肝病与糖尿病
肝源性糖尿病治疗六原则
肝源性糖尿病治疗六原则作者：暂无来源：《家庭医学（上）》 2017年第12期肝源性糖尿病见于各类慢性肝病，发生率约为10%。
患者多以慢性肝病症状为主要临床表现，很少有糖尿病的多食、多饮、多尿和体重下降等典型症状。
临床资料显示，肝源性糖尿病可干扰肝组织的修复，加重慢性肝病病情。
因此，一旦确定肝源性糖尿病的诊断，应给予兼顾慢性肝病与肝源性糖尿病的治疗。
1．以肝病本身的治疗为主：肝源性糖尿病的轻重与肝病损害程度呈正比，即肝病加重时血糖升高显著，肝病缓解后血糖可随之下降。
所以，要认识到肝病是因，糖尿病是果，把肝病治疗放在首位，兼顾糖尿病治疗，不可颠倒。
但要避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，以免诱导血糖升高：乙型、丙型肝炎病毒可引起胰岛素抵抗，故对乙型、丙型肝炎病毒阳性者要加强抗病毒治疗。
2．积极控制血糖达标：肝源性糖尿病血糖的控制标准应稍高于2型糖尿病。
一般认为，将空腹血糖控制在6～9毫摩尔／升，餐后血糖控制在9～12毫摩尔／升，睡前血糖控制在7～10毫摩尔／升，糖化血红蛋白控制在7%～9%。
这样既可以防止发生急性糖尿病并发症，又可以避免引起低血糖风险。
3．以胰岛素为基本降糖药：常用口服降糖药如磺脲类、双胍类可引起肝损害，糖苷酶抑制剂如阿卡波糖可加重腹胀，使血氨增高。
因此，原则上应禁用或慎用口服降糖药。
一般选用短效胰岛素于餐前皮下注射，避免使用长效胰岛素，血糖得到控制后及时减少用量或给药次数：随着肝病好转及血糖稳定，应停止胰岛素注射。
医学专家建议将诺和锐30作为肝源性糖尿病的首选胰岛素。
4．注意饮食疗法的合理性：肝源性糖尿病的饮食疗法原则与普通糖尿病相似，首先是热量要保证，以促进肝组织修复。
因此，肝源性糖尿病患者应保持平日膳食摄入量，特别是用胰岛素期间更要保证热量的足够供应。
二是少食含单糖较多的食物，如各类糕点、含糖饮料，避免食用动物脂肪，不吃罐头食品和油炸食品。
三是宜进食含优质蛋白的食物，如瘦肉、禽肉、鱼、蛋、奶，每日摄入50～80克。
肝脏和血糖的关系
肝脏和血糖的关系
一、肝脏和血糖的关系二、肝源性糖尿病需要注意些什么呢三、肝源性糖尿病和II型糖尿病有什么区别
肝脏和血糖的关系1、肝脏和血糖的关系是什么？
肝脏能够自动调节血糖,肝脏里面有很多的肝细胞,这些细胞在人体内的能量过多时会将其吸收进来,避免能量进入血液使血糖升高,当人体内的能量缺乏时,肝细胞就会将之前吸收进的能量释放出来,满足机体所需要的能量需求。
一个人能够坚持几天不吃饭,主要原因就是肝脏的这种存储和释放的功能。
只要肝脏的这种自动调节血糖功能正常,人体就不会出现血糖不稳定的情况,也就不会出现糖尿病这样的血糖类疾病。
2、引起肝源性糖尿病的病因有哪些？
2.1、肝脏广泛受损,由葡萄糖合成肝糖原的能力下降,导致血糖升高。
2.2、肝细胞受损,使肝细胞膜上的特异性胰岛素受体数量减少,加重胰岛素抵抗,致使胰岛素降糖效力下降,血糖升高。
2.3、肝脏病变时,常继发高醛固酮血症,当失钾过多时,可抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。
3、肝源性糖尿病的特点有哪些？
3.1、肝源性糖尿病多发生于中老年人,以男性居多,无糖尿病家族史;
3.2、大部分患者糖尿病发生在慢性肝病的数年后,约20%的病例可与肝病同时发生,慢性肝病并发肝源性糖尿病的几率以肝硬化最高,慢性肝炎次之;。
慢性肝病合并肝源性糖尿病患者肝功、糖耐量及空腹胰岛素水平研究论文
