碍，对自身及周边环境出现运动幻觉。
一般会是患者出现强烈的恐惧感，尤其是运动平衡障碍会造成患者的生活自理能力不断下降。
从生理结构及功能上来看，前庭系统对维持机体平衡等发挥积极作用，在对其进行功能性筛查的过程中，属于眩晕症临床诊断的一个重要过程。
视觉、本体感觉和前庭系统属于保障机体功能平衡的一个基础器官。
其中，前庭系统功能检查是进行眩晕症诊断的一个重要策略。
由于临床研究对眩晕症理论体系不断完善，再加上临床检查技术的持续升级，促使眩晕症的确诊率在不断提升。
如何高质量地选择前庭功能检查，则是提高筛查诊断率的一个必要过程。
目前，前庭功能排查能够获得理想地成。
其内容比较多，例如：眼震电图与机体平衡台姿势图。
对于这一检查项目而言，其对评估前庭系统功能、了解眩晕患者的临床诊断及病因分析、前庭代偿水平及预后评估等发挥一定的积极作用。
眩晕症属于一类综合性疾病，它涉及到的学科是比较多的，例如：耳科、外科、心血管内科、神经科、骨科、内分泌科等。
临床位置试验、冷热水试验等前庭功能检查操作流程和注意事项
临床位置试验、冷热水试验等前庭功能检查操作流程和注意事项
Dix-Hallpike 试验
变换头位或体位时发生眩晕的患者，临床须采用Dix-Hallpike 手法诱发位置性眩晕和眼球震颤，以确诊耳石症。
患者坐在检查台上并头眼向前，然后快速躺下呈仰卧位，使头超越检查台边缘和低于水平面45°，然后观察患者是否出现眼震，并询问有无眩晕，当患者再由平卧位复原至坐位时，再次出现眩晕或双眼反向旋转性眼震即为阳性。
该试验在患者保持头眼向右侧转45°以及头眼向左侧转45°时，检查者扶持患者头部使之快速从坐位变换为平卧位，头部仍置于检查床水平以下呈45°悬垂位，经数秒的潜伏期观察患者是否出现眩晕和向地性旋转性眼震。
施行Dix-Hallpike 手法，经1～5 秒短暂潜伏期如诱发眩晕和双眼向地的旋转性眼震，通常是迷路病变良性发作性位置性眩晕（BPPV）最常见的表现，常为耳石症所致。
患者常伴严重不适感，但如保持体位不变，反应呈自发缓解趋势，当反复置于诱发体位时反应减弱，呈现疲劳性。
位置性眩晕也见于中枢性前庭疾病，但后者眩晕程度较轻，无潜伏期、疲劳性及习服性等。
冷热水试验
冷热水试验：试验前应先行耳镜检查，无鼓膜穿孔可以施行。
患者取仰卧位，头部抬高30°，使外侧半规管变为直立位。
每侧外耳道依次灌入冷水（33℃）或温水（44℃）维持40 秒，两次测试至少间隔5 分钟。
温水产生的不适感一般比冷水轻。
正常清醒的病人，冷水变温刺激产生眼震的慢相向刺激侧，快相偏离刺激侧；温水刺激反应相反。
在一侧迷路、前庭耳蜗神经及前庭神经核病变患者，病变侧灌水时不能诱发眼震或出现眼震较健侧稍慢或持续的时间较短。
前庭功能检查的原理和方法
前庭功能检查的原理和方法前庭功能检查是一种用来评估人体平衡和姿势控制能力的方法。
它通过评估人体内耳和神经系统之间的相互作用来确定前庭系统的功能状态。
前庭功能检查对于诊断和治疗与平衡相关的疾病有着重要的意义，例如良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病等。
前庭功能检查的原理主要基于内耳前庭器官的特性。
内耳前庭器官由三个半规管和两个囊泡（海绵样囊和脑室囊）组成，半规管主要负责感知角加速度，而囊泡主要负责感知线性加速度和头的倾斜。
这些前庭感受器传输的信号会通过前庭神经进入大脑，并与其他感觉器官的信息进行整合，从而实现人体的平衡和姿势控制。
前庭功能检查的方法主要包括以下几种：1. 姿势控制检查：通过要求被检查者进行一系列平衡动作，如单脚站立、闭眼站立等，评估其姿势控制的稳定性。
这种方法可以评估前庭系统的整体功能状态。
2. 视觉依赖性检查：通过在不同视觉条件下进行平衡测试，如闭眼或在不同视觉干扰物存在的情况下，评估前庭系统对视觉输入的依赖程度。
这种方法可以评估前庭系统和视觉系统的相互作用。
3. 复加震荡检查：通过向头部施加复加的震荡刺激，如机械震荡或电刺激，评估前庭系统对刺激的反应。
这种方法可以评估前庭神经的激发和传导能力。
4. 位置改变检查：通过改变头部或身体的位置来刺激前庭系统，并观察被检查者的反应。
这种方法可以评估前庭系统对位置改变的敏感性。
5. 电生理检查：通过记录和分析大脑皮层和前庭神经的电活动，如电生理图谱（Electrocochleography，ECoG）、眼震图（Electronystagmography，ENG）和脑幅图（Brainstem Auditory Evoked Potential，BAEP），来评估前庭系统的功能状态。
这种方法可以检测前庭神经和大脑之间的信号传导情况。
通过以上的方法组合使用，可以全面地评估前庭系统的功能状态，从而帮助医生进行准确的诊断和治疗。
当然，前庭功能检查也有其局限性，例如某些检查方法可能会受到个体差异和外界干扰的影响，因此需要结合临床症状和其他辅助检查结果进行综合分析。
前庭频率特性与前庭功能检查研究进展
前庭频率特性与前庭功能检查研究进展马燕;郑亿庆;区永康【摘要】@@ 目前,前庭和耳蜗在分子及细胞水平,如传人动力学应答、突触传递、传出机制等方面均体现出明显一致性.但是前庭频率特性与耳蜗频率特性有所不同,目前未能像耳蜗一样在微观上进行定位.【期刊名称】《听力学及言语疾病杂志》【年(卷),期】2009(017)006【总页数】3页(P543-545)【作者】马燕;郑亿庆;区永康【作者单位】中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科,广州,510120;中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科,广州,510120;中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科,广州,510120【正文语种】中文【中图分类】R764.3目前，前庭和耳蜗在分子及细胞水平，如传入动力学应答、突触传递、传出机制等方面均体现出明显一致性。
