慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常
慢性肾衰继发性甲旁亢研究近况
慢性肾衰继发性甲旁亢研究近况近年来随着血液透析及腹膜透析的发展，慢性肾衰患者的生存期不断延长，继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的发病率也随之升高。
而SHPT可引起多器官损害，严重影响患者生存质量，近年来随着研究的进展，慢性肾衰患者的SHPT逐渐受到重视。
这篇综述主要就SHPT的发病机理、SHPT与肾衰患者预后、当前可选择的治疗方案做一阐述。
标签：慢性肾衰；SHPT继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭患者对于钙磷代谢紊乱的一个适应性反应。
早在1979年Massry 就曾报道过持续增高的甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）可认为是一种尿毒症毒素，SHPT的治疗涉及慢性肾衰患者骨痛、骨折发生率、肌肉功能、心血管疾病、性功能、造血作用、免疫功能、皮肤瘙痒和血管钙化等各个方面，而所有这些都会影响患者的生存周期和生存质量[1]。
1 SHPT的发病机理SHPT发生是多因素导致的结果，在传统的观念中，人们认为肾功能衰竭引起的1，25（OH）2D减少，进而导致SHPT的发生。
在这个观念里，慢性肾衰患者的SHPT是功能性维生素D缺失的一个表现，主要是因为肾脏的衰竭导致通过CYP27B1酶转换25[OH]D为1，25（OH）2D的能力减弱[2，3]。
1，25（OH）2D的减少又损害了肠道对钙的吸收，以及刺激PTH的分泌，而PTH增加钙和磷从骨头的流失，又刺激1，25（OH）2D从肾脏的产生，上述这些过程增加了肾脏钙的重吸收以及抑制腎脏磷的再吸收。
增长的PTH主要用于维持血钙和血磷的水平，直到失代偿并且出现甲状旁腺肥大增生。
然而一些观察结果却提出了重新考虑关于CKD患者的SHPT的建议。
①磷酸的维持在CKD患者SHPT的启动时发挥了关键的作用，已有证据证明，肾脏的排磷能力降低，并且随着肾小球滤过率的减低，进食磷相应的减少，这些都可以阻止SHPT的进展。
慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗进展
慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗进展摘要：慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，患者出现血磷、血钙水平的异常，导致患者出现骨关节的相关症状，并使得患者发生心血管病的风险明显的增加。
因此，采取适当、有效的治疗措施非常重要，哭明显的提高患者的生活质量，降低死亡率的发生。
关键词：慢性肾脏病；矿物质；骨代谢紊乱；治疗；进展慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD）指的是由于长期的慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，导致患者发生心血管、肾性骨营养不良等严重的并发症，明显的增加了CRF的患病率以及死亡率。
CKD-MBD一般具有以下一项或多项表现：机体钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）以及维生素D的代谢异常；存在有骨的转化、容量、矿化、线性生长或者是强度的异常；血管或软组织发生异位钙化等。
高磷血症、钙磷乘积的增高以及甲状旁腺功能亢进均可以显著的增加血管钙化和心血管事件的危险性。
因此，采取及时、有效的治疗措施，对于减少患病率以及死亡率有着十分重要的临床意义。
本文将慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗方法进行综述如下。
1.高磷血症的治疗要预防和治疗患者的高磷血症，首先要限制饮食中磷的摄入，从源头上减少体内血磷的含量。
为了避免营养不良，透析病人蛋白摄入应达到1.2 g/（kg.d），大约每天摄入磷800～1000mg。
如果患者在服用骨化三醇，会导致肠道磷的吸收明显的增加，因此，从饮食上限制磷的摄入不容易被患者所掌握。
大部分的患者需要口服磷结合剂来降低机体的血磷水平。
临床试验表明，磷结合剂可以使得机体的血磷水平得到有效的降低，使得骨病和组织钙化的预后得到明显的改善，不含钙的磷结合剂在降低全因死亡和心血管终点事件方面要明显的优于磷结合剂。
然而，长期服用含钙磷结合剂会使得高钙血症的发生率、冠脉、心瓣膜、软组织等的钙化明显的增加，患者发生心血管病导致死亡的几率增加；而且，在同时服用骨化三醇时，或者应用高钙透析液进行透析时，会导致PTH受到过度的抑制，导致无动力骨病的发生。
CKD矿物质和骨代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进报告会1
\CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD 及SHPT 的机制及表现甲状旁腺↑25（OH ）D ↓注: 1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。
2.肾脏是合成活性维生素D （制剂有1,25(OH)2D 3及 1-ct 羟维生素D 3）重要场所。
3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。
活性维生素D 受体↓钙敏感性受体↓骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗； C a 2+↓血磷 ↑ 活 性 维 生 素 D ↓ 转移性钙化， 全身多脏器损害 GF R ↓钙磷代谢紊乱↑ 心血管病变↑神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。
