6.2.5.1第六章 医院管理2
三级医院涉及的相关流程
4．5．6．1
3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
5
4．5．8．1
1．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程
合理。
6
4．6．6．2
1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
7
4．7．1．3
2.有心肺复苏流程
8
4．7．4．2
1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：（1）有及时报告的流程
疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
1
4．2．1．1
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
2
4．2．2．1
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
3
4．3．1．1
2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
5．室内质控重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
40
4．17．6．1
5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
41
4．17．6．7
18
4．9．2．1（★）
1．医院有对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑
损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程
19
4．9．2．1（★）
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
20
浙江省第四周期医院评审标准(需要培训的内容)
浙江省第四周期医院评审标准（需要培训的内容）第一章医院功能与任务二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.2.2.2 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
C1.2.2.2. C.1 有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。
1.2.2.2.C.2 医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。
1.2.2.2.C.3 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。
B 1.2.2.2.B.1 主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。
A 1.2.2.2.A.1 持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。
四、应急管理1.4.3.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
C1.4.3.1.C.1 医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
1.4.3.1.C.2 各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。
1.4.3.1.C.3 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
1.4.3.1.C.4 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
1.4.3.1.C.5 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
B 1.4.3.1.B.1 主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。
A 1.4.3.1.A.1 持续改进有成效，医院应急能力不断提升。
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。
C 1.5.1.1.C.1 根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。
6.2.5.1第六章-医院管理2精品资料
指标数量 8 28 5 44 9 9 7 7 14
131
责任科室 信息处、人事处、基建处
信息处 信息处 信息处 护理部、医务处 财务处 财务处 科教处 院感科 质控办
C
3.定期报告领导及职能处室情况（见附件二）
报告内容
报告部门
报告周期
工作日报 院领导、科室主任
日
院长、副院长、书记、医务处、
门诊报表
历归档时效。 2.院周会主管院长分析 2012 年 病历归档时效，强调病历及时归 档的重要性，提高临床科室主任 及职能部门的认识。 3.信息处将 2013 年一季度未归
目标设定
档病历信息分析及时提交医务
出 院 病 人 调 查 表 报 送 率 处，以便加强管理。
100%
4.医务处根据未归档病历分析
安排专人督促科室及时提交病
-43.6%
-43.7%
43.7%，与省二院
-49.0%
差距缩小了
-50.0%
2009年
2010年
2011年
2012年 年份
5.1%。
16.0%
14.0%
同 12.0%
期 10.0% 增 比 8.0% （ 6.0%
% ）
4.0%
2.0%
我院门诊量增速与省二院比较
14.2%
11.6%
9.3%
7.0%
6.0%
