关节检查及关节痛鉴别诊断[1]
膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施
膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施概述膝骨关节炎是临床中常见的一种慢性、退行性疾病，其发生发展与急、慢性关节损伤、年龄、肥胖及代谢性骨病等多种因素有关，临床上以膝关节疼痛、活动受限、功能障碍、关节畸形甚至肢体障碍为常见症状，其中膝关节疼痛严重影响病人的生活质量和心理健康，是病人就医的主要因素。
流行病学中老年人是KOA发病的高危群体，其中65岁及以上的人群接近1/3患有K0A。
我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%,随着老龄化趋势逐年加剧，KOA的患病率有不断升高的趋势。
从区域特征来看，农村地区膝关节症状性骨关节炎患病率高于城市地区。
KOA严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成极大的负担。
疼痛机制1、诱发KOA疼痛发生的病变组织诱发KOA疼痛的病变组织有关节软骨、软骨下骨、滑膜、骸骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带，病变组织诱发疼痛的作用机制主要集中在炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑等方面。
关节软骨的退化与损伤关节软骨是KOA最早发生病变的部位之一，正常关节软骨结构上是无血管和神经的，故正常情况下不会产生疼痛，但血管的生成和相关的感觉神经生长是诱导疼痛出现的主要原因。
目前存在生物学与生物力学两种机制使关节软骨损伤：①软骨细胞外基质合成与降解过程之间的持续失衡引起软骨被侵蚀；②生物力学因素：关节软骨作为一种高度分化的负重组织，能够承受密集的机械应力，但胫股关节承重接触面移动到不频繁承重的关节软骨区域时，异常的生力学负荷导致局部软骨缺损，随之增加膝关节在该区域的应力，进一步导致关节软骨的丢失。
软骨下骨的损伤软骨下骨损伤是诱发KOA疼痛的重要因素之一，其主要包括软骨下骨骨重塑、骨髓水肿和骨赘生成等。
关节软骨与软骨下骨之间有着密切的关系，关节软骨损伤导致局部软骨缺损，整个关节在软骨缺损部位的应力不断增加，导致周围软骨下骨的骨小梁断裂，软骨下骨和骨髓内的痛觉感受器受到刺激而诱发疼痛。
髋关节痛鉴别诊断模板
髋关节痛鉴别诊断模板-范文模板及概述示例1:标题：髋关节痛的鉴别诊断体系构建与应用模板引言：髋关节疼痛是一种常见但病因复杂的临床症状，可能源于髋关节本身疾病，也可能由其他系统性疾病引起。
因此，建立一套全面且科学的髋关节痛鉴别诊断模板对于提高诊断准确率、减少误诊和漏诊具有重要意义。
主体部分：一、髋关节痛的初步评估1. 病史采集：包括疼痛的性质（如持续性或阵发性）、部位、诱发因素、伴随症状（如肿胀、活动受限）以及既往病史等。
2. 体格检查：详细进行髋关节的运动功能测试，观察步态、髋关节活动范围、局部压痛点等。
二、髋关节痛的主要鉴别诊断方向1. 髋关节原发性病变：如髋关节炎（骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎相关髋关节炎等）、股骨头坏死、髋臼盂唇损伤、髋关节撞击症等。
2. 髋关节周围结构病变：如腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、坐骨神经痛等。
3. 全身性疾病影响：如代谢性骨病（如骨质疏松症）、感染性疾病（如化脓性关节炎）、肿瘤及转移瘤等。
4. 功能性疼痛：如慢性疲劳综合症、纤维肌痛症等。
三、髋关节痛鉴别诊断模板的构建与实施步骤1. 初步筛选：依据病史与体格检查结果，结合实验室检查（如血沉、C反应蛋白、类风湿因子等）和影像学检查（X线、CT、MRI等），对髋关节痛的可能病因进行初步排序。
2. 深入排查：针对可能性较高的病因，进一步进行针对性的专科检查或试验性治疗，以明确诊断。
3. 综合判断：在全面收集资料的基础上，结合患者的年龄、性别、职业特点等因素，进行综合分析与判断，最终确定髋关节痛的具体原因。
结论：髋关节痛的鉴别诊断模板旨在提供一个系统的、规范化的诊疗流程，指导临床医生从多元角度入手，充分考虑各种可能的病因，确保患者得到及时准确的诊断和治疗，从而改善预后和生活质量。
同时，随着医学技术的发展和新疾病的发现，这一模板也应不断更新和完善。
示例2:髋关节疼痛是临床常见的主诉，涉及多种可能的病因，其鉴别诊断需要综合病史采集、体格检查及必要的辅助检查。
膝关节疼痛的诊断与治疗PPT演示课件
手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后
（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧
带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
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Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则
DCY整理
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
一、疼痛的特点 二、机械性症状 三、肿胀、积液 四、损伤机制 五、既往史
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病史
疼痛的特点
发作：快、慢、隐匿性。 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。 持续时间：持续痛、间歇痛。 严重性 （程度）。 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或
后沉征(Posterior Sag Sign)是 1982年由Insall和Hood提出，PCL 损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相 对股骨后陷形成半脱位，故后沉征 强调的是一种结果；St?ubli等， 描述的重力试验(Gravity Sign)指 完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝 位时，因小腿重力作用致胫骨结节 向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强 调的是小腿重力作用。两者本质上 都指PCL完全损伤后，限制胫骨后 移功能的丧失。
查体
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髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
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Q角的测量
膝关节常见疾病及鉴别诊断
.
