第一季度不良事件汇总
不良事件第一季度总结
不良事件第一季度总结在第一季度内，不良事件的总数为203起，比去年同期增长了15%。
其中，涉案人数为319人，比去年同期增长了10%。
不良事件的性质分布情况为：刑事案件134起，治安案件45起，民事案件24起。
而不同行业的不良事件分布情况为：金融行业占比26%、医疗卫生行业占比18%、房地产行业占比14%、教育行业占比12%。
二、不良事件的原因分析对于不良事件的产生原因，主要有以下几点：1. 对违法行为监管不力。
在金融、医疗卫生、房地产等行业，一些企业和个人为了谋取不正当利益，故意违法行为。
监管部门对于此类行为监管不力，导致了不法行为频发。
2. 社会道德水平下降。
随着社会经济的发展，人们对于金钱的渴望日益增加，追逐物质利益成为一些人的唯一追求。
许多不良事件都是由于个人道德水平的下降造成的。
3. 法律制度不健全。
在某些行业，法律制度不完善，法律监管不到位，导致了一些违法犯罪行为得以侥幸存活。
三、对策和建议针对不良事件的发生，我们认为应采取以下对策和建议：1. 加强监管，健全法制。
在各行业，应建立完善的监管机制，完善法律制度。
对于违法犯罪行为应该依法惩处，确保法律的公平公正。
2. 增强社会教育，提高道德水平。
社会教育是提高社会道德水平的有效手段。
应该从小抓起，加强教育力度，提高全民的道德素质。
3. 提倡诚信文化，建立良好形象。
对于企业和个人，应该提倡诚信文化，建立良好的社会形象，做一个有担当的好公民。
四、不良事件案例分析1. 金融行业不良事件案例某公司员工伪造贷款资料，骗取银行贷款1000万元。
这一事件涉及到了企业的内部管理和员工的道德问题。
这是因为公司内部制度不够严格，导致员工的违法行为未能得到及时发现。
2. 医疗卫生行业不良事件案例某医院医生违规开药，导致患者出现不良反应。
这一事件是由于医生为了谋取更多的利润，不顾患者的安全，违规开药，给患者带来了不良影响。
这是医疗卫生行业监管不力导致的。
3. 教育行业不良事件案例某学校教师在校内犯下性侵罪。
第一季度不良事件总结
第一季度不良事件总结在过去的三个月中，我们公司经历了一系列不良事件，这些事件对我们的业务和声誉造成了一定的影响。
为了更好地总结和分析这些事件，我们将对每一个事件进行详细的回顾，并提出相应的应对措施，以防止类似事件再次发生。
不良事件一：产品质量问题在这一季度，我们公司出现了一些产品质量问题，其中包括产品缺陷、瑕疵以及一些未经过严格质量检测的产品上市。
这些问题导致了一些客户对我们的产品感到不满意，甚至引发了一些投诉和退货的情况。
这给我们的市场形象造成了一定的影响，也损害了我们的品牌声誉。
我们已经对这些产品的质量问题进行了详细的分析和调查，发现主要原因包括生产过程中的管理不当、原材料选用不当以及生产线的设备故障等。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括对生产线进行技术升级和维护，加强原材料的质量检测，提升员工的素质和生产技能等，以确保产品的质量稳定性和可靠性。
不良事件二：服务不满意在这段时间内，我们还接到了一些客户的投诉，主要涉及到我们的售后服务不到位、客户反馈不及时以及客户投诉无法得到有效解决等问题。
这些投诉不仅影响了我们的市场口碑，也给我们的客户关系带来了一定的负面影响。
为了解决这些问题，我们已经建立了一套完善的客户服务体系，包括成立客户服务团队、完善客户投诉处理流程、加强售后服务人员的培训和管理等，以确保我们能够及时有效地响应客户的需求和投诉，提升客户满意度和忠诚度。
不良事件三：人事风险在这个季度，我们公司还出现了一些人事风险事件，主要包括员工离职率较高、员工情绪波动大以及一些员工纪律问题等。
这些问题不仅影响了我们的团队和企业文化建设，也给我们的生产运营带来了一定的不稳定性和风险。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括加强员工关怀和团队建设、改善员工福利待遇、完善员工管理制度和纪律规范等，以提升员工的归属感和责任感，降低员工离职率和纪律问题发生率。
综上，第一季度的不良事件给我们的企业经营和管理带来了一定的挑战，也给我们的市场形象和声誉造成了一定的影响。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