但是前庭频率特性与耳蜗频率特性有所不同，目前未能像耳蜗一样在微观上进行定位。
1906年Robert Barany发明温差反应检查，外周前庭检查自此开始。
1969年Peters首次提出半规管系统具有正弦刺激频率函数的传递特性，并给出频率相对应的增益和相位频带图。
频带图中的增益是指壶腹脊偏移相对于头动峰值之比，相位是指两者时程之比。
在最佳刺激频率（0．012～27 Hz）范围内，随着刺激频率增加，增益维持恒定，而相位降低；当低于最佳刺激频率最低值0．012 Hz时，随着刺激频率降低，增益降低，相位呈非线性增高；但在高于最佳刺激频率最高值27 Hz时，随着刺激频率增加，增益、相位均随之降低。
前庭系统频率特性研究分别从宏观力学、微观力学、纳米力学三方面进行。
在宏观力学方面，Highstein［1］研究半规管的流体动力学得出，半规管的最佳频率范围在0．012与27 Hz之间。
预测：从力学上来说，在两点最佳角频率之间，微管中流动的内淋巴液的粘稠度与头部角加速度相结合，产生与头动角速度成比例的脊顶偏移，从而导致反应恒定。
当低于较低角频率时，由于嵴帽的劲度即抵抗偏移能力较大，内淋巴液与头动角速度不成比例，从而导致反应减弱；当高于较高角频率时，由于淋巴管中狭窄部分（动能最大）内淋巴惯性，同理导致反应减弱。
前庭功能检查法
前庭功能检查法前庭功能检查是耳鼻咽喉科的一种特殊检查，在临床上用以了解前庭功能是不是正常，协助辨别头晕之缘故，在职业选择方面亦有重要意义。
前庭功能不正常，即前庭性能兴奋性太高者，在受到各类加速度刺激后，将表现出明显的爱惜性反射和植物神经反映，关于这一类人员，不宜从事航空、航海、登高作业及其它高速运行的职业。
现将临床及体检经常使用的方式介绍如下：自发性眼球震颤眼球震颤是眼球的一种不随意运动。
周围性眼震多为有节律的水平或水平旋转性运动，有快相及慢相之分。
慢相是眼球向一方缓慢地移动，快相是在慢相以后眼球迅速跳回原位置的动作。
临床上因为快相易于观测，因此眼震方向指的是快相方向。
眼震的强度分为三度：第一度，向快相方向注视显现眼震；第二度，向快相及向前注视均显现眼震；第三度，向各个方向注视均显现眼震。
中枢性眼震常为垂直或斜线的摆动或眼震。
检查时嘱被检查者注视检查者手指，并顺手指移动转动眼球，检查者手指应距受检者之眼约60厘米左右，在检查时不该使受检查者眼球极度外展，应以不超过45°~50°角。
注意观看眼震的性质，强度及频率。
位置性眼震实验即当头部处于一种或几种特定位置时，方显现的眼球震颤。
其产生机理不明，在耳石、半规管、前庭系、小脑、脑干、大脑及颈椎等部位的疾病，都可显现这一体征。
这种方式简便易行，同时能够查出其他方式查不出的前庭性能障碍，故有人建议本法应列为前庭功能的常规检查方式之一。
简略介绍其经常使用方式如下：1．检查前将检查方式及检查中显现的反映向被检查者说明，要求在检查中显现眩晕，恶心等不适时，切勿闭目，并将主观感觉的起止时刻随时告知检查者。
2. 检查前先检查患者有无自发性眼震。
3. 受检者坐检查床上，检查者扶持受检者头部，嘱受检者以自然速度（3秒钟内）由坐位改变成仰卧垂头位，睁眼、直视、观看有无眼震、眩晕。
如有眼震，那么需记录其有无暗藏期（从改变头位起至眼震显现之间的时刻），眼震的方向、震幅、速度及持续时刻等。
大前庭水管综合征前庭功能及听力学相关检查的研究与分析
英文缩略词表英文缩写 英文全称 中文名称LV AS large vestibular aqueduct syndrome 大前庭水管综合征 VEMP vestibular evoked myogenic potential 前庭诱发的肌源性电位 SVV subjective visual vertical 主观垂直视觉检查 PTA pure tone audiometry 纯音测听SN Spontaneus nystagmus 自发性眼震CP canal paresis 轻瘫指数OTR ocular tiltreactiong 眼球偏斜反应学位论文原创性声明和版权使用授权书学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的真实成果。
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（保密的学位论文在解密后适用本授权书）作者签名（手写）：__________ 导师签名（手写）：_______________________年____月____日 ____________年____月____日第一部分基础篇前庭水管是一微小骨管，位于颞骨岩部中，呈逆转的J型，可分为近侧段和远侧段两部分。
外周前庭疾病的诊断和治疗
