第六章 医院管理(1.依法执业)(6款)
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
医院依法执业(1)
医院依法执业(1)医院依法执业的意义医院依法执业是指医院在医疗服务中遵循国家法律法规以及相关政策、标准的规范行为。
这种行为不仅有助于提升医院的职业形象与市场竞争力，更重要的是为患者提供安全、规范、高质量的医疗服务，保障了患者的医疗权益，对于维护社会公共利益与发展医疗卫生事业具有深远意义。
医院依法执业的实践要求1.严格遵守法律法规，依法办医医院依法执业需要所有医务人员和医院管理人员都必须遵守国家有关的相关医疗法规，包括医疗质量管理规定、医院管理条例、药品管理法等。
2.实行规范的临床诊疗操作医院要实行高规格的临床规范性操作，实现诊疗操作规范、流程化和标准化。
医生必须具备专业化的技术知识、临床技能和操作技能，医護人员必须具备扎实专业知识、规范操作技能、严密的救治思维，根据规范化流程提高诊断和治疗水平及效率，有效保障患者的健康。
3.加强药品管理医院依法执业需要建立严格的药品管理制度，加强药品采购及管理，对医院的药品库房进行管理和保障，确保患者用药安全。
4.开展医疗质量管理建立全面的内部质量控制及患者反馈机制，加强医疗质量管理与保障，确保医疗质量并不断提升。
5.维护患者知情权，尊重患者意愿医院依法执业需要经常性动态评估患者诉求与意愿，尊重患者知情权，全面且真实地向患者说明病情、治疗方案和预后等想关信息，增强患者和医护人员的沟通与合作。
医院依法执业的难点和对策1.法律法规纷繁复杂难于掌握。
对策：医院可配备专业法律顾问，依托科技力量，加强多维度的法律监管，深入了解各类法律政策、标准和规定，不断提高医疗工作者的医法意识和知识水平。
2.医疗不规范、医患纠纷频发。
对策：医院应完善制度优化管理，强化监管，确保医生诊疗规范执行；医院应积极推进医患沟通，实现病情介绍形式的人性化和信息化，提升医患和谐关系。
3.药品管理缺乏规范对策：医院应加强药品采购及管理，制定科学合理的采购方案，建立更细致完善的流程体系，对买进和分配流转进行跟踪监管，确保药品的遵照处方配送和用药安全。
医院管理评价指南08版
医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
一、医院管理（一）依法执业。
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理。
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
（三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
（四）应急管理。
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
中华人民共和国医疗机构管理条例
中华人民共和国医疗机构管理条例第一章总则第一条为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。
第二条本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。
第三条医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。
第四条国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。
第五条国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。
中国人民解放军卫生主管部门依照本条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施监督管理。
第二章规划布局和设置审批第六条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，并纳入当地医疗机构的设置规划。
第七条县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划。
第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。
医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。
第九条单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。
第十一条单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请；（二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申请。
第十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
医院依法执业规章制度
医院依法执业规章制度第一章总则第一条为了规范医院的执业行为，保障患者的合法权益，提高医疗质量，依法办医，根据《中华人民共和国医师法》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条医院依法执业规章制度适用于医院内所有从事医疗工作的医生、护士等医务人员，以及医院相关管理人员。
第三条医院应当依法开展医疗服务，提供合格的医疗服务设施和设备，保证医疗安全。
第四条医院应当加强对医务人员的职业道德教育和技术培训，提高医务人员的专业水平和服务意识。
第五条医院应当建立健全医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估，保障医疗质量。