医院第一季度不良事件总结
医院第一季度不良事件总结一、前言医院是治疗疾病、救助患者的地方，然而在医疗行为中不可避免会发生一些不良事件，如手术意外、药物不良反应、感染等。
为了提高医院医疗质量，减少医疗事故发生，对不良事件进行总结分析十分必要。
本文将对医院第一季度的不良事件进行总结，分析原因并提出改进措施，以期提高医院医疗质量，确保患者安全。
二、不良事件总览本季度医院共发生不良事件30起，其中包括手术意外、药物不良反应、感染等，具体情况如下：1. 手术意外本季度共发生5起手术意外，其中包括术中出血、手术器械遗留在体内等情况，给患者及其家属带来极大的痛苦。
2. 药物不良反应医院在用药过程中，发生了10起药物不良反应，包括过敏反应、药物配伍不当等情况。
3. 感染医院内共发生了15起感染事件，包括院内感染、手术感染等。
4. 其他此外，还有一些其他不良事件，包括护理疏忽、医患纠纷等情况。
以上不良事件严重影响了医院的医疗质量和声誉，迫切需要针对性的改进措施。
三、不良事件分析1. 手术意外手术是医院的重要治疗手段，手术意外的发生严重影响了患者的治疗效果和安全。
造成手术意外的原因可能包括手术前评估不足、手术过程操作不当等。
为避免手术意外的发生，需要加强手术前的评估和准备工作，确保手术操作的安全性和准确性。
2. 药物不良反应药物不良反应可能是由于患者过敏史未及时了解到，或者医护人员对药物的使用和配伍不当。
要减少药物不良反应的发生，需要对患者进行全面的评估，了解患者的过敏史和用药情况，并在配药和用药过程中做好记录和监管。
3. 感染医院内的感染事件可能是由于医护人员的操作不当、器械消毒不彻底等原因造成。
要减少医院感染事件的发生，需要加强医护人员的操作培训，确保操作规范和消毒灭菌的彻底。
四、改进措施1. 增加手术安全风险评估在手术前，医院将加强对患者手术风险的评估，包括术前评估、手术操作过程中的风险监测等。
手术安全风险评估将成为医院手术的重要环节，确保手术操作的安全性和准确性。
给药错误不良事件分析报告(一季度)
给药错误事件分析（一）一、给药错误上报情况第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。
二、给药错误基本情况（见表1）表1 第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班888.9%夜班111.1%时段工作日555.6%周末444.4%发现时机用药中555.6%用药后333.3%其他111.1%发现人员责任人444.4%护士长444.4%同事111.1%医生00%家属00%病人00%班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。
责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。
表2 第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状777.8%生命体征改变222.2%过敏反应00%发热00%肝肾功能损害00%对原患疾病影响不明显9100%病程/住院时间延长00%病情加重00%出现显著伤残或死亡00%处置措施停药333.3%换药333.3%给予相应治疗药物333.3%四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。
2023年第一季度不良护理事件总结分析
2023年第一季度不良护理事件总结分析概述本文档旨在总结和分析2023年第一季度发生的不良护理事件。
通过对事件的回顾和分析，旨在提出改进护理质量和减少事件发生的建议。
事件概述在2023年第一季度，我们记录了一系列不良护理事件。
这些事件包括但不限于医疗错误、药物给错、感染传播等。
每个事件都对患者的安全和治疗造成了负面影响。
以下是一些重要的事件细节。
1. 医疗错误：在某个手术过程中，护士给予了错误的药物剂量，导致患者出现严重的不良反应。
2. 药物给错：某名护士在患者住院期间将不正确的药物配送给了患者，导致患者病情恶化。
3. 感染传播：在某病房，多名患者相继感染了同一种细菌，可能是由于护理人员卫生措施不当导致的。