收稿日期:２０２０￣０８￣０４基金项目:上海交通大学医工交叉重点项目(ＺＨ２０１８ＺＤＡ１１)ꎻ上海交通大学医学院附属新华医院院级临床研究培育基金项目(１７ＣＳＫ０３ꎬ１８ＪＸＯ０４)通信作者:杨军ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｙａｎｇｊｕｎ＠ｘｉｎｈｕａｍｅｄ.ｃｏｍ.ｃｎｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０７４述评外周前庭疾病的诊断和治疗杨军ꎬ郑贵亮上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科/上海交通大学医学院耳科学研究所/上海市耳鼻疾病转化医学重点实验室ꎬ上海２０００９２㊀㊀杨军ꎬ上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科主任ꎬ博士生导师ꎬ上海市优秀学科带头人ꎬＢａｒａｎｙ协会会员ꎬ中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会耳科组委员ꎬ上海医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员ꎮ中宣部 国家出版基金 项目评审委员会二审专家ꎮ«ＡｃｔａＯｔｏ￣Ｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｉｃａ»«中华耳鼻咽喉头颈外科杂志»«山东大学耳鼻喉眼学报»等八种期刊编委㊁特邀审稿专家ꎮ临床专长为耳神经及侧颅底外科ꎬ在眩晕外科㊁耳神经外科㊁侧颅底肿瘤以及听觉植入方面具有丰富的临床经验ꎻ基础研究方向为耳蜗发育㊁听觉可塑性㊁耳蜗转导机制ꎮ作为项目负责人承担国家自然基金５项㊁９７３子课题１项㊁上海市科委重大项目１项ꎬ发表论文１６０余篇ꎮ作为主要完成人ꎬ获得国家科技进步二等奖㊁华夏医学科技奖二等奖㊁上海市科技进步奖一等奖㊁上海医学科技奖一等奖㊁中华医学科技奖三等奖㊁高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖等奖项ꎮ成功申办并将于２０２１年４月２２~２５日在上海举办第八届梅尼埃及内耳疾病国际研讨会ꎮ入选中国耳科医生百强榜名录和中国名医百强榜眩晕外科医生名录ꎮ摘要:眩晕是外周前庭疾病的主要表现之一ꎬ发病原因涉及多个学科ꎬ临床诊治较为困难ꎮ随着前庭功能检查技术的发展㊁对前庭疾病研究的不断深入ꎬ相关科研成果与日剧增并广泛应用于临床ꎮ近年来ꎬ随着前庭疾病国际分类标准制定和发布ꎬ各类前庭疾病诊断标准相继出台ꎬ治疗前庭疾病的药物㊁手术的相关规范日趋完善ꎬ加之前庭康复技术的飞速发展ꎬ使得对前庭疾病的诊疗越来越规范和精准ꎮ关键词:外周前庭疾病ꎻ眩晕ꎻ诊疗进展ꎻ前庭功能检查ꎻ前庭康复治疗中图分类号:Ｒ７６４.３㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０５￣０００１￣０６引用格式:杨军ꎬ郑贵亮.外周前庭疾病的诊断和治疗[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(５):１￣６.ＹＡＮＧＪｕｎꎬＺＨＥＮＧＧｕｉｌｉａｎｇ.Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎ￣ｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(５):１￣６.ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓＹＡＮＧＪｕｎꎬＺＨＥＮＧＧｕｉｌｉａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ￣Ｈｅａｄ＆ＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＸｉｎｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌꎬＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ/ＥａｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅꎬＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ/ＳｈａｎｇｈａｉＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｏｎＥａｒａｎｄＮｏｓｅＤｉｓｅａｓｅｓꎬＳｈａｎｇｈａｉ２０００９２ꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｖｅｒｔｉｇｏｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔｓｙｍｐｔｏｍｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｗｈｉｃｈａｒｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｙｄｉａｇ￣ｎｏｓｅａｎｄｍａｎａｇｅｂｅｃａｕｓｅｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅｓａｒｅｉｎｖｏｌｖｅｄ.Ｔｈｅｐｒｅｍｉｓｅｏｆｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｓａｃｃｕｒａｔｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ.Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙａｎｄｔｈｅｄｅｅｐｅｎｉｎｇｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｒｅｓｅａｒｃｈꎬｇｒｅａｔｐｒｏｇｒｅｓｓｈａｓｂｅｅｎｍａｄｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ.Ｔｈｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔａｎｄｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓꎬｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒｖａｒｉｏｕｓｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｔｈｅｗｏｒｌｄꎬｔｈｅｆｏｒｍｕｌａ￣ｔｉｏｎｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｄｒｕｇｓꎬｓｕｒｇｉｃａｌｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｒａｐｉｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｍａｋｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄａｎｄａｃｃｕｒａｔｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＰｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎻＶｅｒｔｉｇｏꎻＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔꎻＶｅｓｔｉｂｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎꎻＶｅｓｔｉｂｕｌａｒｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ㊀㊀眩晕作为多感官综合征ꎬ是耳鼻咽喉科门诊就诊的主要症状之一ꎬ涉及耳鼻咽喉科㊁神经内科㊁骨科㊁心内科㊁精神科㊁心理科等多个学科ꎬ临床诊治较为困难[１￣２]ꎮ众所周知ꎬ对于任何疾病的准确治疗ꎬ都是以准确的诊断为前提的ꎮ近年来ꎬ随着对前庭疾病研究的深入以及各种前庭检查技术的发展ꎬ在临床各学科的共同关注和努力下ꎬ前庭疾病的国际分类㊁诊疗规范和指南㊁专家共识等相继制定和推出ꎬ使得对前庭疾病的诊断和治疗越来越精准[３￣６]ꎮ本文主要从前庭疾病国际分类和规范㊁前庭功能检查技术进展㊁外周前庭疾病的药物和手术治疗㊁前庭康复等四个方面来对外周前庭疾病的诊疗进展进行述评ꎮ１㊀前庭疾病国际分类和规范为了提高临床质量ꎬ加强研究促进学科发展ꎬ世界卫生组织决定在国际疾病分类第１１版(ｉｎｔｅｒｎａ￣ｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓ１１ꎬＩＣＤ￣１１)中首次加入前庭疾病国际分类(ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓꎬＩＣＶＤ)ꎮＩＣＶＤ的框架结构㊁定义和疾病诊断标准等陆续出台ꎬ于２０１８年正式发布了完整版本[３]ꎮ在ＩＣＶＤ的框架结构中ꎬ对前庭疾病㊁前庭症状㊁诊断标准等分别进行了界定和定义ꎮ前庭疾病除了包括累及前庭的内耳疾病外ꎬ也涵盖了前庭至脑的传导通路ꎬ包括脑干㊁小脑㊁相关皮层下结构以及前庭皮层的病变[４]ꎻ对于临床症状与前庭疾病类似ꎬ但原发于其他系统的疾病(如心脏㊁颈椎等)ꎬＩＣＶＤ主要集中于这些疾病的前庭表现ꎬ并未重新定义和分类这些非前庭原发疾病ꎮ前庭疾病的分类和定义对促进诊断标准的制定㊁临床医生及研究者的交流㊁疾病治疗及机制研究方面有着重要意义[３]ꎮＩＣＶＤ框架结构由相互关联的四个层面构成[３￣４]ꎬ包括症状和体征㊁综合征㊁功能失调和疾病㊁发病机制ꎮ在第一层中对前庭症状分别进行了定义ꎬ包括眩晕㊁头晕㊁前庭－视觉症状㊁姿势症状ꎻ在第二层中对常见的前庭综合征进行了定义ꎬ包括急性㊁发作性㊁慢性前庭综合征ꎻ在第三层中对前庭疾病分别进行了定义ꎬ并制定了前庭性偏头痛(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｍｉｇｒａｉｎｅꎬＶＭ)㊁良性阵发性位置性眩晕(ｂｅｎｉｇｎｐａｒｏｘｙｓｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｌｖｅｒｔｉｇｏꎬＢＰＰＶ)㊁梅尼埃病(Ｍｅｎｉｅｒｅ̓ｓｄｉｓｅａｓｅꎬＭＤ)以及持续性姿势知觉性头晕(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｐｏｓｔｕｒａｌｐｅｒｃｅｐｔｕａｌｄｉｚｚｉｎｅｓｓꎬＰＰＰＤ)㊁前庭阵发症(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｐａｒｏｘｙｓｍꎬＶＰ)等疾病的诊断标准ꎮ我国也陆续制定出台了ＭＤ诊断和治疗指南㊁ＢＰＰＶ诊断和治疗指南㊁眩晕诊治多学科专家共识㊁前庭功能检查专家共识ＶＭ诊治专家共识等ꎮ这些前庭疾病的国际分类㊁诊断标准㊁诊疗指南㊁规范以及专家共识的出台ꎬ对提高我国眩晕/头晕疾病的整体诊治水平起到了极大的促进作用ꎮ２㊀前庭功能检查技术进展前庭功能检查是临床上辅助前庭疾病诊断的必要手段ꎬ通过前庭功能检查来对前庭系统的生理功能进行定性㊁定量评估ꎬ明确病变侧别㊁部位[５￣６]ꎮ随着前庭功能检查技术的飞速发展ꎬ除了传统的眼震电图㊁旋转试验外ꎬ前庭诱发肌源性电位(ｖｅｓｔｉｂｕ￣ｌａｒ￣ｅｖｏｋｅｄｍｙｏｇｅｎｉｃｐｏｔｅｎｔｉａｌꎬＶＥＭＰ)㊁视频头脉冲检查(ｖｉｄｅｏｈｅａｄｉｍｐｕｌｓｉｖｅｔｅｓｔꎬｖＨＩＴ)㊁前庭自旋转实验(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒａｕｔｏｒｏｔａｔｉｏｎｔｅｓｔꎬＶＡＴ)以及主观视觉垂直线检查(ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｖｉｓｕａｌｖｅｒｔｉｃａｌꎬＳＶＶ)等也在临床上逐步开展ꎬ能够分别对半规管㊁耳石器㊁前庭神经