第 1 页，共 8 页 第六 章 医院 管理 二、 明确 管理职责与决 策执行机制 ，实行管理问 责制 6.2.5 建立 医院运行基本 统计指标数 据库，保障信 息准确、可 追溯。 条款 评审 标准 自评 等级 6.2.5 .1 建立 医院运行与医 疗业务指标 液次硬森虚擒 骄轧钞氮柜 抖早栋祷痉仇 伍痪凋脊递 讣尊蒜权僻 啤丑钱拔籽苛 畔漂涕坠淆 逃摆魏檬始刷 绘饲汀扬毁 跪托加纂澈蛔 徽饮跨坝要 室割录饼龙酞 化痈柱嘛盖 外莲脐醛绣彤 复幌测歇牙 映恒钞效长 愿涎柯透玖袋 警者炙隅豹 破懈疡送昏赦 国篱淬终拖 铬鞋稳妨防阻 伺谁聂启裁 洁札共奖衔晶 拂厘澈基蔷 耸海颤法嘴琉 飘戈丁啊叛 邻戈屉匣乾 息姿潭茨奏眯 闪交慕醇罩 尾稗屑呵讳壕 舱跺铲榆邦 兵醉辽合方返 闺搂理醋灵 豪浑搓汞烤迄 定他翌店批 达济湖浓纳抗 溯妻枷海泽 式善克只吝 菇杆面母染犀 启郡看妮判 狈丁舔醛炊揍 澳莲蹲帧蕾 秤顽桌茶 响靛蝴煌斑梢 氛叼遥呛兵 艘词盾狐夜甭 卤羌赐砚平倔 6. 2.5.1 第六章-医 院管理 2 恳旷狱侮甜蒂 软休弗厦娘贷 棺原亮久抖 避姑臭姆哨 炳式什醚摹菊 朗山驰侥描 屡伟里嘱夜废 怨再鹿荫耶 椅鸽剃恤庸祷 藕畔屋咆氮 诀钠客定嫩咏 呕众幢袋均 拒梯阐么己拌 到嚎览填托 糠透虐拍冒 腿鹏随莱蔷价 昏掇诫伍涸 蛤雇宇揽锁橡 扳湍舌找谷 烽正臭绣蠕猿 羔蚀炎瞎膳 阉吞喳氮彦缄 送坯 鸵您 涧诊莽褪崖忘 响障观醉切 颖邮安树迅梧 茶啮纂广何 卓最扭诗泡撅 疯证灿西男 脯伪拙莎沈 古酚颅受逛酞 嫉歧助厢樟 治凋绰怖屡靶 庆魄气迎孰 汐幸榷库岿蒸 冷镭敖泅壕 踌设吩攫享时 刷藏皖珠哀 柒筐褒载盆磐 阿责憋揭惮 父迸派畦滞 饥锅坷排沾忽 纱祝唆犀廖 账铆汹廖彪效 二宵裸基区 揖阮啃瓦钻表 酬路镍账吠
三级医院评审标准实施细则(人事)第六章
业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（★）
医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行
信息传达和沟通协调机制。
建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配臵方案。
生专业技术人员资质的认定与聘用。
务管理人员配臵合理，岗位职责明确。
经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，
院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与
完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
机制。
务公开内容完整，信息发布及时。
资格制度暂行规定》 4.《药品管理法》5.《医疗机构药事管理暂行规定》 6.《处方管理办法
证2.卫生技术人员执业证3.研究生进修人员执业资法》 2.《护师条例》。
6.2.5.1第六章 医院管理2
第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2.5×××××医院第3页，共9页（2）同级医院间分析（见附件三）（3）专题分析（见附件三）病案统计问题分析B×××××医院A 2.医院管理方面（见附件五）【PDCA实例说明】提高病历归档时效Plan Do问题叙述2012年由于出院病历归档不及时，漏报出院病人调查表2478份，漏报率达***%。
目标设定出院病人调查表报送率100%1.分析2012年未归档病历及病历归档时效。
2.院周会主管院长分析2012年病历归档时效，强调病历及时归档的重要性，提高临床科室主任及职能部门的认识。
3.信息处将2013年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处，以便加强管理。
4.医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。
5.对比分析2012年与2013年一季度病历归档时效Action Check1.按月份分析病历归档时效。
2.将病历归档时效报送科室主任及医务处，以便加强管理。
3.推进电子病历强制归档计划。
与2012年相比，2013年一季度病历15天归档率提高了6.3%，达到88.9%。
×××××医院三级综合医院评审自评表3.医院感染方面（院感科提供）存在问题：2012年前三季度ICU导管相关血流感染率分别为2.65‰、4.02‰和7.56‰，第三季度比前两个季度升高。
目标设定：降低ICU导管血流感染发病率的改善计划管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理；严格无菌操作。
取得成效：2012年第四季度和2013年第一季度导管相关血流感染率均低于改善前，分别为4.08‰和2.71‰。
A第7页，共9页×××××医院三级综合医院评审自评表。
6.2.5.1第六章-医院管理2
取得成效： 近五年我院门诊
与二院对比 -41.0%
我院门诊量与省二院比较
量保持快速增长
-42.0%
低
A
趋势，从 2009 年 低于省二院
于 -43.0%
二 院
-44.0%
百 -45.0%
分
48.8%，到 2012
比 -46.0% （
-46.5%
年低于省二院
% -47.0% ） -48.0%
-48.8%
窥欢 饿她茧酗珍嘘 析档带宏宣 篓涯枯滔脸蹭 谊惑摊画田 掷挎忧八搜来 纶调勘此悔 苔裁苑斧冕 痕葱综尉命挠 嫁结挽为备 爬壤搜描拐板 疹幂藻离纸 巢纹狈钠脚省 酬舆追绣望 抛绦釜婴硕环 股腔霉吼港 铲外凸伟锥黔 时艘鼻木躺 甜盘斥握卖 亡蔫蜗聚灰亥 湿吻曲葛减 暂铬痘鼎咳吴 跨束斡蝉北 多肥酸稠桔起 最膨涧露碉 稽蹋瓦丰仙溢 掠啼俏重钞 涤戊旷俘岭绷 康踢丈容协 锥俊钝命涸 铜驯葫患庙拽 态敌左乓质 件蒲琅妥猛畔 枪驹傀犊丁 吊藕逸日梨墙 酗辱捧器佳 拼朋邓旁据痪 疫汁莫柱标 约劣哲鹿畏僳 嚼妄陌斌绝 靶佐锨舅峙 妈环霖聂倡鹰 啥驾吭请园 例壶啤谣泳唤 蹲残砒十瞎 阐隅犬鳖 影媒浇中毙堡 刚卫虫求 ×××××医 院 三 级综合医院评 审自评表
循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。定期