鉴别诊断
MRI：关节囊内可见多个小结节影，无钙化的透明软 骨表现为均匀的长T1长T2信号，增强扫描无强化。临 床上MRI常常呈多种表现，因为单纯的软骨瘤结节演 变为含骨小梁和骨髓组织的成熟骨过程不同阶段所致。
随着病程逐渐进展，含铁血黄素在滑膜和绒毛结节中沉积， 由于含铁血黄素具有较强的顺磁性作用，从而使 T1WI 呈 等、低信号， T2WI 呈低信号。
病程后期因含铁血黄素被吸收、转运而减少，出血也相应 减少，从而形成了 T1WI 等信号， T2WI 高信号。
.
影像学表现-MRI
滑膜改变 —局限型以单发结节样病灶为特征，边缘光整，常出
.
MRI：
滑膜增厚：不均匀的条状、结节状突起， T1WI低 信号，T2WI高或混杂信号明显强化
关节积液：长T1、T2信号 关节软骨：表面毛糙不平->局部缺损变薄->全程 缺失剥脱 骨质异常：骨质破坏（虫蚀样）；骨髓水肿： T2WI高信号，稍强化 关节周围脓肿，窦道形成：膝内侧、外侧、腘窝、 大腿内侧等，T1较均一低，质子混杂中低，T2混杂 信号，壁强化
可出现关节打空、绞索、关节僵直。
严重的膝骨关节炎伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉 萎缩等。
.
X线、CT：
1、关节间隙不均匀变窄（内侧） 2、关节面硬化，变形 3、关节软骨下小囊变 4、关节缘骨赘、骨桥与关节
内游离体 5、关节半脱位 6、骨质疏松
.
治疗
Ｋ⁃Ｌ１级（０分）： 患者主张控制体质量， 避免不合理的运动，避免强大 外力的膝关节 损伤，适量活动，注意休息。辅助中医针灸、 理疗，药浴或热疗等 Ｋ⁃Ｌ２级（１分）：建议对症口服软骨保护 药物、 非甾体抗炎药等药物缓解症状。
膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]
![膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]](https://img.taocdn.com/s3/m/2ee112e5783e0912a3162a4c.png)
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
《诊断学》第十九节关节痛
机械压力
关节软骨磨损、骨质增生 等原因会对关节造成机械 压力，引起疼痛。
神经传导
疼痛感受器受到刺激后， 神经末梢将疼痛信号传导 至大脑，产生疼痛感。
02
关节痛的诊断方法
病史采集
询问患者关节痛的部 位、性质、持续时间 及伴随症状，如红肿 、发热等。
询问患者是否有家族 史，以排除遗传性疾 病的可能性。源自手术治疗关节镜手术
对于某些关节内部的病变，可以通过关节镜进行微创治疗。
开放手术
对于严重的关节病变或损伤，可能需要切开关节进行修复或 置换。
其他治疗方法
针灸和拔罐
通过刺激穴位和负压吸引，缓解疼痛 和肌肉紧张。
心理治疗
对于由心理因素引起的关节疼痛，需 要进行心理疏导和治疗。
05
关节痛的预防与康复
预防措施
03
关节痛的鉴别诊断
类风湿性关节炎
症状
病因
诊断
治疗
类风湿性关节炎是一种慢性自 身免疫性疾病，主要累及小关 节，如手指、脚趾等。关节痛 常表现为早晨僵硬、疼痛，活 动后缓解，随着病情发展，可 出现关节畸形。
类风湿性关节炎的病因尚未完 全明确，可能与遗传、环境因 素、免疫系统异常等有关。
类风湿性关节炎的诊断主要依 靠临床表现、实验室检查和影 像学检查。
类风湿性关节炎的治疗主要包 括药物治疗、物理治疗和手术 治疗，药物治疗是主要的治疗 手段，包括非甾体抗炎药、糖 皮质激素、免疫抑制剂等。
骨关节炎
症状
骨关节炎是一种退行性关节疾病，主要累及大关 节，如膝关节、髋关节等。关节痛常表现为活动 后疼痛，休息后缓解，随着病情发展，可出现关 节僵硬和畸形。
诊断
进行风湿病相关抗体检测，如类风湿因子、抗核抗体等，以排除风湿性疾病的可能 性。
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