事件分析针对以上事件，我们进行了详细的分析，以了解导致这些事件发生的原因。
以下是我们的分析结果：1. 人为因素：护理人员的疏忽、疲劳或缺乏专业知识是导致医疗错误和药物给错等事件的重要因素。
2. 流程不当：护理程序的不合理安排和缺乏有效的检查机制使得错误更容易出现。
3. 卫生控制不足：卫生控制措施的不严格执行导致了感染传播事件的发生。
改进建议为了提高护理质量并减少不良护理事件的发生，我们提出以下改进建议：1. 提供持续教育：为护理人员提供持续的培训和教育，提高其专业知识和技能水平，以降低医疗错误的发生率。
2. 优化流程：重新评估护理程序，建立更合理的安排和规范的检查机制，以确保每个步骤的准确性和安全性。
3. 强化卫生控制：加强卫生控制的培训和督导，确保护理人员严格执行卫生措施，最大限度地减少感染传播的风险。
结论通过对2023年第一季度不良护理事件的总结和分析，我们发现人为因素、流程问题和卫生控制不足是导致事件发生的主要原因。
通过持续教育、优化流程和强化卫生控制，我们可以提高护理质量，减少不良护理事件的发生。
这些改进措施将有助于保障患者的安全和治疗质量，提高医疗机构的声誉和信任度。
以上是对2023年第一季度不良护理事件的总结和分析，希望这些信息对您的决策和改进有所帮助。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见周口协和骨科医院201*年第一季度护理不良事件总结分析与反馈意见时间：201*年4月3日地点：二楼会议室参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳内容：各科存在的护理不良事件：骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。
骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。
骨三科：1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm创面。
2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。
3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。
手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。
急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。
供应室：值班人员在工作时间干私活。
各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。
田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。
此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。
关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。
吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护士进行交班时不认真，未能及时取回。
制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。
李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。
何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。
张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行三查七对。
一季度不良事件分析ppt课件
非计划性拔管
• 科室分布图
2015年一季度非计划性拔管例数分布
2B1例
气管切开套管 深静脉管 胃管
10B1例
3A1例、 12A1例
原因分析
管理
拔管后 处理不 到位 未跟踪 评估 护士
宣教不 到位
人员
自控能力差
管道 多 病人 疾病
家属
未陪在身 边 高龄
使用简易 约束具
药管道固定 不规范
非 计 划 性 拔 管
2
大科分布
用药不良事件分类
1 2 5 1 剂量错误 药物种类错误 用药途径错误 病人错误 漏执行
3
原因分析
管理
培训不 到位 督查欠缺 未弹性排班 沟通 欠缺 医生
医嘱不规 范 操作不 规范
人员
能力不足
护士
相似度高 嘈杂
药房无药
用 药 不 良 事 件
不能拆领 工作量大 剂量多样
环境
药物
制度
案例
• 1月14日13:00 22床患者补液结束，按床头铃呼叫 护士拔针，连班护士看到巡视卡上补液已结束 （推药单未检查），遂将补液拔除。患者下午的 BID奥克针没有推，导致病人重新注射推药。
投诉1例
门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务 台护士帮助打电话联系家属，服务台护士 说没有电话，让病人到住院大楼打公用电 话，病人表示不满，投诉到院投诉办，并 反映当时护士在玩手机没人肯帮忙。后投 诉办谢老师帮病人联系了家属
一季度用药不良事件12例
2
0
3 外1科 外2科 内儿科 肿瘤科 门急诊 5
质硬
约束具使用 不规范
材料
固定
案例
• 患者男，80岁，诊断：喉梗阻。患者3月26日入 院，门诊气管切开置入一次性气管套管，有阿尔 茨海默病，3月30日20:00患者趁家属上厕所时自 行拔除一次性气管套管。当时患者沈神情痴呆， 无紫绀，立即协助医生重新置入金属套管。
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第一季度护理安全不良事件汇总分析 一、第一季度我院共发生护理安全不良事件19起。
3
3
2
6
5
13
2
4
二、汇总分析
类型事件过程整改措施事件转归
1、患者上厕所时要求自行坐在座便器上，未坐稳时身体前倾，右侧颧骨撞在洗漱台侧沿上，随后倒地。
1、提高患者及陪人的安全意识，加强
宣教，使其认识到预防跌倒坠床的重要
性，并能积极配合医生护士落实预防护
理措施。
2、严格按照护理分级要求落实患者的
1、患者右眼角外侧1
厘米处有0.5*0.5CM2
皮肤擦伤，已愈合。
2、未发现患者有明显
损伤，且患者生命体征
跌倒坠床事件（6起）2、患者夜间01：29自
己从床上跌落。
3、患者如厕时突感眼
前发黑，摔倒在地。
4、患者下床上厕所时
未站稳，不慎跌倒。
5、患儿在家属暂时离
开冲泡奶粉时，不慎坠
床。
6、患者夜间00:45从
床上跌落。
巡视工作，对存在高风险因素的患者，
严格落实交接班制度。
夜查房时为患者
拉起床档，指导患者正确使用床档。
3、对接受能力差的患者，从环境物品
的放置，床档的使用等方面入手反复进
行宣教，使其严格落实跌倒坠床的防护
措施。
4、护士长加强对责任护士工作责任心
的思想教育工作。
5、责任护士对患者进行全面评估，对
于存在安全隐患的患者，与家属尽量沟
通，取得配合，发放大小便器以减少患
者的活动。
6、科室组织护理人员定期进行护理不
良事件的分析讨论会，寻找原因列出整
改措施，起到防微杜渐的作用。
7、加强对特殊患者（精神疾病）及家
属的宣教工作，在床尾悬挂“防跌倒/坠
床”标识并做到反复宣教。
正常，无不适。
3、患者鼻出血且鼻部
有1*1CM2的皮肤擦
伤，会诊后无特殊处
理，现生命体征平稳，
无特殊不适。
4、行CT检查示：左
股骨转子间线状骨折。
现患者骨折部位愈合，
活动正常，无不适。
5、患儿经查体无明显
外伤，生命体征平稳，
神经系统无阳性体征。
6、行CT检查示：右
侧髌骨骨折，现患者骨
折愈合良好，功能锻炼
阶段，无肿胀，肢端活
动良好。
给药事件（3起）1、护士将9床的液体
悬挂在10床的输液架
上，在输液前进行核对
的过程中，发现液体悬
1、召开护理安全讨论会，通过讨论，
分析，提出整改措施。
2、护士长加强护士的教育，定期组织
科室人员进行护理核心制度的学习，严
1、在输液前进行核对
的过程中，发现液体悬
挂错误，立即将液体进
行了更换，按照医嘱进
挂错误。
2、护士14:40发口服药时，发现11:40为患者齐某发放的药物错误。
2、医嘱是0.9%NS+泮托拉唑40mg，护士错将兰索拉唑当成泮托拉唑加入0.9%NS中，在整理针管时发现了错误，重新自行购药未患者使用。
格执行查对制度，做好日常工作的监督