主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。
钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状: ①很少早期检测与治疗, 常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。
②治疗方法、药物剂量、疗程不统一。
③治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。
④PTH过度抑制导致ABD的发生。
⑤钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。
⑥甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。
1.慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降, 血磷排泄下降, 继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进, 以加强血磷的排泄, 所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。
控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。
虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述【摘要】继发甲状旁腺机能亢进是慢性肾病（CKD）的一种常见并发症，其表现为甲状旁腺激素水平升高、钙磷代谢异常，对骨骼、关节、心血管、中枢神经系统、血液系统造成不可逆转的损伤。
本文就 SHPT的发生机理和现有的 SHPT治疗方法进行了综述，以便更好地理解 SHPT的发生机理和危害性。
关键词：慢性肾脏病患者。
继发性甲状旁腺功能亢进。
0.引言我国的慢性肾病发病率为10.8%,67%的病人在早期诊断时肾功能已经受到了损害，10%的病人会发展到晚期，发病率高，死亡率高。
慢性肾病是继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）的常见原因，由于慢性肾病患者体内钙、磷代谢紊乱，钙主要通过尿液排出，因此，在慢性肾病中，特别是肾功能受损的人，更容易发生钙磷代谢紊乱和血管硬化。
由于长期低钙、低镁、高血磷的刺激，甲状旁腺分泌过多的 PTH，甲旁亢的 PTH分泌过多，会造成钙、磷的代谢紊乱，从而诱发甲状旁腺增生、腺瘤，从而造成骨骼损伤、周围神经病变、肌肉萎缩等。
因此，控制血清钙、磷、 PTH等 SHPT和相关指标，是提高慢性肾病病人生存质量和延长寿命的重要方法[1]。
1 SHPT的发病机制分析1.1血钙的作用成人的钙大约在1300克左右，其中大多数会沉淀在骨头里，而骨头中只有1%的钙可以被交换，而细胞外液体中的钙质要比细胞内液体多得多。
血液中钙的存在方式有：40%的钙离子和血浆蛋白的结合，48%的钙离子是以离子钙的形式存在，12%的钙是由不同的阴离子的复合钙组成，其中离子钙的生理效应与 PTH的调控关系密切，而结合钙的含量则与 pH值的关系密切。
血钙调节 PTH是由血浆中的钙离子浓度改变来实现的，高浓度的血钙可以降低 PTH的产生，而低浓度的 PTH则会增加。
PTH分泌1/2时，其浓度可达1.21 mmol/L，表明只要微幅水平波，就能引起 PTH的分泌量发生明显的改变[2]。
慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常
03
慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常的关 系
CHAPTER
甲旁亢对骨代谢的影响
增加骨转化
甲状旁腺激素（PTH）水平升高可刺激破骨细胞活性，加速骨组织 溶解和再生的循环过程，导致骨转化率增加。
降低骨密度
过量的PTH可能导致骨质流失，降低骨密度，增加骨折风险。
改变骨形态
治疗方法与药物
01
02
03
药物治疗
根据患者的具体情况，选 择合适的药物进行治疗， 如钙剂、维生素D、磷结 合剂、活性维生素D等。
非药物治疗
包括饮食调整、运动康复 、物理治疗等，以改善患 者的骨代谢状况和生活质 量。
手术治疗
对于严重的骨畸形或骨折 患者，可能需要手术治疗 。
预防措施与注意事项
预防措施
骨代谢异常的症状与后果
骨代谢异常的症状包括骨质疏松、骨 折、骨骼疼痛等。这些症状会给患者 带来极大的痛苦和不便。
此外，骨代谢异常还可能引发其他并 发症，如心血管疾病、肺部感染等。 这些并发症会进一步加重患者的病情 ，影响其生活质量。
骨质疏松是骨代谢异常的一种常见表 现，它会使骨骼变得脆弱，容易发生 骨折。骨折会导致疼痛、活动受限， 甚至可能危及生命。
慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨 代谢异常
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
CONTENTS
• 慢性肾衰竭与继发性甲旁亢 • 骨代谢异常与慢性肾衰竭 • 慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常的关系 • 诊断与治疗 • 研究进展与展望
01 慢性肾衰竭与继发性甲旁亢
CHAPTER
慢性肾衰竭的定义与症状
PTH的长期作用可能导致骨形态发生改变，如骨质增生和骨赘形成 。
慢性肾脏病时矿物质代谢紊乱及骨代谢异常
Peritoneal Membrane Transport
High