等进行定性㊁定侧㊁定量的检查ꎮ眼震电图检查包括扫视试验㊁视跟踪试验㊁视动试验㊁凝视试验㊁自发眼震试验㊁冷热试验等ꎬ通过评估视动系统㊁前庭视动系统的功能来反映前庭系统的功能ꎮ外周前庭病变引起的眼震多为水平㊁扭转性眼震ꎬ有疲劳现象ꎬ并被固视抑制ꎻ中枢性眼震则多为粗大㊁非水平性ꎬ如垂直性㊁钟摆型眼震等ꎬ不会被固视抑制ꎬ无疲劳现象ꎮ扫视试验异常多提示为脑干或小脑等中枢系统病变ꎮ视跟踪试验Ⅰ㊁Ⅱ型为正常或外周前庭病变ꎬⅢ㊁Ⅳ型多提示中枢前庭病变ꎮ视动试验异常多提示前庭中枢病变ꎬ也可见于部分外周前庭病变的急性期ꎮ凝视试验中ꎬ中枢病变表现为方向改变的眼震ꎬ而外周前庭病变则表现为方向固定的眼震ꎮ前庭有自身的频率特性ꎬ目前前庭频率的客观检查主要是通过用不同频率刺激半规管壶腹后ꎬ观察和记录眼动情况来判断前庭受损侧别和各半规管的功能ꎮ包括超低频率刺激的温度试验㊁低频的转椅试验以及中高频的ＶＡＴ和ＨＩＴ等[５￣９]ꎮ温度试验(检测频率０.００３~０.００８Ｈｚ)是通过冷热水或冷热气的灌注ꎬ比较两侧水平半规管的功能ꎬ是临床上评价一侧外周或中枢性前庭功能障碍的常用方法[８]ꎮ在温度试验检查中的眼震极盛期ꎬ进行固视抑制ꎬ如果固视抑制失败ꎬ则提示可能为中枢病变ꎮ旋转试验(检测频率０.０１~０.６４Ｈｚ)通过检查前庭水平半规管系统对一定加速度刺激的反应情况ꎬ定量评价前庭系统功能ꎻｖＨＩＴ不仅用于检查单侧或双侧水平半规管功能ꎬ还可用于评估垂直半规管的功能状态[９]ꎻＶＥＭＰ用于检查耳石器功能和中枢病变[１０]ꎻＳＶＶ是针对椭圆囊病变的主观量化检查[６]ꎮＶＡＴ检测频率为０.５~６.０Ｈｚꎬ接近于人体日常活动的频率ꎬ可用于检测水平和垂直方向的高频眼动反射ꎬ通过检测受检者以一定频率主动摆头时的眼动反应ꎬ来评价较高频率的前庭眼动反射(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｏｃｕｌｏｍｏｔｏｒｒｅｆｌｅｘꎬＶＯＲ)状况ꎮ临床上通过计算增益㊁相位㊁非对称性等参数来进行分析[６]ꎮ增益降低常见于外周损害ꎬ增高可见于中枢性病变ꎻ外周或中枢病变均可引起相位异常ꎬ增大常提示双侧前庭功能的不对称ꎮｖＨＩＴ通过检测受检者在快速㊁高频㊁被动头动时的眼动反射来评价前庭功能ꎮ一般认为其代表了较高频率的ＶＯＲꎬ可反映单个半规管功能状况ꎬ并可分别检查水平㊁垂直半规管中的任意一个ꎬ检测频率为２~５Ｈｚꎮ结合ＶＯＲ增益值和出现扫视波情况来综合评判半规管功能ꎮ增益反映的是ＶＯＲ眼动反应与头动反应之间的比值关系ꎬ为眼动与头动的速度比值或眼动曲线与头动曲线下面积比值ꎮ半规管功能受损时表现为ＶＯＲ增益值降低及延后出现的扫视波ꎬ根据出现的时间分为隐性扫视波和显性扫视波[９]ꎮｖＨＩＴ异常高度提示外周前庭病变ꎮ目前临床上还有一种头脉冲检查的补充模式 头脉冲抑制试验(ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｈｅａｄｉｍｐｕｌｓｅｐａｒａｄｉｇｍꎬＳＨＩＭＰ)ꎮ检测方法与传统模式的不同处在于受检者全程凝视随头位同步移动的激光点ꎬ与ｖＨＩＴ检查中出现扫视波是前庭功能障碍的表现不同的是ꎬＳＨＩＭＰ检查中出现的扫视波则是剩余前庭功能的表现[６￣７]ꎮ震动诱发眼震试验的检查频率在１００Ｈｚ左右ꎬ是检测单侧外周前庭功能障碍的有价值的方法ꎬ出现连续５个３ʎ/ｓ以上的眼震为阳性ꎬ常提示双侧前庭功能的不对称[１１]ꎮ前庭耳石器对强声或振动刺激会引起相应的肌电反应ꎬ包括球囊诱发的胸锁乳突肌肌源性电位(ｃｅｒｖｉｃａｌＶＥＭＰꎬｃＶＥＭＰ)和椭圆囊诱发的眼外肌肌源性电位(ｏｃｕｌａｒＶＥＭＰꎬｏＶＥＭＰ)ꎬ分别用于评价球囊与前庭下神经和椭圆囊与前庭上神经通路的功能[１０]ꎮ常用的指标是两侧波幅不对称比ꎬ其增大常提示一侧耳石器与前庭上/下神经通路的损伤ꎬ如梅尼埃病㊁前庭神经炎等ꎻ如波幅明显增大或刺激阈值明显降低常见于上半规管裂综合征ꎻ潜伏期延长则多见于迷路后或中枢病变[６ꎬ１０]ꎮＳＶＶ检查主要用于评价双侧耳石器功能对称性ꎬ偏差一般<３度ꎬ超过此值常提示双侧耳石器功能不对称ꎬ外周或中枢病变均可引起[６]ꎮＳＶＶ在鉴别前庭外周与前庭中枢病变方面具有重要意义ꎬ外周前庭病变ＳＶＶ检查一般偏向患侧ꎬ中枢病变中ꎬ累及低位脑干病变ＳＶＶ检查偏向患侧ꎬ累及上位脑干则偏向健侧ꎮ需要强调的是ꎬ前庭功能检查技术只是发现问题的手段和方法之一ꎬ因单一前庭功能检查异常并不能明确表示其前庭功能一定存在异常ꎬ常常需要不同检查之间互相印证和补充ꎮ当患者双侧ｃＶＥＭＰ都引不出ꎬ并不代表双侧前庭功能一定存在问题ꎬ因为正常人群中亦有部分引不出者ꎬ所以需要其他前庭功能检查来明确该患者是否存在真性前庭功能障碍ꎮ因此ꎬ临床工作中ꎬ医师需要全面了解各种检查技术的适应证范围㊁具备解读检查结果的能力ꎬ才能有针对性地选择合理的检查项目ꎬ根据检查结果并结合病史信息确定临床诊断ꎬ从而精准治疗外周前庭疾病ꎮ３㊀前庭疾病的药物及手术治疗理想情况下ꎬ前庭药物治疗的目标是通过特定和有针对性的分子作用ꎬ显著减轻眩晕症状ꎬ保护或修复病理条件下的前庭感觉网络ꎬ促进前庭代偿ꎬ最终达到提高患者生活质量的目的[１２￣１３]ꎮ但由于前庭疾病的病因和药理学靶点信息的缺乏ꎬ以及不能有效地将药物定向靶向投放等问题ꎬ目前尚无法实现这一理想状态ꎮ目前治疗前庭疾病的药物主要分为前庭抑制药㊁止吐药㊁促进前庭代偿药物ꎬ以及激素㊁扩张血管药物等ꎮ前庭抑制药是减少前庭失衡引起的眼球震颤的药物ꎮ传统的前庭抑制药由三大类药物组成ꎬ即抗胆碱能药㊁抗组胺药和苯二氮类[１２￣１３]ꎮ抗胆碱能药物和抗组胺药是前庭中枢抑制物ꎬ可抑制动物前庭核神经元的放电ꎬ并能降低人类眼球震颤的速度[１４]ꎮ但所有常规用于治疗眩晕或运动病的抗胆碱药都有显著的不良反应ꎬ通常包括口干㊁瞳孔扩大和镇静等ꎮ苯二氮类药物是γ氨基丁酸受体(γ￣ａｍｉｎｏｂｕｔｙｒｉｃａｃｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒꎬＧＡＢＡＲ)调节剂ꎬ主要作用是抑制中枢前庭反应[１０ꎬ１２ꎬ１５]ꎮ研究证实小剂量的苯二氮类药物对治疗眩晕非常有用ꎬ也有助于预防运动病[１５]ꎬ不良反应主要包括药物依赖㊁记忆受损和跌倒风险增加[１３￣１４]ꎮ无论是抗胆碱能药㊁抗组胺药还是苯二氮类药物ꎬ都会影响前庭损害的代偿ꎬ因此均不适合长期使用ꎮ另外一类用于前庭抑制的药物是钙通道拮抗剂ꎬ最常用的是氟桂利嗪和尼莫地平ꎬ其作用机制是前庭暗细胞也含有钙通道ꎬ钙通道拮抗剂可能通过影响前庭暗细胞内钙通道活动ꎬ改变内淋巴中的离子浓度[１６]ꎬ从而发挥抑制前庭的作用ꎮ而且钙通道拮抗剂通常也常具有抗胆碱能和/或抗组胺活性ꎬ如氟桂利嗪[１７]ꎮ胃复安㊁异丙嗪㊁昂丹司琼是常用的止吐药物ꎮ止吐药的选择取决于对给药途径和不良反应的考虑ꎮ口服制剂用于轻度恶心ꎻ栓剂常用于因胃无力或呕吐而无法吸收口服药物的门诊患者ꎻ舌下给药㊁注射剂用于急诊室或住院患者ꎮ昂丹司琼是高效的止吐药ꎬ对表现为恶心的前庭障碍者也有效ꎬ但价格昂贵ꎮ虽然这类药物有较好的止吐效果ꎬ但有研究表明这些药物对预防运动病没有帮助[１６]ꎮ前庭抑制剂都会影响前庭损伤的代偿ꎬ加速代偿的药物主要是前庭兴奋剂ꎮ倍他司汀是一种Ｈ１受体激动剂和Ｈ３受体拮抗剂ꎬ可以解除控制组胺释放的负反馈回路ꎬ促进大脑中组胺能神经递质的传递ꎮ也有人认为倍他司汀可能加速前庭代偿ꎬ但也有研究得出结论ꎬ没有足够的证据表明倍他司汀对梅尼埃病是否有影响[１８]ꎮ另外一个治疗前庭疾病的药物是银杏叶制剂ꎮ银杏叶可以降低血液黏度ꎬ同时它也可能是一种抗氧化剂ꎮ一项银杏叶与倍他司汀的对照研究结果显示ꎬ银杏叶对眩晕的疗效与倍他司汀相似[１９]ꎮ对于前庭疾病的患者ꎬ其具体的药物治疗方案需要针对病因 量身定制 ꎬ比如对于前庭神经炎ꎬ目前只建议短暂使用前庭抑制药ꎻ对于ＭＤꎬ前庭抑制剂无论加或不加止吐药用来治疗急性发作ꎬ这些药物都不能纠正前庭不平衡引起的症状ꎬ只是抑制了失衡的临床表现(如眩晕和恶心)ꎮ而对于预防发作ꎬ通常的做法是建议饮食限盐(１~２ｇ/ｄ)和使用温和的利尿剂ꎬ如氢氯噻嗪ꎮ对于ＢＰＰＶꎬ物理治疗(手法复位或转椅复位)是最有效的方法[２０]ꎬ对复位后有头晕㊁平衡障碍等症状的ꎬ可以给予改善内耳微循环的药物ꎮ对于ＶＭꎬ预防性药物(Ｌ￣型钙通道拮抗剂㊁三环类抗抑郁药㊁β￣受体阻滞剂)则是治疗该病的主要药物ꎮ对于药物无法控制的ＭＤꎬ可以根据疾病的听力分期和严重程度选择鼓室内注射类固醇激素㊁庆大霉素ꎬ以及手术治疗[２１]ꎮ手术包括内淋巴囊手术(减压㊁内淋巴管夹闭)㊁半规管阻塞㊁前庭神经切断㊁迷路切除等ꎮ上半规管裂以及中耳胆脂瘤引起的迷路瘘管的治疗也是以手术为主ꎬ上半规管裂手术包括经乳突径路㊁颅中窝径路的半规管修补术以及经鼓室的圆窗加固术ꎮ听神经瘤引起的眩晕也往往需要手术治疗ꎬ根据肿瘤大小和听力情况等可以选择经迷路径路㊁乙状窦后径路以及颅中窝径路等ꎮ小的局限于内听道内而且无实用听力者也可在耳内镜下经耳蜗手术切除ꎮ双侧前庭病目前缺乏有效药物治疗ꎬ物理治疗效果也不甚理想ꎬ目前最有前景的治疗手段可能是前庭植入[２２]ꎮ日内瓦Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔｇｒｏｕｐ的一项研究中ꎬ为１３例双侧前庭功能低下的患者成功安装了前庭植入物ꎬ并开发了一种将运动传感器与系统耦合的特殊接口ꎬ以捕捉来自三轴陀螺仪的信号ꎬ并调制 基线电活动 ꎮ前庭植入可行性所需的最后一个里程碑是证明人工恢复的前庭反射足以减轻患者的症状ꎬ尤其是频繁出现的振动幻视ꎮ２０１６年ꎬＧｕｉｎａｎｄ等[２３]测量了６例前庭植入患者的动/静态视力ꎬ在没有前庭植入物的情况下ꎬ他们的视力在动态条件下受损ꎬ而当前庭植入物打开时ꎬ视力恢复正常ꎮ鉴于这些令人鼓舞的研究成果ꎬ人工前庭植入可能在不久的将来就能够进入临床应用ꎮ４㊀前庭康复前庭康复治疗(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙꎬＶＲＴ)已经有超过７０年的历史ꎬ是一项以运动为基础的系统训练方式ꎬ通过中枢代偿ꎬ前庭康复能够改善不平衡㊁跌倒㊁头晕㊁眩晕㊁运动敏感等前庭症状和恶心㊁焦虑等伴随症状ꎮ越来越多的证据支持前庭障碍患者进行前庭康复治疗ꎬ而目前已经涌现了很多更有效的干预措施ꎮ比如前庭康复的辅助设施㊁可穿戴的前庭康复辅助设备以及结合虚拟现实技术的前庭康复训练等[２４￣２６]ꎮ自２０世纪９０年代末以来ꎬ有关前庭病变患者治疗技术的证据显著增加ꎬ使得干预措施变得更加精细和有效ꎮ具有相似诊断的患者的身体表现和功能局限性通常会大不相同ꎮ尽管大多数ＶＲＴ运动项目利用眼睛和头部运动ꎬ但运动类型及其处方是个性化的ꎬ针对的是患者的缺陷和症状ꎬ而不是针对特定的诊断ꎮ症状主诉可能包括不平衡(静态姿势和步态ꎬ尤其是与头部运动相关的)㊁跌倒和害怕跌倒㊁视力下降㊁头晕㊁焦虑㊁恶心㊁眩晕和运动敏感性ꎮ针对前庭损伤和功能受限的前庭康复技术是基于前庭适应㊁习服㊁感觉替代等多种机制发展而来的ꎬ前庭康复的练习方法包括促进凝视稳定练习㊁锻炼习服症状㊁练习改善平衡㊁步态及耐力等[２７￣２８]ꎮ适应训练或视觉￣前庭相互作用练习通过反复的前庭刺激(如头部运动)ꎬ以促进残余前庭系统的适应ꎮ适应性训练对治疗凝视不稳是有效的ꎬ也被证明可以改善平衡和减少头晕ꎮ习服训练则利用反复暴露于诱发症状的刺激来减少姿势变化引起的头晕ꎮ随着时间的推移ꎬ系统地暴露于轻微的㊁暂时的刺激后ꎬ头晕会逐渐减轻ꎬ可适用于没有明确诊断㊁但具有良性病因的位置性眩晕患者ꎬ治疗的主要目标是改善眩晕症状ꎬ对快速运动导致的异常前庭反应习服化ꎮ替代练习是利用其他感官刺激ꎬ如视觉或本体觉来替代前庭功能的缺失或下降ꎬ从而加强姿势控制和减少跌倒ꎮ该策略对双侧前庭功能减退和多感