慢性肝病合并肝源性糖尿病患者肝功、糖耐量及空腹胰岛素水平的研究【摘要】目的研究合并糖尿病的慢性肝病患者与糖代谢正常的慢性肝病患者二者间肝功能指标的差异及肝源性糖尿病发病率与病原学分型、病程进展之间的关系。
方法将200例慢性肝病患者按糖代谢正常与肝源性糖尿病进行分组，比较二者间肝功能指标、空腹血糖（fpg）、餐后2小时血糖（pg2h）、空腹胰岛素水平（fins）的差异；将200例慢性肝病患者按病原学分型、病程进展分别进行分组，比较二者间fpg、pg2h、fins的差异。
结果 200例慢性肝病患者中，糖代谢正常者102例（65%），糖耐量受损者（igt）67例（33.5%），肝源性糖尿病者31例（15.5%），肝源性糖尿病组与糖代谢正常组比较，肝功能指标、fpg、pg2h、fins差异有统计学意义；乙肝组与丙肝组比较，fpg、pg2h、fins差异无统计学意义；肝炎组与肝硬化组比较，fpg、pg2h、fins差异有统计学意义。
结论慢性肝病患者中并发肝源性糖尿病的肝功能损害较糖代谢正常者重；不同类型肝炎之间无差别；肝炎肝硬化患者比慢性肝炎患者更容易合并糖耐量异常，慢性肝病患者的应该注意血糖水平。
【关键词】肝源性糖尿病；肝功；糖耐量；空腹胰岛素水平肝源性糖尿病[1]由naunyn等学者在1906年首次提出，是指继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病，为慢性肝病最常见的并发症之一，是影响肝病预后的一个重要因素[2]。
其发病机制极其复杂尚未阐明，目前认为与外周组织的胰岛素抵抗[3-6]、肝功能障碍导致糖代谢异常、肝炎病毒直接间接作用、遗传环境等因素有关。
本研究将本院感染科收治的200例慢性肝病患者作为研究对象，检测其糖耐量、空腹胰岛素水平、肝功指标，比较分析肝源性糖尿病患者与糖代谢正常患者的肝功能损害是否存在差异；不同病原学分型、病程进展的慢性肝病患者发生肝源性糖尿病的患病率、糖耐量水平及空腹胰岛素水平是否存在差异。
慢性乙型肝病肝源性糖尿病临床特征分析
（ ＨＢ）３ ０例 ， Ｃ ｌ２ 合并 肝 源 性 糖 尿 病 ３ ４例 ， ２５ ％， 发 慢 ．８ 伴 性 乙型肝病伴发型糖尿病 １ ５例 ，占 １． ％；乙肝肝硬化 ６ ０ ６ ２０ ５ ４ 例． 合并 肝源 性糖 尿 病 ９ ２例 ， １ － ％ ， 发 慢性 乙型 片 病 占 ４３ ８ 伴 ｜
【 ｂ ｔａ ｔ Ａ ｓｒ ｃ】Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｎ ｅｔ ａ ｈ ｌ ｉ ｌｆａ ｒｓ ａｄ ｔｅ ｐ ｓｉｌ ｅｉ ｏｙ ｏ ｅ ａｏｅ ｏ ｓｄａ ｅｅ． ｔｏ ｓ ｊｃｉ ｏ ｉｖｓｉ ｔ ｔｅ ｃｉ ｃ ｅ ｔ ｅ ｎ ｈ ｏｓ ｅ ｔ ｌｇ ｆｈ ｐ ｔｇｎ ｕ ｉ ｔｓ Ｍｅｈ ｄ ｖ ｇｅ ｎａ ｕ ｂ ｏ ｂ
乙 型肝 病 合并 肝 源性 糖 尿 病 （ 以后 称 肝 源性 糖 尿 病 ） 慢 性 和
乙型 肝病 伴 ２型 糖 尿病 （ 以后 称 ２型 糖 尿 病 ， ｖ ｅ２ｄａ ｅｅ ． ｐ ｉ ｔｓ ｒ ｂ ｍｅｌｕ， ｌｔｓ 慢性 乙型 肝病 伴 发 ２型 糖 尿 病 ） ｉ 。由 于我 闰慢性 乙 型肝 炎肝 硬化 发病 率 高 ， 时近 年来 随 着人 们 生活 水平 不 断 同 提 高 和饮 食结 构 的改 善 ， 源性糖 尿 病 和慢 性 乙型 肝炎 伴 发 肝 的代 谢综 合征 慢性 乙型肝病 伴 发 ２型糖 尿病 患 者都 不 少见 ， 但 笔 者 对二 者的 临床 特征 、 发病 机制 和 预后 转 归的 认识 并 不
