育龄妇女死亡登记表
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8 姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间方案内外936-43 1. 方案内 2. 方案外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入〔元〕 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19 5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可防止2. 不可以防止影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可防止2. 不可以防止影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的考前须知：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇死亡监测制度
孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡检测制度
1、如发生孕产妇死亡，应在24小时内报告镇卫生院妇幼人员，并在孕产妇死亡登记和育龄妇女死亡登记本上登记清楚。
2、医院对各村提供的孕产妇死亡线索应在2日内报告区妇幼保健多相关人员，填报育龄妇女死亡登记表及孕产妇死亡报告。
3、如发生5岁以下儿童死亡，应在5日内上报上级有关部门，并在5岁以下儿童花名册的备注栏登记，同时在儿童死亡登记本上登记清楚。
4、医院对各村提供的5岁以下儿童死亡线索，应在5日内进村入户调查其死亡原因等情况，并填写儿童死亡报告
5、对上级有关部门反馈的死亡情况进行核实，如有漏报、错报，及时与上级有关部门进行核对并处理。
遵义市东方丽人医院。
孕产妇死亡报告材料卡、调研附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇及新生儿死亡登记报告制度
孕产妇及新生儿死亡登记报告制度孕产妇及新生儿死亡登记报告制度（一）报告对象凡发生在我县境内的孕产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡、医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿（无论孕周大小，排除计划外引产）均需及时登记并填写相应的报告卡逐级报告。
（二）报告流程1、发生在村（居）委会级的产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡，村卫生室（社区卫生服务站）要及时登记并上报死亡线索至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）登记留底，并组织人员完成初步调查工作，填写围产儿及儿童死亡报告卡，孕产妇死亡名单报告至县妇幼保健所。
2、发生在乡镇级及以上医疗保健机构的死亡和出生缺陷儿，由各机构及时登记并填写相应的报告卡，上报至辖区县妇幼保健所。
3、县妇幼保健所对死亡及出生缺陷儿登记留底，填写孕产妇死亡报告卡及调查附卷，协助县卫生行政部门组织孕产妇死亡评审，对全县死亡卡（包括孕产妇死亡调查附卷）及出生缺陷儿报告卡审核并每半年上报一次至市级妇幼保健机构。
（三）死亡评审孕产妇死亡评审参照《合肥市孕产妇死亡评审方案》及《“降消”项目孕产妇死亡评审规范》执行。
市、县两级要对辖区内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。
5岁以下儿童死亡评审参照《合肥市5岁以下儿童死亡评审方案（试行）》执行。
市、县两级每半年选取辖区内具有代表性的死亡病例8～10份，组织专家进行围产儿及5岁以下儿童死亡评审。
县级评审结果经整理总结后报市妇幼保健所一份，同时抄报县卫生局一份，县保健所留存一份。
新生儿出生、死亡登记报告制度2017-04-22 12:24 | #2楼一、妇产科和妇幼管理人员要如实填写新生出生性别，同时，详细填写孕妇姓名和所属乡（镇）、村（居）及生育证明，对未持有生育证的`，要及时通报孕妇乡（镇）计划生育办公室核查，按时上报，不得弄虚作假。
二、妇产科和孕产妇管理科要建立孕期保健、产期保健、分娩登记，并及时打印出生医学证明。
三、凡出生婴儿，在我院死亡的，不论是否足月分娩，实行双向报告制度。
5 2018版孕产妇死亡卡(样表)
甘肃省孕产妇死亡报告卡20 年常住址省市区县乡村姓名暂住址省市区县乡村家属联系电话补卡□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍□1.本地2.非本地计划内外□1.计划内2.计划外年龄□□民族□1.汉族2.少数民族(请注明____)文化程度□1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～居住地区□1.平原2.山区3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况死因诊断依据□ 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因分类□□ICD-10编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误国家级评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位填报人填卡日期报卡日期《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。
已婚育龄妇女登记表(样表)
填写生育证日期及编号
独生子女领证日期及编号
管理类型
在职职工
下岗
个体、无业
人户分离
流动人口
男方姓名
身份证号
婚育状况（选择字体加粗）
初婚
再婚
离婚
丧婚
生育服务编号
不填
备
注
填写男方的工作单位
联系方式
请填写手机或固定电话
孕、产及避孕节育动态记录
月
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2009
编号
建卡年月：----2009--------
已婚育龄妇女登记表（样表）
单位名称：郑州航院单位编号：不填卡号：不填
女方姓名
出生年月
身份证号
婚姻状况
（选项字体加粗）
结婚日期
初
再
离
丧
户籍地
区街道办事处派出所
现详细地址
区街道办事处路号院楼单元号
现服务
处所
名称
填写所在单位
厂休
不填
详细地址
区街道办事处路号
持有生育指标情况
预产期
现
有
子
女
顺序
姓名
性别
出生年月
哺
乳
期
计
内
孕
计
外
孕
人
流
结婚无子女
持证待孕
绝
经
不
孕
症
备
注
联系方式
孕、产及避孕节育动态记录
月
年
1
2
3
4
5
6
孕产妇死亡监测新表
（十四）孕产妇死亡监测表
20 19 年 1 季
陕西 省（自治区、直辖市） __陈仓___区县
街道(乡镇)
本地户籍
非本地户籍 总人口数 活产数 孕产妇 死亡数 活产数 孕产妇 死亡数 (1)
(2) (3) (4) (5) 慕仪镇 55 0 0 0
填报单位 慕仪镇卫生院 填报人 吴梦 填报日期_2019.3.31___
填报说明：
1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，季报填写第(1)-(4)栏。
年报
表填写(1)-(5)栏全年数。
2.第(3)、(4)栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数，不受居住时间限制。
3.本表为季报和年报。
监测县区妇幼保健机构每年5月28日网络直报本年第1季度报表，8月28日
直报本年第2季度报表，11月28日直报本年第3季度报表，下年1月31日前直报本年度第4季度报表和年报表。
年报统计起止时间为本年度1月1日至本年度12月31日。
4.报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。
表 号：卫计统59-2表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月。
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明溪县乡（镇）
编
号
育龄妇女
姓名
年
龄
丈夫
Байду номын сангаас姓名
家庭住址
育龄妇女死因
死前就诊单位
死亡日期
死亡地点
末次月经
避孕措施
是否孕产妇
是否
漏报
医院
途中
家中
注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。
（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。
调查单位调查人填表日期年月日