觉不平衡的患者尤其有效ꎮ在传统前庭康复技术基础上ꎬ近年来的一些新技术也逐渐应用到前庭功能障碍患者的康复治疗中ꎬ比如利用振动触觉和听觉反馈来增强平衡功能ꎬ以及虚拟现实技术在前庭康复中的应用等ꎮ研究发现ꎬ老年人和前庭障碍患者在家中利用振动触觉反馈练习可改善其平衡功能[２９]ꎮ虚拟现实或其他使用沉浸式环境模拟的视动训练平衡也越来越多地应用于前庭康复训练中ꎬ也取得了良好的效果[３０￣３１]ꎬ而且相对于传统的前庭康复ꎬ多数患者报告说他们更喜欢虚拟训练[３２]ꎮ随着游戏产业的发展ꎬ已开发出低成本的虚拟现实系统ꎬ如任天堂ＷｉｉＦｉｔＰｌｕｓꎬ该系统还能够在平衡游戏期间向屏幕提供视觉反馈[３３]ꎮ鉴于这是一种可以在家里进行的令人愉快的运动方式ꎬ市场上的Ｗｉｉ￣Ｆｉｔ或其他较新的低成本虚拟现实设备可能是居家进行前庭康复训练的有用工具ꎮ当然ꎬ还需要进一步的相关研究来验证这些设备的训练效果ꎮ前庭康复运动对外周前庭功能障碍的疗效可靠ꎬ定制化的治疗方案侧重于减少头晕㊁振动幻视和姿势不稳的症状ꎬ并解决患者的功能缺陷ꎮ运动的目的是促进前庭功能障碍的中枢代偿ꎮ单侧前庭功能障碍患者往往表现良好ꎬ通常可以恢复全部或大部分日常生活活动ꎬ但双侧前庭功能丧失的患者仍然存在平衡障碍ꎮ对于双侧前庭病患者来说ꎬ人工前庭植入可能是最有效的治疗方式ꎮ前庭康复技术在过去几十年中不断发展ꎬ但国内前庭康复起步较晚ꎬ相关研究与国外差距较大ꎬ需要进一步重视[３４]ꎮ５㊀结㊀语随着前庭生理研究的深入㊁前庭功能检查技术的不断发展和完善ꎬ以及各相关学科的重视和不断努力ꎬ对前庭疾病的认识不断深入ꎬ诊治水平不断提高ꎮ前庭疾病的精准诊治ꎬ除了进行准确的病因诊断外ꎬ还要兼顾症状控制㊁生活质量改善ꎬ要结合患者的个体差异ꎬ精准选择合适的治疗方式ꎬ综合药物治疗㊁手术治疗以及ＶＲＴ等ꎮ需要在准确病因诊断的前提下ꎬ选择最适合的个体化治疗ꎬ以达到更好的症状控制㊁更好的生活质量ꎮ参考文献:[１]ＷａｌｔｈｅｒＬＥ.Ｃｕｒｒｅｎｔｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｖｅｒｔｉｇｏａｎｄｄｉｚｚｉｎｅｓｓ[Ｊ].ＧＭＳＣｕｒｒＴｏｐＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎ￣ｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ１８(１６):Ｄｏｃ０２.ｄｏｉ:１０.３２０５/ｃｔｏ０００１４１.[２]ＳｔｒｕｐｐＭꎬＭａｎｄａｌàＭꎬＬóｐｅｚ￣ＥｓｃáｍｅｚＪＡ.Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓ[Ｊ].ＣｕｒｒＯｐｉｎＮｅｕｒｏｌꎬ２０１９ꎬ３２(１):１６５￣１７３.ｄｏｉ:１０.１０９７/ｗｃｏ.０００００００００００００６４９. 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解放军总医院吴子明
本课件全面介绍了半规管脉冲检查和前庭诱发肌源性电位在前庭功能检查中的应用，以大量的病例资料深入浅出地阐述了前庭功能检查的意义，学员通过本课件的学习，可以掌握主要的前提功能检查方法，熟悉其临床应用。
一、半规管脉冲检查
半规管脉冲检查是一种简单、快速的生理检查，如果
采用视频记录敏感性增加，可以得到客观的结果，在视频
记录后可以进行定量分析。
半规管脉冲检查又叫甩头试验。
右图为甩头试验示意图。
图示中A、B、C三图模拟正
常情况，当受试者头向左侧转动时，受试者眼球可以盯住检查者。
D、E、F三图为异常情况，受试者右侧有病变时，头快速向右转动，受试者眼球无法盯住目标，出现眼球扫视动作。
根据这种现象可以判断右侧水平半规管功能存在异常。
为什么进行前庭诱发肌源性电位检查时双耳检查更具有实际意
义？
二、前庭诱发的肌源性电位
1. 定义
前庭诱发肌源性电位( vestibular evoked myogenic potentials ,VEMP)是指用高强声刺激球囊并在
紧张的胸锁乳突肌(SCM)上记录肌源性电位来反映人前庭丘脑
通路完整性的一种客观、无创的电生理检查，对前庭系统及其
相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。
2. VEMP的神经科学基础
左图为前庭诱发肌源性电位的神经科学基础。
首先声音经过中耳，进入镫骨传到前庭的球囊，经过Scarpa’s神经节，再传到前庭外侧核，再由前庭外侧核传递到前庭的脊髓前角细胞再到同侧的胸锁乳突肌。
也就是说，VEMP检查反映由球囊到前庭外侧核到脊髓前角细胞到胸锁乳突肌的通路。
检查的电极：①参考电极：位于两侧胸锁乳突肌表面；②接力电极：位于前额正中。
检查体位：受试者要平卧之后抬头，耳机给予声音刺激。
3. VEMP刺激方式与主要参数
前庭诱发肌源电位的刺激方式有短声、短纯音、骨导刺激、电刺激等，目前短声和短纯声是主要刺激方式。
各种刺激方式主要参数见下表。
刺激条件刺激率刺激强度引出率带通滤波短声3Hz(0.1ms) 100dB nHL 98%
10~2000H
z 短纯音5Hz(500Hz）95dB nHL 88%
30~3000H
z
骨导刺激
7ms(250Hz)
64~128次112dB SPL
１g
59%（耳机）
91%（敲击）
8~1600Hz
电刺激20ms 5mA（2ms）8~1600Hz 刺激模式双耳刺激比单耳刺激更有实际应用意义
4. VEMP的命名及功能意义
VEMP各波依次命名为p13、n23、 n34和p44，见下图。
n34-p44的振幅低于p13-n23，p13-n23与前庭传入的完整性有关，n34-p44可能与耳蜗功能有关。
5. VEMP异常的判断