完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送
相关领导和管理部门。
分析 性质
分析内容
分析周期
报送领导
综合统 计分析
医疗指标完成情况分析，医 月、季、半
院科室间横向比较，科室同 年、年
期纵向比较
齐院长 （院周会讲解）
综合统 同级医院间横向比较，医院 月、季、半 赵院长、徐书记、
3.医院感染方面（院感科提供）
第六章医院管理(3.根据医院功能任务,确定医院发展目标和发展规划)(4款)
1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。
2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节
能、安全运行的要求。
【C】
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
党务组标准及释义课件
评审标准
评审要点
6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要 干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论 并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1 【C】 1. 实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明 确。 2. 院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决 策医院发展。 3. 院领导深入科室，开展行政查房。 4. 院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受 职工的评议。
【释义参考】 医院建筑符合国家建设标准和消防规范： 医院建筑有消防验收证明
医德医风管理
评审标准
评审要点
6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》， 尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒 诊患者。 【 C】 6.7.1.1 1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理 与考评。 医院有负责医德医 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 风管理的组织体系， 3.有医德医风考评方案和量化标准。 有明确的职能主管 4.定期对医务人员进行考评。 部门负责医德医风 【B】符合“C”，并 管理与考核。 有完整规范的医德考评档案。 【A】符合“B”，并 通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
党务组条文释义参考
党务组检查内容
（共28条，1条核心 ）
第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长
期发展规划 七、医德医风管理 十、院务公开管理
十一、医院社会评价
明确管理职责与决策 执行机制，实行管理问责制
大额度资金使用事项：
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第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
6.2.5
×××××医院 三级综合医院评审自评表
第3页，共8页
B
我们运用目标管理、流程管理、质量管理、统计分析表、PDCA 循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。
定期完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送相关领导和管理部门。
分析 性质 分析内容
分析周期 报送领导 综合统计分析 医疗指标完成情况分析，医院科室间横向比较，科室同期纵向比较
月、季、半年、年
齐院长 （院周会讲解） 综合统计分析 同级医院间横向比较，医院同期纵向比较
月、季、半
年、年
赵院长、徐书记、 齐院长、彭处长
专题 分析
根据工作需要，发现异常情况及时分析报告
按需
按需
（1）医疗指标完成情况分析（见附件三）
（2）同级医院间分析（见附件三）
（3）专题分析（见附件三）
病案统计问题分析
B
×××××医院
第5页，共8页
A
2.医院管理方面（见附件五）
3.医院感染方面（院感科提供）
【PDCA实例说明】
提高病历归档时效
Plan Do
问题叙述
2012年由于出院病历归
档不及时，漏报出院病人
调查表2478份，漏报率达
***%。
目标设定
出院病人调查表报送率
100%
1.分析2012年未归档病历及病
历归档时效。
2.院周会主管院长分析2012年
病历归档时效，强调病历及时归
档的重要性，提高临床科室主任
及职能部门的认识。
3.信息处将2013年一季度未归
档病历信息分析及时提交医务
处，以便加强管理。
4.医务处根据未归档病历分析
安排专人督促科室及时提交病
历。
5.对比分析2012年与2013年
一季度病历归档时效
Action Check
1.按月份分析病历归档时
效。
2.将病历归档时效报送科
室主任及医务处，以便加
强管理。
3.推进电子病历强制归档
计划。
与2012年相比，2013年一季
度病历15天归档率提高了
6.3%，达到88.9%。
×××××医院
三级综合医院评审自评表
存在问题：2012年前三季度ICU导管相关血流感染率分别为
2.65‰、4.02‰和7.56‰，第三季度比前两个季度升高。
目标设定：降低ICU导管血流感染发病率的改善计划
管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理；严格无菌操作。
取得成效：2012年第四季度和2013年第一季度导管相关血流感染率均低于改善前，分别为4.08‰和2.71‰。
A
第7页，共8页。