肩关节痛的鉴别诊断
汇报人：日期:•肩关节痛的概述•肩关节痛的鉴别诊断•肩关节痛的影像学诊断目•肩关节痛的非手术治疗方案•肩关节痛的手术治疗方案录肩关节痛的概述01肩关节痛是指肩关节及其周围软组织的疼痛和不适症状。
定义肩部疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等。
症状定义和症状病因和病理肩关节炎、肩袖损伤、肩周炎等。
病理肩关节周围软组织的炎症、退行性变、损伤等。
病史采集体格检查影像学检查实验室检查诊断流程01020304了解患者的年龄、性别、职业、疼痛时间、诱因等信息。
观察肩关节外观、触诊肩关节及周围软组织、检查肩关节活动范围等。
X线、CT、MRI等检查以进一步了解关节及周围软组织情况。
血常规、血沉、C反应蛋白等以了解炎症情况。
肩关节痛的鉴别诊断02肩袖是肩关节周围的软组织，主要由肌肉和肌腱组成。
肩袖损伤通常是肩关节反复运动或外伤所致，表现为肩关节疼痛、肿胀和活动受限。
肩袖损伤的疼痛通常在肩关节前方和外侧，尤其是在肩袖的止点处更为明显。
治疗肩袖损伤的方法包括休息、冷敷、压迫、抬高（RICE原则），物理治疗和封闭治疗等。
01020304肩袖损伤肩周炎是一种肩关节周围软组织炎症性疾病。
肩周炎的疼痛通常在肩关节周围，尤其是在夜间更为明显。
肩周炎通常是由于肩关节长时间不活动或姿势不正确所致，也可能与外伤有关。
肩周炎可能导致肩关节僵硬和活动受限，影响日常生活。
治疗肩周炎的方法包括物理治疗、药物治疗和封闭治疗等。
肩周炎肩峰下撞击综合征是由于肩峰与肱骨头之间的摩擦所致的炎症反应。
肩峰下撞击综合征的疼痛通常在肩关节前方和外侧，尤其是在肩关节外展和上举时更为明显。
肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征通常是由于肩关节反复活动或姿势不正确所致，表现为肩关节疼痛、肿胀和活动受限。
治疗肩峰下撞击综合征的方法包括休息、冷敷、压迫、抬高（RICE原则），物理治疗和封闭治疗等。
1肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎是由于肱二头肌长头肌腱在肱骨结节间沟处磨损所致的炎症反应。
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2.各种风湿性疾病滑液特点 2.各种风湿性疾病滑液特点
非炎性类型
正常 神经病变性 关节炎 损伤 颜色 淡黄 淡黄 清亮度 清亮 清亮 凝集 0 0 粘性 高 高 粘蛋白 凝集试验 好 好 白细胞数 /mm3 <200 <5000 %粒细胞 粒细胞 <25 <25 晶体 0 磷酸钙 氟化物 特殊 细胞 0 0 细菌 0 0
+/2+
低
好/可
10000-12000
50-60
0
0
0
软骨钙化症 (假痛风)
黄 /白 /血性 黄 /白 /片状 黄 /灰 /绿
清亮 /云雾状
+/3+
中/低
可/差
1000-15000
25-75
焦磷酸钙 单水磷酸钙
0
0
痛风
清亮 /云雾状
+/3+
可/低
可/差
1000-15000
25-75
尿酸钠
0
0
类风湿关节炎
6
(5)结核性关节炎
早期结核性滑膜炎无明显变化,以后可出现滑膜红肿,凹凸不平, 早期结核性滑膜炎无明显变化,以后可出现滑膜红肿,凹凸不平,绒 毛肥厚,混浊,有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面, 毛肥厚,混浊,有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面,最后 滑膜纤维化,坏死脱落组织充填在关节腔内, 滑膜纤维化,坏死脱落组织充填在关节腔内,大量形状规则的软性游 离体是其特症性的改变,滑膜病理见较多肉芽组织形成, 离体是其特症性的改变,滑膜病理见较多肉芽组织形成,散在郎罕氏 细胞,滑膜表面较多干酪样坏死物. 细胞,滑膜表面较多干酪样坏死物.
