胸外科围手术期肺功能的保护
外科手术的肺功能评估及相关围手术期管理
每天2次，每次2小时
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19
术后主要防治措施
I. 肺部扩张措施
I.
激励型肺量计
II. 深呼吸运动
II. 早期活动和下床
III. 疼痛治疗
I.
硬膜外镇痛
II. 静脉镇痛
IV. 预防深静脉血栓形成
V. H2受体拮抗药 VI. 预防恶心和呕吐
肺叶切除后FEV1% （ PPO-FEV1% ） 40% PaCO2 50mmHg
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12
七、围术期改善肺功能减少PPCs措施
戒烟 药物治疗 体疗 减肥 改善营养 NPPV治疗
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13
戒烟
戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失
分侧肺功能、侧位肺功能、同位素扫描 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%
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9
六、术后中度发生PPCs危险的指标
FVC
<预计值的50%
FEV1 RV/TLC
<2L >预计值的50%
DLco
<预计值的50%
FEV1/FVC <预计值的70%
MVV
<预计值的50% 或50L/min
呼吸困难、咳嗽完整等版课件
7
五、肺功能测定内容
肺通气功能 肺换气功能（弥散功能） 心肺运动试验
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胸外科围手术期肺保护中国专家共识解读PPT课件
发展趋势
随着医疗技术进步，胸外科手术 逐渐向微创、个体化方向发展。
围手术期肺损伤原因及影响因素
肺损伤原因
手术创伤、炎症反应、机械通气等因 素均可导致肺损伤。
影响因素
患者年龄、基础疾病、手术方式等均 可影响围手术期肺损伤的发生和发展 。
营养支持方案制定
根据患者营养状况和手术情况，制定 个体化营养支持方案，包括肠内营养 和肠外营养，以满足患者术后恢复的 营养需求。
早期发现并处理并发症
术后常见并发症
术后出血、感染、吻合口瘘、肺不张、心律失常等。
处理措施
密切观察患者生命体征和临床表现，及时发现并处理并发症，包括药物治疗、物理治疗、再次手术等措施，以减 轻患者痛苦，促进术后恢复。
05
药物治疗方案推荐与解析
Chapter
预防性抗菌药物选择及应用时机
药物选择
推荐使用头孢唑林、头孢呋辛等第一代头孢菌素作为预防性抗菌药物。
应用时机
应在手术开始前30分钟至1小时内给药，确保手术部位暴露时局部组织中抗菌药物浓度达到有效水平 。
镇痛镇静药物使用原则及注意事项
使用原则
遵循按需镇痛、个体化用药和多模式镇痛原则，根据患者疼痛程度和手术情况选择合适 的镇痛镇静药物。
胸外科围手术期肺保护中国 专家共识解读
汇报人：xxx 2023-2-11
目录
• 共识制定背景与意义 • 术前评估与准备 • 术中操作规范与技巧分享 • 术后管理与并发症预防措施 • 药物治疗方案推荐与解析 • 总结回顾与未来展望
01
共识制定背景与意义
Chapter
胸外科手术适应症与发展趋势
大剂量盐酸氨溴索在胸外科围手术期的肺功能保护
大剂量盐酸氨溴索在胸外科围手术期的肺功能保护
张明远
【期刊名称】《中国药物与临床》
【年(卷),期】2017(017)008
【摘要】随着医疗技术水平的提高及手术指征的扩大,高龄及合并肺部基础疾病患者随之明显增加,胸外科围手术期的肺保护得到高度重视。
胸外科围手术期最常见的是肺部并发症,曾有文献报道发生率高达40%,是影响患者康复的重要因素之一,严重的可导致患者死亡。
多数开胸术后患者有明显的痰夜黏稠、咳嗽无力,极易并发肺不张、肺部感染等并发症,严重时可引起急性呼吸窘迫,甚至呼吸衰竭。
【总页数】4页(P1164-1167)
【作者】张明远
【作者单位】山西医科大学附属大同市三医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期临床效果观察 [J], 陈建成;梁忠诚;梁雄斌
2.大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察 [J], 郭春雷;郑伟刚
3.大剂量盐酸氨溴索对重症烧伤肺功能保护作用的临床效果评价 [J], 邓忠远;李孝建;张涛;汤文彬
4.大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察 [J], 吴继双
5.大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察 [J], 吴继双
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胸外科患者围手术期肺部感染的预防及护理
胸外科患者围手术期肺部感染的预防及护理关键词胸外科围手术期呼吸道胸外科患者，特别是开胸手术治疗的患者中，患者术后发生呼吸道并发症如肺炎的发生率比较高，因此，加强开胸患者的呼吸道管理尤为重要。
根据不同患者的不同特点采取针对性护理措施，可以减少患者呼吸道感染的发生率。
近几年，对开胸手术患者的呼吸道管理进行了临床实践和探索，将临床工作中对开胸手术围手术期呼吸道的护理措施概括如下。
术前管理对患者进行常规的术前指导，对于吸烟患者要教育术前绝对戒烟1～2周，讲解吸烟吸烟在增加呼吸道并发症发生方面的作用。
对老年患者及特殊患者监测患者肺活量、血氧饱和度等指标，对患者的肺功能做出综合判断。
对于中重度通气功能障碍的患者，在术前应用抗生素控制感染，吸氧、对症治疗等，以改善患者呼吸系统的功能状态，做好充分的术前准备，防止并发症的发生。