Time of Dialysis
24 Hr
Removal
of Phosphate
Dialysis Modality CAPD/CCPD
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
50%
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Aqueous Phosphate Aqueous
<1%
Total-body phosphate
700 g
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Protein
60 – 64 g/d
Intake Phosphorus
6270 mg/wk
Intestinal Absorption
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Middle Molecule
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
慢性肾脏病—矿物质和骨代谢异常治疗进展
慢性肾脏病—矿物质和骨代谢异常治疗进展该文主要介绍了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的定义和分类。
重点阐述了继发性甲状旁腺功能亢进和低转运骨病的发病机制及治疗。
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗主要根据指南推荐的靶目标值，控制高磷血症，包括通过限制饮食中磷的摄入，使用磷结合剂（包括应用含铝、含钙磷结合剂及新型制剂司维拉姆和碳酸镧），增加透析清除来降低血磷。
应用活性维生素D和钙受体激动剂，对药物治疗效果不佳的可行手术治疗或无水酒精和活性维生素D注射。
低转运骨病包括骨软化和无动力骨病。
其发生主要是由于含钙磷结合剂、骨化三醇的过度使用或者用高钙透析液透析过度抑制PTH。
因此，在治疗继发性甲旁亢的过程中，应避免治疗过度，导致低转运骨病，尤其是无动力骨病的发生。
总之，只有使骨转运水平维持在恰当的范围，才能避免或减少矿物质和骨代谢异常的发生，才能提高慢性肾脏病病人的生活质量，改善其长期预后。
标签：肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进；磷结合剂；慢性肾衰竭；血管钙化肾脏对维持体内钙磷代谢平衡起重要作用，随着肾功能的减退，人体会出现各种矿物质和骨代谢异常，引起肾性骨病、血管钙化和心血管不良事件增加等，降低慢性肾脏病病人的生活质量，增加其死亡率。
1 概述慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）定义为：慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，具有以下一项或多项表现：钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；骨的转化、矿化、容量、线性生长或强度异常；血管或软组织的异位钙化[1]。
而肾性骨病或肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD）最早在1943年被我国学者所命名，特指慢性肾脏病相关的骨形态学异常。
显然，慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的概念较肾性骨病更宽泛。
根据骨的转运状态，肾性骨病分为三类：高转运骨病，表现为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism）；低轉运骨病，包括骨软化（osteomalacia，OM）和无动力骨病（adynamic bone disease ，ABD）；混合性骨病，同时具有高转运和低转运骨病的特点。
CKDMBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病钙代谢异常
• 与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/ min/1.73m2时， 血钙水平一般维持在正常水平(总钙是2.25-2.58mmol/L,离 子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是甲状旁腺亢进。
• CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异 常的系统性病变。可有： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的 异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
CKD-MBD生物化学改变之二 甲状旁腺素
继发性甲状旁腺亢进及其调节
PTH升高
增加骨吸收，释 放钙和磷
1α羟化酶活性
1,25(OH)2D升高
肾脏对钙的重吸收和 磷的排泄
胃肠对钙和磷的吸收增加
维持血钙稳 态
从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。
钙磷吸收减少
骨中钙和磷 释放入血
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功能 降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
促进骨中钙和磷 释放入血
肾功能损伤
排磷减少
活化减少
钙的重吸收减少
无应答或应答减少
维生素D
抑制减少
甲状旁腺激素(PTH)
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.