济南市城市道路挖掘审批表
占道施工审批表
附件1
在道路上占用、挖掘道路，或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施，影响交通安全的工程建设审批申请表（一）
填报说明：
一、符合下列情况的，适用申请表（一）：
1.双向或单向中断交通、调整交通流向的，需对外发布交通管理通告的占道施工项目；
2.跨两个以上（含）辖区的占道施工项目；
3.由市政府协调的重点工程的占道施工项目；
4.轨道交通站点主体土建工程的占道施工项目。
二、符合下列情况的，适用申请表（二）：
1.申请表（一）审批范围以外的占道施工项目；
2.紧急抢修抢险工程24小时无法完成的占道施工项目。
在道路上占用、挖掘道路，或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施，影响交通安全的工程建设审批申请表（二）
填报说明：
一、符合下列情况的，适用申请表（一）：
1.双向或单向中断交通、调整交通流向的，需对外发布交通管理通告的占道施工项目；
2.跨两个以上（含）辖区的占道施工项目；
3.由市政府协调的重点工程的占道施工项目；
4.轨道交通站点主体土建工程的占道施工项目。
二、符合下列情况的，适用申请表（二）：
1.申请表（一）审批范围以外的占道施工项目；
2.紧急抢修抢险工程24小时无法完成的占道施工项目。
挖掘城市道路审批表
路
面
恢
复
期
限
自 年 月 日
至 年 月 日
恢复
单位
（章）
年 月 日
恢复
保证金
交警部门意见
城建处意见
综合行政执法局
意 见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
要求；1、施工现场要设置公告板、警示灯，由于挖道原因造成的人身安全事故由挖道单位承担。2、挖道不准影响市容、环境卫生和堵塞交通。3、挖道工程实行质量保证制度，修复保证期为一年，出现问题将追究责任。4、长距离挖掘道路（100米以上）应分段开挖、回填、修复。
挖掘城市道路审批表
申报时间：2011年月日编号：2011 人
申 请 理 由
挖 掘 地 点
现场负责人
联系方式
挖 掘 期 限
自 年 月 日起至 年 月 日止
路 面 种 类
长 米
宽 米
面 积 平方米
长 米
宽 米
面 积 平方米
长 米
宽 米
面 积 平方米
挖掘修复费
元/米2
占用挖掘城道路申请表原件
（一）《占用、挖掘城市道路申请表》(原件)；
（二）占用城市道路的，须提供：
1、占用期间不损坏城市道路、占用期满及时清理占用现场、恢复城市道路原状等承诺书(原件)；
2、占用城市道路平面图（原件）；
3、涉及交通安全的，需提供安全防范方案措施(原件)。
(三)申请人身份证明（申请人为个人的，提供身份证；申请人为企业法人或组织的，提供组织机构代码证和法人代表证；委托他人办理的，需提供委托办理的相关手续）(委托书为原件，其余为复印件)。
（注：申请材料为复印件的，需核对原件。
）。
挖掘城市道路工程申请表
批
（章）
意
见
年
月日
注：1、填好此表送烟台市市政养护管理处，经审查同意发给挖占许可证后 方可施工。
2、施工方应按《山东省城市建设管理条例》的规定。设置安全防卫设 施、安装警示标志，安全施工，文明施工。
3、施工方工程完工后按规定回填，双方进行丈量，确定工程量。 4、工程竣工验收后 24 小时内出现的一切问题由施工方负责。
挖掘城市道路工程申请表
申请单位 施工单位 工程地点 开工日期 申请日期
道路种类
长
宽
（M） （M）
联系人 联系人 工程名称 竣工日期 勘查日期 面积 单价 （M2） （元）
电话 电话
合计 （元）
备注
北
平 面 位 置 示 意 图
市
交
警
支
队
（章）
意
见
年
月
日
市
市
政
养
护
管
理
处
（章）
意
见
年月日
市
城
市
管
理
局
审
市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表样本 (1)
市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表
方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理；2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。
3、要做好文明、安全施工。
施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。
4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。
5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。
- 1 -。
城市道路挖掘审批表
申请时间：年月日
申请人
名称
负责人
电话
地址
经办人
电话
施工单位
名称
负责人