与患者及其家属积极的沟通，让患者积极地配合到治疗中来，经过指导使患者掌握座位呼吸和平卧腹式呼吸的方法，练习2～3次/日，持续15分钟/日左右，术前练习要完成1周，同时指导患者练习在颈前屈位进行有效的咳嗽训练及排痰，以满足术后早期的病情需要。
术后管理无人工气道：①进行必要的口腔护理，清醒患者鼓励自行涑口，防止发生呛咳。
对于痰液比较多的患者可行雾化吸入，雾化液为生理盐水+庆大霉素+地塞米松，每3～5小时吸入1次，并指导患者做深慢的吸入，然后屏气3秒，始药液沉降于终末支气管及肺泡，然后做深慢得呼出，起到化痰的作用［1］。
②翻身叩背：每1～2小时给以翻身扣背，根据患者进行深呼吸锻炼，并在吸气末咳嗽，叩背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，从外向内进行叩背，左右两侧各扣3～5下，以有效振动支气管始痰液排出［2］。
人工气道：①口腔护理：口腔护理时，首先观察口腔黏膜有无出血、溃疡，并根据患者口腔pH值选择口腔护理液，偏酸性用2%碳酸氢钠溶液，偏碱性用2%硼酸溶液，口腔有血迹选用1%双氧水先擦洗血迹，在选用适宜的口腔护理液。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识解读PPT课件
专家共识的制定和实施 ，有助于推动胸外科领 域的学科发展，提高医 疗水平。
未来研究方向与展望
深入研究肺保护机制
进一步探讨围手术期肺损伤的机制和 肺保护的有效措施。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，验证专家共识 中提出的肺保护措施的有效性和安全 性。
推动技术创新和转化
鼓励技术创新和转化，研发更加安全 有效的肺保护药物和器械，为临床实 践提供更多选择。
分类
根据保护措施的作用机制和时机，可 分为术前肺保护、术中肺保护和术后 肺保护。
肺保护的生理和病理基础
生理基础
肺是呼吸系统的重要器官，具有气体 交换、防御和代谢等功能。正常肺功 能依赖于气道通畅、肺泡完整和呼吸 肌有力等因素。
病理基础
胸外科手术可能导致肺功能受损，如 肺部炎症、感染、肺不张等并发症。 此外，手术创伤、麻醉药物和术后疼 痛等因素也可能影响肺功能。
呼吸衰竭处理
一旦发现患者出现呼吸衰竭症状，应立即采取相应措施，如吸氧、 机械通气等，以维持患者的生命体征稳定。
06 专家共识解读与展望
专家共识的核心内容
01
肺保护的重要性
强调在胸外科围手术期中，肺保 护是降低手术并发症和死亡率的 关键措施。
02
围手术期肺保护措 施
包括术前评估、术中管理和术后 康复等多个环节，提出了一系列 具体的肺保护措施。
通过脑电双频指数（BIS）等监测手段，确保麻醉深度适宜，避免 麻醉过深或过浅对肺功能的损害。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，减少肺部感染风险。
机械通气策略
1 2 3
通气模式选择
根据患者病情和手术需要，选择合适的通气模式 ，如压力控制通气（PCV）、容量控制通气（ VCV）等。
吸入糖皮质激素在围手术期肺保护的应用
围手术期肺保护定义
• 肺保护有广义和狭义两种概念。 • 狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护
，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。 • 广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生
的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早 日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范 畴。
激素治 术前10天开始，口服泼尼松龙20mg/天，
肺部疾病功能性疗损组伤： 术后每3天减量一半，直至出院停药
n=20
2000年1月-2003年1月， 40位COPD患者（诊断标 准：阳性的体格检查结 果、FEV1<预计值70%、
FEV1/FVC〈70%）
安慰剂 组 n=20
服用安慰剂
排除标准：家族过敏史、未控制的左室心衰、肺炎（有临床或放射影像学证 据）、动脉血气pH<7.3、射血分数（EF）〈35%、COPD合并瓣膜手术史、 胰岛素依赖的糖尿病
Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.{美国《心脏外科学杂志》2005}
表1：围手术期FEV1预计值的区别
FEV1预计值（肺%部）疾病功组能I 性损伤：
入院时
56.7±5.35
术前
63.2±4.24
出院前
55.15±2.98
树突状细胞
全身糖皮质激素在围手术龙对进行冠状动脉旁路手术的COPD患者的影响 The Effect of Oral Prednisolone with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery
胸外科围手术期的护理风险管理
胸外科围手术期的护理风险管理引言胸外科手术是一项复杂的手术过程，可能涉及到涉及肺、心脏及其他相关器官的手术，手术风险高、难度大。
护理在围手术期中扮演着重要的角色，具体的护理措施和方法是非常关键和必要的。
正确的护理能够有效降低围手术期的风险，提高患者的治疗效果。
胸外科围手术期的护理风险胸外科手术后存在着风险和并发症，以下是常见的围手术期护理风险：呼吸功能异常风险胸外科手术切口较大，术后疼痛较为明显，患者常常不能充分清除呼吸道分泌物，导致呼吸道阻塞或腐烂性支气管炎等问题。
术后有较高的呼吸功能异常风险。
气胸术后可能因为切口位置和术前的状态等因素导致患者产生气胸等症状，严重影响呼吸功能，需要及时治疗和控制。
感染风险胸外科手术切口较大，术后感染风险较高。
特别是在住院期间，患者的免疫力会有所下降，容易引起感染，如穿刺部位感染、压疮等。
心血管功能风险胸外科手术对心血管系统影响很大，术后容易发生心脏功能障碍、低血压等并发症。