ｓｌ ｓ ｔｎ ｅｅ ｎｅ ｈｏ ｉ ｈ ｐ ｔ ｎ ａｃｅｔ ｊｒ ｉ Ｖ ｉｆｃｉ ｙｐａ ｅ ｏ ｈ ｔ ｌｇ ｆ ｈ ｕｉ ｒ ｉ ａ ｃ ａｓｄｃ ｒｎｃ ｅ ａｉ ａ ｄｐ ｎ ｒａｉ ｉ ｕｙｗｔ ＨＢ ｎｅｔ ｎｍａ ｌｙａｋ ｙｒｌ ｉ ｔｅｅｒ ｏｙｏ ｅ ｎｅｓ ｃ ｃｎ ｈ ｏ ｅｎ ｏ ｔ
肝病合并糖尿病的临床护理
际水平，使考核起到了鞭策和促进的作用．4．2得到了护士的赞同这样的考核方法，不脱离实际，平时做什么考什么，而且边做边改，记忆深刻，容易纠正。
4．3得到了病人的称赞考核过程中。
一些病人及家属反映，他们也从中明白了什么是标准，什么是应该做的，什么是错误的。
对护理工作的科学性有了很大的理解。
同时，病人在以后的休养期问，表现出主动、自觉地配合和互相宣传护理工作要求，融洽了护患关系。
4．4提高了护理工作标准和基护质量通过这次考核，我们将各科护理指控标准进行了修正，从服务态度、全面业务技术、625入院宣教、健康指导、实际实用理论等方面严格标准，切实做到“以病人为中心”，从实际出发。
同时，针对目前绝大多数护士参加自考专科、本科的大好时机，进行爱岗敬业，提高素质教育，从抓好基护入手，提高护理质量，在近期的医德医风调查中，护士服务态度满意度为93％，技术满意度为98％。
较前有了提高。
目前，我院开展整体护理模式，从满意度、基护到位率、护士学习笔记等方面为全院带了好头．在亲型护理模式下，一切护理工作均应“以病人为中心”，护理管理、考核、发展均受到严竣挑战．护理人员只有自强、自立、适应新形势，不断在实践中提高自我，护理事业才会不断发展壮大．肝病合并糖尿病的临床护理黄洪霞【摘要】目的在实施整体护理的过程中，探讨肝病合并糖尿病患者的护理。
根据肝病及糖尿病的病理特点及两者之间的相互影响，通过了59例肝病合并糖尿病患者的护理体会，提出饮食护理以及心理护理等。
在临床护理中的重要性．结果通过护理后，患者能够合理控制饮食，掌握自我检测方法，积极配合治疗，减少发病次数，控制合并症，提高健康质量．【关键词】肝病合并糖尿病护理体会中图分类号：R473．5文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)15-0625-02肝病与糖尿病均为全身性疾病。
在临床上，肝病合并糖尿病的患者较多见．肝病可导致糖代谢紊乱，使糖尿病加重；糖尿病使肝糖原合成减少，影响肝细胞的修复．两病存在时。
肝病合并糖尿病患者的观察与护理
式 快速 毛细 血管血 糖仪 每 天 监测 血 糖 ， 据 即 时 的血糖 值 调整 胰 岛 素 用 根 量 ， 免 多次静 脉抽 血 的痛 苦 和麻 烦 ② 对 肝 功能 损 害严 重者 血 糖 不 宜 避 降得 太低 ， 空腹 血糖 控制在 ７ ｍｏ／ ～８ ｍ ｌＬ为宜 。③ 注 射胰 岛 素 的患 者 要 加 强症状 观察 ， 注意 区分 肝病 本 身 的 乏力 、 心等 与低 血 糖 反应 的症 状 ， 恶 低血 糖反 应症 状 常突然 出 现 ， 发 生 在空 腹 时 ④胰 岛 素 治疗 时 剂 量 要 多 准确 ， 下 注射在 餐 前 ３ 皮 ｏ分 进 行 ， 要 求 患者 准备 有 饭 在床 边 才 能 注 射 并 胰 岛素 ， 以免胰 岛素起 效 而 未及 时 进 食引 起 低 血糖 反应 。静 滴 时 注 意 匀 速输 入 ， 以免 影响 血糖 水平 ， 时 注意 观 察 有无 头 昏 、 慌 、 汗 等 不适 。 同 心 冷 本组 患者 未再 发生低 血糖 。 ２ ４ 休 息与 运 动： 病 患 者 尤 其 是 急 性期 的患 者 应 以 卧床 休 息 为 ． 肝 主， 因平 卧位 可增 加肝 脏供 血 量 ， 进 肝 细 胞 的修 复和 再 生 。因 此 ， 患 促 ① 者肝 功能异 常 时应 以卧床 休息 为 主 ， 待其 症状改 善 后可 逐渐 增加 活 动量 ， 应 以不 引起 疲劳 为原 则 。并且 要保 证患 者的 睡眠 。 因大多 数肝 病 患者 睡 眠质 量较差 ， 入睡 困难 、 醒 、 易 多梦 等 。 可为 患者 布 置 一个 良好 的睡 眠 环 境， 除去一 切 干扰 因素 。②稳 定期 的患 者宜 劳逸 结合 ， 以免 长期 卧床 加 重 精 神负 担 ， 当活 动 ， 进 肌 肉组 织 对胰 岛素 的 敏感 性 ， 善血 糖 和 脂 代 适 促 改 谢 紊乱 ， 进 肌 肉组 织 对糖 的 利用 ， 可减 少 降 血糖 药及 胰 岛 素 的用 量 ， 促 并 运 动形 式可 选 择 散 步 、 操 、 做 打拳 等 不 剧烈 运 动 为主 ， 日 ２次 ； 次 ｚ 每 每 ０ ａｎ时 ｒｉ ， 间宣 在 餐后 ｌ ｈ开始 ， 以免饭 前 引起低 血糖 。 ２ ５ 心理 护理 ： 病 合并 糖 尿 病 患 者 ， 种 终 身疾 病 并 存 ， 年 服 ． 肝 两 常 药， 病情 迁 延反 复及 长期 的饮 食 控 制 ， 患 者心 理 负 担重 ， 使 易产 生 不 良情 绪 。另外 ， 大部分 患 者对胰 岛 索治疗 顾虑 多 ， 心一 旦用 上胰 岛 素就 会 终 担 身应 用 ， 院后不 能解 决注 射 问题或 嫌麻 烦 ， 拒绝 应用 胰 岛素 。应 根 据 出 故 病人 的不 同情 况 ， 科学 地进 行心 理护 理 。护士应 密 切护 患关 系 ， 进 感 情 增 交流 ， 取患 者 的信任 ， 争 注意 开 导 患者 采 取 积极 乐 观 的态度 面对 疾 病 ， 向 患者 介绍 恢复 较好 的患 者的 经验及 不 良情绪 对 疾病 的影 响 。和 患者 一起 分析病 情 ， 解治 疗措 施的 重要 性 ， 讲 让患 者参 与治疗 护理 。 ２ ６ 预 防感 染 的护理 ： 病 合 并 糖尿 病 的 患者 抵抗 力 低 ， 发生 感 ． 肝 易 染 。因此 护理上 我们 采取 以下 预 防感染 的措 施 ： 有黄 疽 的患者 ， 用皮 对 应 肤止痒 剂 ， 剪指 甲 ， 修 防止 抓破 皮肤 造成感 染 ； 有腹 水 的患 者 ， 意观 察 伴 注 患者体 温变 化及 血象 ， 必要 时应用 抗生 素预 防腹 膜炎 ； 日紫外 线 消毒 房 每 间 ２次并 保持 室 内空气新 鲜 ； 长期 卧床 、 对 消瘦 、 水肿 的患 者 ， 持 皮肤 清 保 洁干燥 ， 常更 换 内衣 ， 用 防褥 疮 床垫 预 防 皮肤 感 染和 褥 疮 的发 生 ； 经 应 进 行 各种 穿刺 时严 格无 菌操作 规程 。 ２ ７ 健康 教育 和 出院指 导 ： 者住 院 期 间嘱 其保 持 心 情愉 快 ， 意 ． 患 注 心态 的 调整 ， 强饮 食 的管理 ， 会患 者和 家属 注射 胰 岛素及 如 何识 别 低 加 教 血糖 反应 及其 应对 措旌 ， 指导患 者 注意 预防 各种感 染 ， 其坚 持 服药 和定 嘱 期 门诊 复查 ， 调不擅 自减药 、 药 ， 盲 目乱 服药 。 强 停 不
糖尿病与肝病
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 二、2型糖尿病相关并发症的药物治疗 • 他汀类治疗可引起肝酶轻度而短暂的升高。但 是，肝脏完全能适应长期持续的治疗，这些异 常也不会引发长期的后果。发生严重的肝损伤 和肝衰竭非常罕见。 • 所有ACEI类药物都潜在有肝损伤作用，包括引 发暴发性肝功能衰竭。大部分是肝细胞性的， 胆汁郁积性也有报道。 • 尽管阿司匹林在大剂量时具有潜在的肝毒性， 但在阿司匹林用于心血管保护时的推荐剂量并 没发现有肝毒性作用。
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 二甲双胍 • 说明书列出，肝功能不良：某些乳酸性酸 中毒患者合并有肝功能损害。因此有肝脏 疾病者应避免使用本品。
• 但是，在中华医学会内分泌学分会 (CSE)2014年会上公布的《二甲双胍临床应 用专家共识》中，临床用药的安全性方面 未提及肝脏疾病者不能使用。
常用降糖药说明书肝功能相关内容
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 罗格列酮：若2型糖尿病患者有活动性肝脏疾患的 临床表现或血清转氨酶升高（ALT〉正常上限2.5 倍），则不推荐服用本品。患者在初次服用本品前 应检测肝功。共有4598例患者接受本品治疗的多项 临床试验中，无证据表明有药物所致的肝毒性反应 或谷丙转氨酶水平升高发生。 • 吡格列酮：如治疗开始前，患者出现活动性肝病的 临床表现或血清转氨酶水平升高（ALT超过正常上限 2.5倍），就不应用盐酸吡格列酮治疗。所有病人在 开始盐酸吡格列酮治疗前均应监测肝酶，治疗中也 应监测。
2型糖尿病可能合并的肝脏疾病
• 糖尿病合并丙型肝炎 • HCV抗体阳性率在糖尿病人群中为4.2％， 在对照组仅为1.6％。 • 携带HCV患者（21%）较乙型肝炎患者（10 ％）更易发生糖尿病，提示HCV使病人易患 糖尿病，而非肝脏疾病本身。 • 因此，HCV在2型糖尿病发病可能起着一定 的作用。
老年肝病合并糖尿病患者心理护理
老年肝病合并糖尿病患者的心理护理【关键词】肝疾病；心理护理；糖尿病【中图分类号】r473.5 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0212-01随着医学模式的转变以及人们物质生活水平的不断提高，良好的社会环境和医疗卫生保健事业的发展，人的寿命已经逐渐延长。
然而机体细胞随着年龄的增长而衰退，人的身体各组织器官就会出现老化的征象，导致机体发生一系列生理、病理等方面的变化。
而老年人的心理状态具有与年轻人不同的特点。
我科对收治的60岁以上的老年慢性肝病合并糖尿病患者根据老年人的特点，在临床工作之中加强了动态观察与护理。
1老年肝病合并糖尿病患者的心理特点大多数老年人肝炎病史多年，肝功反复异常，最后发展成慢性肝炎、肝硬化等久治不愈的慢性病，加之合并糖尿病，饮食上的受限制，长期胰岛素的使用，患者的生活质量受到许多影响，使它们对生活失去信心，产生悲观情绪；住院后完全依赖治疗，饮食护理上配合不好，血糖控制难度加大。
对待这些老年人，我们护士应该多做说服工作，讲解疾病的有关知识，日常的消毒、隔离知识等，使他们对自己的健康和生活能力做到心中有数。
在护理中注意观察护理，了解掌握患者的心理、性格、生活规律、习惯爱好等具体情况，根据患者的不同心理状态，有计划地并使用恰当的方法做好患者整体护理。
2 心理动态观察与护理2.1 帮助患者尽快适应新的环境以利于安心治疗老年人的心理状态固执，对周围事物反应较慢，记忆力减退，当带着病痛和一定的精神负担来到医院时，首先映入眼帘的是诊室、医护人员的音容、态度和衣着等，这一切都直接影响他们的情绪。