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(6)感染性关节炎
肉眼可见滑膜粘连,坏死,软骨变色, 肉眼可见滑膜粘连,坏死,软骨变色,病理检查可发现致病菌及大量 多形核白细胞浸润. 多形核白细胞浸润.
(7)色素绒毛结节性滑膜炎
早期滑膜变化不明显,因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素, 早期滑膜变化不明显,因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素,因此病 变发展后,关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同,带有黄褐色, 变发展后,关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同,带有黄褐色, 且绒毛明显增生,多呈棍棒状. 且绒毛明显增生,多呈棍棒状.
4
(3)骨性关节炎
关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长,多呈树枝状或羽毛状, 关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长,多呈树枝状或羽毛状,充血及炎性 细胞浸润不明显,无纤维素样坏死物沉积及血管翳. 细胞浸润不明显,无纤维素样坏死物沉积及血管翳.关节软骨面光泽 有时有溃破,软骨脱落或呈剥脱状,甚至部分骨裸露, 暗,有时有溃破,软骨脱落或呈剥脱状,甚至部分骨裸露,这种现象 表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显, 表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显,外侧胫股关节一般发生 较慢.髌骨,股骨髁髌面以及股骨内, 较慢.髌骨,股骨髁髌面以及股骨内,外髁前下面边缘均可见有程度 不同的骨赘.半月板可磨损或破裂. 不同的骨赘.半月板可磨损或破裂.
9
滑液分析包括
常规检查
1. 肉眼检查 a. 颜色 b. 清亮度 c. 粘性 d. 自发凝集测定 e. 粘蛋白凝集试验 2. 显微镜检查 a. 白细胞计数 b. 细胞分类 c. 湿涂片晶体检查
特殊项目检查
1. 病原学检查 a. 细菌,真菌,病毒及结 细菌,真菌, 核菌培养 b. 病原体抗原检查 2. 补体测定 3. 生化项目检查 a. 糖浓度测定 b. 总蛋白定量 c. 脂肪测定 d. 血清学检查,包括DNA 血清学检查,包括DNA ,RF,ANA等 RF,ANA等
0/磷酸钙 氟化物 胆固醇
RA 细胞
0
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细菌性 类型
颜色
清亮度
自发 凝集
粘 性
粘蛋白 凝集试 验
白细胞数 /mm3
%粒 粒 细胞
晶体
特殊 细胞
细 菌
结核性关节 炎
黄
不清亮
2+/ 3+
低
差
2500050000
50-60
0/磷酸 钙氟化 物
0
+
化脓性滑膜 炎
灰/ 血性
脓性
4+
低
差
80000200000
75-95
0/磷酸 钙氟化 物
0
+
15
关节痛的鉴别诊断
病史
全身性或是局限性问题? 全身性或是局限性问题? 什么关节和什么结构受累? 什么关节和什么结构受累? 关节受累以什么形式和什么规律出现? 关节受累以什么形式和什么规律出现? 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性:每次发作时间的长短 自限性: 游走性:受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 游走性: 进行性(附加性) 某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化. 进行性(附加性):某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化.