管路堵塞风险围术期全身麻醉，特别是长时间手术治疗过程中，管路堵塞是常见的一个风险，一旦发生需要及时解决，否则会严重影响患者的治疗效果。
胸外科围手术期的护理措施针对以上的护理风险，为患者提供有效的护理措施和方法。
如下是一些常见的围手术期护理措施：术前护理1.善意的沟通和心理支持。
术前对患者进行详细的交流和沟通，以便了解患者的身体状况、诉求和恐惧，正确的分析和评估风险。
另外，提供积极的心理支持，帮助患者度过日常生活。
2.术前准备工作。
包括患者的病情评估、化验结果、手术方式和方案等。
同时对患者的基本生活状况，如大小便、饮食等进行评估。
3.安全操作注意事项。
检查患者穿戴是否符合要求、是否正确“呼吸操”等术前操作措施。
术中护理1.监测患者的生命体征。
如呼吸、心率、体温、血氧等等。
2.管路和支架的管理。
使用良好管路，对难易插管过程中掌握技巧，当然要贯彻无菌操作规范。
特别对于支气管插管者，要加强口腔护理。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识解读PPT课件
术后管理
01
疼痛管理
有效的镇痛可以减少患者的痛苦， 有利于术后恢复。
早期活动
鼓励患者早期下床活动，有助于改 善肺功能，促进康复。
03
02
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道 分泌物，防止肺部感染。
营养支持
继续给予营养支持，促进伤口愈合 和身体恢复。
04
05
胸外科围手术期肺保护的并发 症及处理
指导患者进行术前呼吸锻炼，如深呼吸、 咳嗽排痰等，以增加肺活量和改善肺功能 。
药物治疗
术中保护
根据患者病情，合理使用抗生素、祛痰药 等药物，以预防和治疗肺部感染。
在手术过程中，采用低潮气量通气、肺复张 等策略，以减少机械通气对肺的损伤。
案例二：复杂手术中的肺保护应用
术前准备
对于复杂手术患者，进行更为 详细的术前检查和评估，包括
早期发现
密切观察患者术后病情变化，早期发 现肺部并发症的迹象，如发热、咳嗽 、咳痰等。
及时治疗
一旦发现肺部并发症，应立即采取相 应治疗措施，如加强抗感染治疗、雾 化吸入等。
呼吸支持
对于严重肺部并发症患者，给予呼吸 支持治疗，如机械通气等，以维持患 者生命体征稳定。
营养支持
加强患者营养支持治疗，提高机体免 疫力，促进肺部感染的康复。
影像学检查
如胸部X线、CT等，评估 肺部病变的性质、范围和 程度，以及是否存在肺不 张、肺部感染等并发症。
术中评估
呼吸力学监测
01
通过监测气道压、潮气量、呼吸频率等指标，评估患者的呼吸
力学状态，及时发现并处理呼吸功能不全。
血气分析和血氧饱和度监测
02
持续监测患者的血气分析和血氧饱和度，确保患者的氧合状态
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❖ 如果COPD急性加重，应延期手术
12
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
哮喘
❖ 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生 率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1
手术：持续时间
❖ 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺 组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的 交换。
❖ 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加 (RR=3.6) 。
18
N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
麻醉：类 型
全麻对肺功能的影响大
PaO2(术后/术前%)
胸外科围手术期肺功能的保护
前言
❖ 我国普胸外科手术每年约15万例
❖ 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要 组成部分之一，严重影响手术患者顺利康 复。
中华外科杂志 2009;47(1):10-4
2
围手术期常见的肺部并发症
❖ 肺不张 ❖ 肺水肿 ❖ 肺炎 ❖ 支气管炎 ❖ 支气管痉挛 ❖ 呼吸衰竭甚至ARDS ❖ 基础慢性肺疾患加重等
吸烟
术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症
肺部并发症发生率(%)
35
33
30
n=200,
25
行冠脉旁路手术患者
20
15
14.5
10
5
0 术前戒烟≥8周者
仍吸烟者
9
Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.
总体健康状况
❖ ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险
❖ ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
ASA病情估计分级
分级
标准Biblioteka Ⅰ 正常健康Ⅱ 有轻度系统性疾病
Ⅲ 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力
Ⅳ 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
Ⅴ 不论手术及否，生命难以维持24小时的濒死患者
10
Miller RD. Anestheais. 5th edition.
%
100
96
92
硬膜外
88
全麻
84
80
1
3
5
天
19
中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
麻醉：全麻对肺功能的影响