和指导，发现问题及时纠正。
3、在日常工作中，护士长要善于思考，
找出原因，合理排班，不断完善现行的
工作流程。
4、加强对护士的职业道德教育和安全
教育，强化自我管理意识，在工作中严
格遵守核心制度和操作规程。
行了正确地输液，未造
成不良影响。
2、发现患者超剂量服
药后立即报告医生，监
测患者生命体征、洗
胃、补液促代谢，观察
患者无不良反应。
3、护士及时发现错误，
未对患者造成影响。
管路事件（3起）1、夜间护士巡视病房
时，发现患者的胃管已
脱出。
2、患者于20:30自行
将胃管拔出。
3、患者病情危重，烦
躁不安，使用约束带。
当班护士松开约束带，
为患者进行静脉采血，
后嘱其家属按压采血部
位，未及时进行约束带
1、科室召开护士例会组织共同学习导
管滑脱的预防及处理措施，并制定整改
措施。
2、护理人员应增强工作责任心，及时
巡视病房，发现问题及时处理，严密观
察患者病情变化，及时发现患者不适。
3、护士长不断学习留置胃管固定方法
的改进，并推广于临床中，运用质量管
理工具分析改进后的效果。
4、针对特殊患者进行必要的肢体约束。
5、与患者家属沟通，持续性进行导管
1、观察患者发现鼻腔
粘膜无损伤，患者无不
适，次日晨遵医嘱重新
为患者留置胃管。
2、观察患者发现鼻腔
粘膜无损伤，患者无不
适。
3、胃管脱出时未对患
者鼻腔粘膜造成损伤，
遵医嘱及时进行了重
新置管，未对患者病情
约束，护士转身在隔壁
床抽血时，患者自行拔
出胃管。
在位时体位更换注意事项宣教。
造成影响。
职业暴露事件（2起）1、护士李某在给患者
齐某抽血结束后，因患
者突然翻身不慎将护士
左手中指近甲缘处刺
破。
2、护士在为患者进行
胰岛素注射时，患者由
于咳嗽动作幅度较大，
致使护士左手食指被胰
岛素笔尖划伤。
1、护士在进行护理操作时，要与患者
及家属进行充分的沟通，严格遵守操作
规程，做到忙而不乱。
2、科室组织护士认真学习职业暴露的
预防及处理流程，对已发生的暴露采取
积极补救措施。
3、认真学习感控知识，树立安全防范
意识，增强自我防护观念。
1、患者齐某患有
HCV、梅毒，针刺伤发
生后护士立即在流动
水下从伤口的近心端
向远心端挤压，75%酒
精消毒受伤部位，使用
药物：利巴韦林、胸腺
肽、苄星青霉素，定期
复查输血四项。
2、针刺伤发生后，护
士按照针刺伤紧急预
案进行处理后，消毒包
扎。
患者患有HBV、多
重耐药菌感染，使用药
物治疗，定期复查输血
四项。
其他事件（5起）1、护士次日晨7:40查
对医嘱时发现前一日
17:40下达的临时液体
未执行。
1、对于医嘱漏执行的问题。
科室召开
会议，学习护理核心制度，分析发生问
题的原因，进行讨论，梳理环节中存在
的问题，不断改进工作流程及方法。
1、与医生沟通后，及
时给患者进行输入，未
给患者造成不适。
2、医生通知科室后，
2、医生为患者下达术前准备医嘱后，责任护士未严格按照工作流程进行术区皮肤准备。
夜班护士为患者导尿及与手术室护士交接时未发现问题，直至次日做手术时由医生发现患者未进行术区皮肤准备。
3、患者家属在未与护士沟通的情况下，自行将患者的气管插管内套管取下，在进行冲洗时不慎将内套管掉入下水道。
4、手术室在进行手术时发现管鞘前端陶瓷部分破损，导致不能使用。
5、患者无电话、无身份证、无陪人，住院后第三日护士巡视病房时发现患者未在病房，同病室患者诉其回家吃2、对岗位职责、交接流程中不完善的
地方予以修改。
3、护理人员应对有特殊治疗的患者进
行反复持续性宣教，交待使用的目的及
注意事项。
4、清洗人员严格执行器械接收制度，
包装人员对功能不良器械严禁包装灭
菌发放，严格执行工作规范标准。
5、提高护理人员评估意识。
6、召开护理人员会议，进行安全教育，
科室加强对特殊患者的管理。
7、护理人员关注患者心理和情绪状态
变化，特殊患者班班交接，加强监管。
科室护士长立即派护
士至手术室为患者进
行术区备皮，未对患者
造成不良影响。
3、护士发现后，立即
报告医生为患者更换
内套管，对患者未造成
影响。
4、事件发生后，消毒
供应中心补救及时，未
造成不良后果。
5、经过多方面多日寻
找，目前患者已找到，
未发生不良后果。
饭。
护士立即报告医生、
护士长、科主任，与医
院请示后报东街派出所
备案。
合计19起
护理部
2018年03月30日。