如何防止人为失误演示文稿

前言：
“人为失误”是指在人的实际操作过程中，由于人本身的原因所导致的 失误。从人性的角度来说，只要是人的操作，就有可能存在失误，导 致失误的原因很多，有管理方面的因素，也有工程方面的因素，还是 人个体方面的差异等等，这是不可避免的。 防止“人为失误”的产生，管理方面一定要强化，比如：人员的教育 培训一定要到位、人员的工作状态要处于良好状态、人员的责任心要 到位、SOP要到位等等；但更重要的是我们在工程配置上要体现“人性” 的一面，即采用“防呆法”等物理性的对策措施，从根源上面进行对 应。 本教材的重点在于：
• 规则层次的行为：发生在操作比较复杂时，操作者首先要判断应该按怎样的操
作步骤操作，然后再按选定的步骤进行操作。进行规则层次的行为时，操作者可 能由于思路错误或按常规办事，或由于忘记了操作程序、省略了某些操作、选错 了替代方案而失误；长期的规则层次行为形成习惯操作而不大用脑思考，在出现 异常情况的场合容易发生失误。
一、什么是“防呆法”？
“防呆法”的意思简单地说就是如何去防止错误发生的方法。 通常人性的弱点总是在怪罪一件错误的发生，而较少去动脑筋 想想如何去设计一些方法来避免错误的发生。这也难怪，因为 我们背负了历史的包袱那就是“人非圣贤，孰能无过”。而事 实上，许多人误解了这句话的意思，把它当做“做错事是正常 应该有的现象”的负面意义。事实上，这句话的积极意义是在 鼓励吾人“不要怕改过，有了错误应该彻底检讨，努力改过向 善”。
人为失误原因调查
1
不知道正确的 操作方法
2
虽然知道正确 的操作方法， 却为了快点干 完而省略了一 些必要的操作 步骤
3
按自己的习惯 操作
约占20%
约占35%
约占45%
为了克服这些问题，必须推广标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。 好的作业标准至少应满足下述要求： (1)应该明确规定操作步骤、程序。例如，关于人力搬运作业，不是简单地规 定“搬运过程中不要把东西掉了”，而是具体地规定怎样搬、搬到什么地方。 (2)不应给操作者增加精神负担。例如，对操作者的熟练技能或注意力的要求 不能过高；操作尽可能简单化、专业化；尽量减少使用夹具或工具的次数，采 用自动送料装置等。 (3)符合现场实践情况。由于生产实际情况千变万化，通用的作业标准往往很 难获得好的效果，所以应该针对具体作业情况制定切合实际的作业标准。
根据生产操作特征对人的行为层次的要求，教育训练相应地有三个 层次的教育，即反射操作层次的教育、规则层次的教育和知识层次的 教育。 反射操作层次的教育是通过反复操作训练，使手脚熟练地、正确地、 条件反射式地操作。 规则层次的教育是教育操作者按一定的操作规则、步骤进行复杂的操 作。经过这样的教育，操作者牢记操作程序，可以不漏任何步骤地完 成规定的操作。 知识层次的教育使操作者不只学会生产操作，而且要学习掌握整个生 产过程、生产系统的构造、工作原理、操作的依据及步骤等广泛的知 识等。生产过程自动化程度越高，知识层次的教育越显得重要。
拉氏姆逊把生产过程中人的行为划分为三个层次，即反射层次 的行为、规则层次的行为和知识层次的行为(见下图)。
• 反射层次的行为：知觉的外界信息不经大脑处理，下意识的行为。熟练的操作
就属于反射层次的行为。反射层次的行为一方面可以节省信息处理时间，准确而 高效地工作，以及迅速地采取措施对付紧急情况；另一方面，操作者由于不注意 而错误地接受刺激，或操作对象、程序变更，仪表、设备人机学设计不合理而发 生失误。
一、学会在员工的教育训练上有针对性的教育。 二、在流程改善上能多利用“防呆法”的原理来防止人为失误。
何谓人为失误-人为失误的分类
失误
熟练基础上的 疏忽与记错
Slip：
意图与行为相关的知识与记忆正确，但因看错 或被平常的行动所带起来弄成与本来相反的动 作。
(确认不足 熟练 惰性 习慣等…)
Lapse：
如何防止人为失误 演示文稿源自如何防止人为失误管理的作用到底是什么?
著名学者、管理科学家朱则荣特 别强调：----管理就是使工作标 准化，使管理过程自动化，因而
管理的作用只有一个，那就是防 止失误的发生
现场讨论问题?
① 目前在管辖内的班组今年以来最大的人为失误是什么， 请举例你是如何对应的？
② 通过本次课程后你认为自己先前写的人为异常对策有哪 些是可以改进的。请举一个例子说明？
意图正确，但在进行时由于记错造成的错误。
( 凭记忆口头指示，结果将指示错误地转达等…)
错误
Mistake： 采用错误的规定、不好的规定，不遵守正确的
(Rule)
规定而造成的错误。
Mistake： (Knowledge
)
因知识、经验不足意图本身错了。
(1m/l薬剤里所含的薬剤量的误解等…)
人的行为层次：
二、意义
防呆法，其意即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的 人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。
狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。
广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低 的程度。
因此，更具体的说“防呆法”是：
1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注意力。
2.具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉。
在制定作业标准时，应该由工程技术人员、操作者共同研究，反复实践后确定。 在制定作业标准时，首先把操作过程分解为单元动作，逐一设计各单元动作， 然后相互衔接成为一个整体。一般地，制定作业标准要考虑到人员身体的运动、 作业场所的布置，以及使用的设备、工具等符合人机学要求。制定出作业标准 后，要对操作者进行教育训练，让他们自觉地按作业标准进行操作
• 知识层次的行为：是最高层次的行为。它发生在从事新工作、处理没有经历过
的事情时，人们要观察情况，判断事物发展情况，思考如何采取行动，经过深思 熟虑后才行动。进行知识层次的行为时，操作者受已有的知识、概念所左右，可 能做出错误的假设、设想或推论，或对事故原因与对策的关系考虑不足而发生失 误。设备的安装、调试和检修都属于知识层次的行为。
3.具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需要专门 知识与高度的技能。