入院治疗时，护士要热情礼貌接待，及时将患者送往病房，安排好床位，完成必要检查，并介绍医院规章制度及病房设施、经治医生、责任护士及护士长等，并经常深入病房，照顾和安慰他们，使患者感到自己受到尊敬和重视，感到医护人员同情他、关心他，使患者减轻精神负担，能尽快适应环境接受治疗与护理。
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的糖尿病称为“肝源性糖尿病”。
• 美国糖尿病学会(ADA)于2008年重申：糖尿病是一组由于
胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者兼之所引起
的以高血糖为特征的代谢疾病[2]，“肝源性糖尿病”的发 生机制并没有概括在这个定义里。 • 因此内分泌专家认为，所谓“肝源性糖尿病”就是指肝病 合并2型糖尿病。
脂肪肝与糖尿病
• • 21％－78％的糖尿病患者患脂肪肝 4％－46％的脂肪肝患者发生糖耐量减退或显性糖尿病
糖 尿 病 患 者
脂 肪 肝 患 者
范建高、曾民德《脂肪肝》2000年
肝硬化与糖尿病
• 慢性HBV和HCV感染者一旦进入肝硬化阶段，其发生
糖尿病的几率显著增加，有报道96%肝硬化患者存在 葡萄糖耐量异常，30%存在显性糖尿病，进一步研究 发现在代偿期肝硬化时，患者体内已经存在糖耐量的 异常。
（2.5-9.2%）、酒精肝（11.5%)、无肝病者（1.5-11.2%）。
• 危险因素：年长、男性、肥胖、进展期肝纤维化、 HCV基因1型和2型、肝脂肪变、糖尿病家族史。
HCV
• 慢性丙型肝炎合并2型糖尿病患者基因型特征分析
• （中华实验和临床感染病杂志2013年8月地7卷4期）
• HCV基因3a型更易合并2型糖尿病
药物治疗
• 肝病患者2型糖尿病的药物治疗与没有肝病者基本相
同。虽有药物代谢改变和肝毒性的顾虑，但迄今还没 有肝病患者使用降糖药而诱发肝毒性的直接证据，因 此只有在肝功能衰竭时(腹水、凝血障碍、肝性脑病) 才会引起药物代谢的明显改变。
（一）双胍类
• 二甲双胍作为一线降糖药可用于大多数患者，但患进展性
（四）α-糖苷酶抑制剂
• α-糖苷酶抑制剂可安全、有效地用于肝病合并糖尿病的患者。
• 阿卡波糖可有效的控制血糖，尤其是餐后血糖，且无肝毒性。
• 阿卡波糖降糖同时还可降低血氨，其作用与增加肠道蠕动相平行。据 报道，该药增加肠道蠕动，有利于分解糖类的细菌繁殖，抑制分解蛋
白质的细菌增殖，最终使肠道产氨减少。
肝硬化的病因与糖尿病的关系
不同病因肝硬化患者糖尿病的患病率 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 乙型肝炎 丙型肝炎 酒精滥用 血吸虫病 自身免疫 原因不明
408例肝硬化来自上海市一医院，待发表资料
糖尿病与肝细胞癌
• 大量研究表明，糖尿病患者肝细胞癌的患病率及肝癌 中糖尿病的患病率都是普通人群的4倍，其确切机制 未明。
尤其是胰腺SS细胞反应。
• 部分学者认为无肝硬化的慢性乙型肝炎患者并不继发HD，因为无肝硬化 的慢性乙型肝炎患者中糖尿病的发病概率并没有明显增加。
HCV
• 继发HD的常见病因，目前认为在HCV基础上引起的HD既有来自病毒的
直接损害，也存在继发免疫损害。 • 临床流行病学资料显示，丙型肝炎病毒（HCV）感染是糖尿病发生的
肝脂肪变性减少45％，75％恢复正常；同时ALT和谷草转
氨酶(AST)较治疗前明显下降。
（二）噻唑烷二酮(TZDs)