❖ 气管插管可破坏呼吸屏障 ❖ 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无
效腔和分流增加 ❖ 机械通气不当→肺气压伤 ❖ 高浓度氧损伤 ❖ 全麻本身可诱发支气管痉挛 ❖ 麻醉药物可抑制呼吸功能
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、长 期卧床…
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、麻醉类型、麻醉 药物的选择、麻醉侵入操作、手术 操作、手术持续时间、体液平衡、 镇痛….
7
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
吸烟
20
体液平衡
❖ 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导 致弥散障碍、缺氧。
❖ 近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患 者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2
术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值
1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.. 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.
❖胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
45
40
肺 35 炎 30 的 25 发 20 生 15 率 10 (%) 5
0
40 胸部(n=102)
17
5
上腹部(n=201)
16
下腹部(n=208)
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
❖ 吸烟者及未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 ❖ 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
肺部并发症发生率(%)
45
40
39
35
30
RR=3.4
25
冠脉旁路手术患者
20
15
11
10
5
0 吸烟者
未吸烟者
8 Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
手术：手术操作
❖ 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至 减少50%左右)，同时肺循环阻力增加
❖ 挤压或牵拉使肺组织损伤 ❖ 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、
疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响 患者的通气功能，诱发支气管痉挛
17
围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8.
13
年龄
❖ 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺 弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、 呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。
❖ 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患 者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
分层分析显示更多及伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。
14
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
长期卧床
长期卧床患者呼吸系统改变
❖ 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：
●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道
❖ 呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物 潴留
15
手术：部 位
❖手术部位及术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部 ＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）
3
4
胸外科术前常规行肺功能的人群
❖ 准备开胸手术的患者 ❖ 年龄＞60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非
开胸手术者
5
目录
❖ 术后肺部并发症的危险因素 ❖ 围手术期肺保护的策略及措施
▪ 术前评估 ▪ 术前准备 ▪ 麻醉选择 ▪ 术中管理 ▪ 术后处理
6
术后肺部并发症的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素：
总体健康状况：ASA分级
肺部并发症发生率(%)
6301例外科手术患者
30 26
25
RR=1.7
20 16
15
10
5
0 ASA>II
ASA≤II
11
Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22
基础疾病COPD
❖ COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。