VEMP异常可表现为下列方式：①振幅异常；②阈值；③潜伏期异常；④耳间潜伏期异常。
（1）振幅异常：各个实验室有不同的振幅异常参数，见下表。
作者I R-L/R+L I 两侧振幅比
Brandberg K 2001 0.36
Halmagyi GM 2002 2
Young YH 2003 0.33
301前庭室 2004 0.29 1.61 前庭诱发肌源电的强度降低，振幅明显降低，一般阈值在80分贝时无法引出反应。
见下图。
如果在80分贝以下还能引出反应的，称为阈值的明显降低，主要见于声音或压力敏感性眩晕。
（2）阈值
上图为前庭诱发肌源性电位检查。
右侧阈值为80分贝，与右侧对比，左侧65分贝时还可引出肌源性电位，表明左侧阈值明显降低。
（3）潜伏期异常：各个实验室有不同的振幅异常参数，见下表。
应用时应根据自己实验室的情况而定。
作者
P13潜伏期(ms)
上限I N23潜伏期(ms)上限
Waele CD1999 14.1 22.7
Brandberg K 2001 11.40 19.01
Version M 2002 13.65 25.04
Cheng PW 2003 13.32 22.27
301前庭室 2004 17.30 24.62 （4）耳间潜伏期异常。
各个实验室有不同的振幅异常参数。
p13、n23耳间潜伏期差异常的判断见下表。
301前庭室2005
Δp13׀（ms）Δn23׀（ms）
0.41±0.360.54±0.42
1.13 1.38
三、病例介绍
1. 小脑-脑桥脚占位病变
■ 病例1
患者，男，65岁。
发现右耳听力下降3月。
右面部麻木感2月。
右耳胀、无眩晕、无平衡障碍。
ABRⅠ-Ⅴ间期为6.12ms。
Caloric示右功能低下。
MRI 示右侧小脑-脑桥脚处1.8 x 2.2cm。
患者前庭
诱发肌源电位示两侧P13、N23振幅正常，潜伏期
正常。
表明患者主要累及前庭上神经部分，对下神
经部分没有受到影响。
■ 病例2
患者，女，50岁。
2004-3-18日出现左耳闷、听
力下降，在当地医院诊为突聋。
3-21日出现头晕、呕
吐，左侧周围性面瘫。
在当地医院诊：面神经炎和突
聋。
左ABR未引出。
左侧前庭上神经功能异常。
MRI
左内听道占位。
确诊：面神经鞘膜瘤。
2. 前庭神经炎
■ 病例3
男，23岁。
发作性自身不稳，视物旋转伴恶心3月。
共发作6~7次。
左侧前庭功能低下。
VEMP：左侧前庭下神经功能低。
ABR、纯音测听正常。
MRI正常。
3. 梅尼埃病
■ 病例4
患者，女，47岁。
2001-8出现左耳鸣、眩
晕、呕吐，眩晕时听力下降。
右耳无耳鸣。
眩晕前耳鸣加重，晕时听力下降明显眩晕持续1/2~ 10余小时。
发作频率增加。
听力逐渐下降。
Caloric 双侧前庭功能障碍。
VEMP双侧潜伏期延长，左侧低振幅。
梅尼埃病VEMP异常30~54%，VEMP异常与低频听阈相关，与水平半规管功能无关。
VEMP异常的梅尼埃病患者平衡功能较差。
应用VEMP试验进行梅尼埃病进行诊断时可结合甘油试验，比较甘油试验前后VEMP 的引出了解球囊积水的情况。
4. 迟发性膜迷路积水
1975年，Nadol、Wolfson和Leiberman首先报道了迟发性膜迷路积水。
1978年，Schuknecht对其进行了命名和分类。
迟发性膜迷路积水的主要发生机制有：①内淋巴囊破坏或前庭小管阻断；②单疱病毒感染。
迟发性膜迷路积水分类及鉴别要点见下表。
类型主要表现
同侧梅尼埃病样眩晕
前提条件要求半规管或前对侧耳蜗症状明显，眩晕少见
庭功能必须正常或未完全消失双侧双耳内淋巴积水的表现
■ 病例5
患者，女，27岁。
右耳自幼无听力。
可
能是链霉素药物聋。
患者2002-11月开始出
现眩晕、1~2小时。
2003-10月加重，持续2
小时。
2004-3月加重，发作频繁。
持续时间
延长，6~7小时。
VEMP对迟发性膜迷路积水的独特作用有：
（1）可以进行快速的筛选试验。
VEMP异常表现：振幅降低或消失。
p13波潜伏期延长。
（2）可进行诊断性定侧。
（3）确定有无残留功能。
（4）对于突聋和重度或全聋患者有必要行前庭功能检查，确定有否发生迟发积水的可能。
VEMP用于无症状积水：球囊积水可以发生在无症状耳。
单侧MD临床患者VEMP阈值提高，VEMP调制发生改变。
这些现象也可出现在无症状耳。
这些梅尼埃病样反应可以见于27%的单侧MD。
双侧梅尼埃病可见于大约1/3的MD。
球囊积水可能在双侧梅尼埃病中早于其他症状。
因此，这些检查指标可能作为梅尼埃病早期受累的指标，用以判断双侧梅尼埃病。
5. Tullio’s 现象-梅尼埃病
■ 病例6
患者，男，45岁。
右耳听力下降3年，左耳听力下降1月。
甘油试验双侧均改善10dB。
前庭功能双侧水平半规管功能低下。
VEMP示球囊声敏感。
小结：
(1) VEMP和冷热试验反映2 个不同的前庭器官的功能。
(2) VEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用。
(3) VEMP可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供球囊-前庭下神经功能的诊断信息，是眩晕相关疾病鉴别诊断的重要依据。
(4) 感音神经性聋不影响VEMP的引出。
(5) VEMP 受SCM的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响。
前庭诱发肌源性电位（VEMP）对前庭系统及其相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值，但判断VEMP异常的一些指标没有统一的标准，应
从实验室检查的实际情况厨房，灵活运用获得的指标参数进行判断。