• 由于胰岛素抵抗可能是脂肪肝潜在的核心缺陷，则胰岛素增敏 剂TZDs适用于2型糖尿病合并NAFLD患者。
• 由于曲格列酮的肝毒性而退市，使得人们担心此类药物的潜在
肝毒性，但前瞻性临床研究证实罗格列酮和吡格列酮引发急性 肝功能衰竭的危险性比曲格列酮要小得多。 • Tolman等推荐，在开始使用罗格列酮和吡格列酮前应测定ALT 水平，如果有肝病活动的证据或血浆ALT水平超过正常值上限 的2.5倍，则不应用该类药物。 • 也有学者认为，只要ALT水平升高，不论是否超过正常值上限
• 阿卡波糖通常会引起ALT暂时轻微升高，但很少引起严重的肝病。虽 然药品说明书上有对于肝病患者的警告，但其口服后仅被吸收1％～2
％，代谢半衰期为3.7h，血浆蛋白结合率较低，主要在肠道降解或以
原形随粪便排泄，长期服用未见蓄积。 • 用于肝病合并2型糖尿病患者安全有效。
（五）胰岛素
• 由于无肝毒性，在所有降糖药中胰岛素治疗肝病合并 糖尿病是最安全的。 • 但胰岛素的用量应因人而异：肝功能失代偿的患者， 因肝糖异生能力下降和对胰岛素降解能力降低，容易 发生低血糖，则胰岛素需要量较少；而肝病患者存在 胰岛素抵抗，又有胰岛素敏感性下降而用量增大的情 况，因此，密切的血糖监测和胰岛素剂量的及时调整 是必要的。 • 发生肝性脑病的糖尿病患者需要高碳水化合物饮食， 因而易引起餐后高血糖，此时速效胰岛素类似物(如 赖脯胰岛素、门冬胰岛素)可能特别有效。
6. 缺钾、缺锌：肝硬化患者有时血钾虽正
常，但体钾或可交换钾已有减少。此外，
肝硬化患者多有锌缺乏，它将直接影响葡
萄糖的利用。
7. 药物影响：肝硬化患者常因腹水而应用各
种利尿剂，其中噻嗪类（双氢克尿噻）及呋
塞米（速尿）对血糖的影响尤大，长期使用
该类药物可致糖耐量减退，血糖升高。
病毒性肝炎和糖尿病
3. 酶活性降低：患肝病时参与糖酵解（葡
萄糖激酶）及三羧酸循环的多种酶活性降低， 肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化 糖的能力下降，调节糖代谢功能减退。
4. 肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损
害肝脏和胰岛β细胞。
5. 营养因素：营养缺乏可使胰岛β细胞变性，
而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖亦可 能过度刺激胰岛β细胞，使之衰竭。
Байду номын сангаас
硬化时，患者体内已经存在糖耐量的异常。 • 研究发现HCV 基因1型和4型继发HD的比例明显升高，由此推断HCV不
同基因型诱发胰岛素抵抗的能力不全相同，从而引起HD的比例也不相 同，其具体机制目前还不清楚。
HCV
• 美国成人抗-HCV阳性患者糖尿病患病率比普通人群增 加2-3倍，糖尿病患者抗HCV阳性率4.2-28%。 • 慢性丙肝患者糖尿病患病率（24-39%）显著高于乙肝
的2.5倍，都不宜使用，而应换用胰岛素。
（三）胰岛素促泌剂
• 当禁忌使用二甲双胍或噻唑烷二酮时，药物治疗可从胰岛素促
泌剂开始。
• 通常，磺脲类可安全地用于肝病患者。对于同时存在酒精性肝病和胰 腺损伤的患者优先选择半衰期短的磺脲类，例如格列吡嗪等。 • 已出现肝性脑病、腹水或凝血障碍的肝硬化失代偿期患者，其代偿低 血糖的能力降低，此时应在严密监视下改用胰岛素治疗。 • 目前尚无有关瑞格列奈和那格列奈肝毒性的研究报道，肝硬化患者那 格列奈的代谢和耐受性与对照组没有明显差异。
慢性HBV和HCV感染者一 旦进入肝硬化阶段，其发生糖尿病的几率显著增