第六条医院应当依法对患者实行保密制度，保护患者个人隐私。
第七条医院应当建立健全患者投诉和纠纷处理机制，及时处理患者投诉和纠纷。
第二章医师执业规范第八条医师应当严格遵守国家法律法规和医师职业道德准则，不得从事有违法律法规和职业道德的行为。
第九条医师应当尊重患者的合法权益，保护患者的生命权和健康权，不得违法虐待患者。
第十条医师应当严格按照医学规范和操作规程开展诊疗工作，确保医疗质量。
第十一条医师应当尊重患者的知情权，向患者及其家属详细解释病情、诊断和治疗方案，征得患者同意后进行治疗。
第十二条医师应当保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
第十三条医师应当与患者建立良好的沟通和信任关系，积极协助患者进行治疗和康复。
第三章护士执业规范第十四条护士应当严格遵守国家法律法规和护士职业道德准则，不得从事有违法律法规和职业道德的行为。
第十五条护士应当严格按照护理操作规程进行工作，确保护理质量。
第十六条护士应当尊重患者的合法权益，积极进行护理工作，关心患者的生命和健康。
第十七条护士应当与医生密切合作，配合医疗工作，提高医疗效率和质量。
第十八条护士应当向患者及其家属详细解释护理方式和注意事项，提供专业护理服务。
第十九条护士应当保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
第二十条护士应当不断提高自身的护理水平和服务意识，积极参加培训和学习。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法
一、依法执业管理领导小组
组长：
副组长：
成员：
下设办公室在院办室，由XX同志任办公室主任。
二、执业许可证的办理
1、院办室负责医疗机构执业许可证、单位法人证书、组织机构代码证、母婴保健技术服务执业许、放射相关执业许可证、医疗、工伤、新农合等定点医疗机构资格证和收费许可证的办理。
2、医务科科负责医师、护士执业证书的办理。
3、特殊岗位从业人员须具备的各种证照，由科室向相关职能部门申请，职能部门协助办理。
三、执业许可证的管理
1、单位各种执业许可证的原件由办理部门保管。
2、个人执业证书原件由本人保管，医务科、护理部保留复印件。
护理部负责护士执业证的再注册工作。
3、特殊岗位从业人员的上岗证原件由科室保管。
4、凡保留原件的科室或部门必须确保证件的有效性。
四、依法执业的管理
1、各科室或部门负责人为依法执业的第一责任人，不得违法执业。
2、医务科、护理部负责督查医务人员的依法执业情况，设备科负责督查各种大型设备及特种设备从业人员的依法执业情况。
3、凡在上级部门检查时发现有违规现象，按医院的相关规定进行处罚。
五、领导小组应不定期开展专项检查，加强法制教育，努力营造安全、合法、和谐的医疗环境。
六、本办法未尽事宜参照本办法执行或由院领导小组商定。
七、本
办法自下发之日施行，原相关规定同时作废。
依法执业管理制度
依法执业管理制度当今社会，随着医学的飞跃发展，因医疗问题引发的纠纷及法律诉讼急剧上升，为了更加有效地规范医疗行为，保障医疗安全，提高我院的医疗服务质量，防止医疗差错、事故的发生，特制定依法执业管理制度。
1、积极开展普法和医疗卫生管理法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。
2、根据《中华人民共和国执业医师法》，凡没有取得执业医师资格的临床医务人员，一律做为轮转见习生安排工作，不得单独值班，无处方权，并要在规定的时间内取得相关执业资格证书，如到期未取得执业资格者，按医院有关人事制度处理。
3、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师，相关专业的医技人员可出具数字，形态描述等客观描述的检查报告。
4、根据《医师外出会诊管理暂行规定》，医务部建立医师外出会诊管理档案，严格掌握和办理医师外出会诊手续，有下列情形之一的，不得派出医师会诊：(1)、会诊邀请超出本院诊疗科目或本院不具备相应资质的；(2)、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3)、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；(4)、省级卫生行政部门规定的其它情形；5、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条列》的规定进行处理。
6、凡本院医师未经医务部批准，擅自外出手术、麻醉、化验会诊的，依法给予行政处分或者纪律处分，违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
7、根据《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法（试行）》的规定，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制性使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿证据，经感染科或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
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6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.1.1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。