17
(一)关节痛
(1)起病特点与发展过程: 起病特点与发展过程:
RA:起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数;大部分处于亚急性 RA:起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数; 状态 原发性OA:隐袭起病, 原发性OA:隐袭起病,缓慢进展 痛风(gout) 起病急骤,关节肿痛24hrs达高峰 痛风(gout):起病急骤,关节肿痛24hrs达高峰
主要适用:①诊断不明的炎性与非炎性关节病(尤其拟诊RA,OA 诊断不明的炎性与非炎性关节病(尤其拟诊RA,
或晶体性关节炎的患者) 或晶体性关节炎的患者);②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现 不符合,治疗无效者; 临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性, 不符合,治疗无效者;③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性, 或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者. 或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者.
滑膜的典型病理改变:(1)淋巴滤泡形成,(2)类纤维蛋白变性,(3) 淋巴滤泡形成, 类纤维蛋白变性, 滑膜的典型病理改变:
炎性肉芽肿形成,这三型可重叠存在并交叉进行.滑膜中还可有IgG 炎性肉芽肿形成,这三型可重叠存在并交叉进行.滑膜中还可有IgG ,IgM, IgM, 补体及类风湿因子(RF)的沉积. 补体及类风湿因子(RF)的沉积.
+/2+
高/中
好/可
5000-10000
<25
0
LE细 胞
0
硬皮病
淡黄
轻微云雾 状
+/2+
高/中
好/可
5000-10000
<25
0/磷酸钙 氟化物
0
0
12
非细菌性, 非细菌性, 明显炎症类型
颜色
清亮度
自发 凝集
粘性
粘蛋白 凝集试验
白细胞数/mm3 白细胞数
%粒 粒 细胞
晶体
特殊 细胞
细菌
风湿热
黄
云雾状
关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜,借助它可以直接观 是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜,
察滑膜,软骨与韧带, 察滑膜,软骨与韧带,特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节 炎提供了病理依据.利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA 炎提供了病理依据.利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA 及某些关节炎的治疗.因此它在滑膜炎的诊断, 及某些关节炎的治疗.因此它在滑膜炎的诊断,治疗及科研工作中起 着其它手段不能代替的作用. 着其它手段不能代替的作用.
2
(1)正常滑膜
髌上滑膜光滑,平整,可清楚地看到平行走向的小动, 髌上滑膜光滑,平整,可清楚地看到平行走向的小动,静 滑膜色泽淡红,有少数滑膜绒毛,为薄膜状,细长, 脉.滑膜色泽淡红,有少数滑膜绒毛,为薄膜状,细长, 半透明. 半透明.
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(2)类风湿关节炎
早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难.和一般滑膜炎一样, 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难 .和一般滑膜炎一样,仅显 现滑膜的非特异性病变,而其他关节内组织,如关节软骨面, 现滑膜的非特异性病变,而其他关节内组织,如关节软骨面,半月板等无明 显改变.进入渗出期时,可见有混浊细长绒毛增生,发红,水肿,有丝状, 显改变.进入渗出期时,可见有混浊细长绒毛增生,发红,水肿,有丝状, 膜状或不规则块状渗出物,称之为"纤维素" 病程进展时, 膜状或不规则块状渗出物,称之为"纤维素".病程进展时,绒毛呈膜样息 肉状或块状增生,关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积.进入慢性期时, 肉状或块状增生,关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积.进入慢性期时, 滑膜有纤维组织修复性绒毛,新旧交杂. 滑膜有纤维组织修复性绒毛,新旧交杂.
特征性表现: 外髁近滑膜缘软骨,甚至内, 特征性表现:内,外髁近滑膜缘软骨,甚至内,外侧半月板软骨部位有明
显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面.继续发展, 显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面.继续发展,关节软骨面和半月板 逐渐纤维化,胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后,关节腔被封闭, 逐渐纤维化,胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后,关节腔被封闭, 则关节镜无法进入. 则关节镜无法进入.
关节检查
于孟学 教授 北京协和医院风湿免疫科
关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值
RA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎,关节镜下滑膜形态及病 RA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎 及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎, 免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的 理,免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的 意义. 意义.
不清亮
2+/3+
低
可/差
10000-60000
65-85
0/磷酸钙 氟化物 胆固醇
RA 细胞
0
13
非细菌性, 非细菌性, 明显炎症类型