重要危险因素之一
• CHC相关性糖尿病发病机制主要和胰岛素抵抗有关，有研究报道HCV
30%存在显性糖尿病，进一步研究发现在代偿期肝 核心蛋白可直接抑制胰岛素信号转导从而诱发胰岛素抵抗。
加，有报道96%肝硬化患者存在葡萄糖耐量异常，
• HBV——目前乙型肝炎患者是否继发HD，意见并不统一。
• Custro等认为某些乙型肝炎患者伴有的血糖异常与丙型肝炎引起的HD类似
• 而有研究则认为HBV感染与胰岛素抵抗无关，甚至对胰岛素抵抗的产生有
抑制作用。 • 有研究认为HBV可以直接对胰腺造成损害，破坏胰岛β细胞引起胰岛素分 泌异常，包括成熟胰岛素分泌减少或分泌较多不成熟的“假性胰岛素”。 • 除病毒的直接损害外，病毒感染机体继发产生的免疫性损害可能更为重要，
• 两者享有共同病因/病机
血色病、自身免疫性肝炎/胰腺炎、酒精性肝炎/胰腺炎
• 两者凑巧合并存在
肝源性糖尿病（HD）
• Narmyn于1906年最早定义本病
• 泛指继发于各种慢性肝实质损害的糖尿病
• 临床表现与2型糖尿病相比不明显，较少伴随微血管
病变 • 发病机制与1型和2型糖尿病也不完全相同
名称之争
肝病＆糖尿病
肝胆科小讲课 2014-12-5
肝病与糖尿病关系密切
Trombetta等综述文献报道后发现，肝硬化患者患2型糖尿病的几率为12.3％～
57.0％[1]。 Knoble等报道，丙肝患者患糖尿病的风险是普通人群的12倍，而丙型肝炎病毒 (HCV)感染是肝病患者发生糖尿病的独立危险因素。 糖尿病患者中发现患肝病者亦相当多，4项涉及3701例糖尿病患者的调查发现， 2％～24％的糖尿病患者肝酶异常，其中5％已确诊患有肝病。另一项研究涉及 13个中心的5003例糖尿病患者，5.6%的患者肝酶异常，其中98％是脂肪肝和慢 性肝炎。
• (2)肝硬化患者血浆胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛 素拮抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周 组织的胰岛素抵抗。
2. 胰岛素的分泌与代谢异常：
肝硬化患者单独胰岛素抵抗不足以引起肝 源性糖尿病，仅那些β细胞不能满足因胰 岛素抵抗而相应增加胰岛素分泌要求的个 体，才可能发展为肝源性糖尿病。
[1] Trombetta M, Spiazzi G, Zoppini G, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005,22 (Suppl. 2): 24-27.
肝病合并糖尿病
• 糖尿病相关肝病
糖原累及性肝肿大、NAFLD、降糖药物相关肝毒性
• 肝病相关糖尿病
肝硬化、丙型肝炎、NAFLD、肝移植术后
肝病和酗酒者禁用，因其可增加乳酸酸中毒的风险。 • 研究发现，使用二甲双胍对2型糖尿病合并脂肪肝患者有 益，且无致肝毒性的报道。二甲双胍因有轻微的减轻体重 作用而特别适用于肥胖的NAFLD患者。 • Lingvay报道，用二甲双胍(2g/d)联合速效胰岛素类似物 治疗脂肪肝合并2型糖尿病患者3个月，随着HbA1c达标，
治疗
• 一般治疗
• 2型糖尿病合并NAFLD肥胖者应减轻体重。体重减1～ 2kg/周是合适的。 • 运动虽然不是糖尿病肝病的特效治疗方法，但能够改 善外周胰岛素敏感性。 • 避免摄入酒精，原因不仅是酒精对肝脏有毒性，还有 酒精的高热量和其与磺脲类药物潜在的相互作用。 • 严重肝病患者中超过50%者存在营养不良，药物治疗 一般在加强支持、改善患者营养和全身状况后进行。