地址
电话日至年月日
附件
《建设规划工程许可证》□需（新建管网）□不需（老旧管网）
相关批准文件□供水□排水□电力□燃气□供热□通信□其他
破损施工地形示意图
以上由申请人填写
现场勘查记录
人行道：
石材
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
彩色水泥砖
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
盲道
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
水泥砖
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
土质
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
车行道：
沥青（主干道）
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
沥青（次干道）
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
混凝土
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
级配路面
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
路缘石：
石材
长
米；
混凝土
长
米。
路基：
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
顶管穿越路基：
长
米。
道路建成时间：
年
该地段重复挖掘情况：□是□否
挖掘费：
元
当事人签字：
临时占用和挖掘城市道路审批流程图
占用、挖掘城市道路平面图
市政工程行政主管部门审批意见
公安交通管理部门审批意见
备注
涉及园林部门的，申请时一并提供园林部门审批文件。
领单人签名
附件1
（法定办结限时45个工作日，承诺办结时限10个工作日）
临时占用、挖掘城市道路申请表
编号：
申请单位(个人)
用途及原因
规划许可证号码
占用、挖掘地点
联系人及联系电话
路面类别
申请日期
年 月 日
总面积（M2）
人行道占用
人行道挖掘
车行道占用
车行道挖掘
其中
占用：
挖掘：
其它占用
其他挖掘
占用小计
挖掘小计
占用、挖掘
城市道路占用挖掘申请表
城市道路占用〔挖掘〕申请表编号申请单位：法人代表：填表时间：吉首市公用事业管理局监制填表说明1、本申请表由市市政管理处统一印制，统一编号。
2、本表适用于城区市政设施占用〔挖掘〕申请。
3、填报内容必须客观真实。
4、表中“申请单位〞是指申请占用〔挖掘〕的建设单位或个人名称，应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5、表中“施工单位〞是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称〔全称〕。
如是自建，应在此栏中注明。
6、表中“占用〔挖掘〕地点〞请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7、表中“设施种类〞请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“沥青路面〞、“水泥板人行道〞、“青石板人行道〞、“彩块人行道〞、“水泥混凝土车行道〞等。
8、表中“用途〞须详实填写，不得擅自改变用途。
9、表中“占用〔挖掘〕平面示意图〞请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
10、如占用〔挖掘〕市政施设用途为“建〔构〕筑物〞应提交以下文件：(1)规划部门核发的许可证(2)施工设计图以上文件均应交原件用于审核, 留加盖鲜章的复印件存档。
11、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
：吉首市南吉新路16号邮政编码： 416000联系：城市道路〔人行道〕临时占用〔挖掘〕申请表编号填写申请表前，请仔细阅读“填表说明名称( 公章 )申通讯地址请单法人代表位经办人名称( 公章 )施通讯地址工单法人代表位经办人申请占用〔挖掘〕道路地点申请占用〔挖掘〕道路种类及面积人行道〔小方块、火烧板及其它〕长米，宽米，面积平方米。
车行道〔沥青砼、水泥砼〕长米，宽米，面积平方米。
申请占用〔挖掘〕道路用途申请占用〔挖掘〕道路时间年年月月日起日止附件：占用〔挖掘〕平面示意图审批单位意见市政路段责任人初勘意见：年月日市政分管领导意见：年月日市政处领导意见：年月日市公用事业管理局意见：盖章年月日市行政执法局审批意见：盖章年月日公安交警部门意见：盖章年月日市人民政府意见：盖章年月日发证时间年月日发证号批准施工时间年年月月日起日止本表一式三份占用〔挖掘〕平面示意图北占用〔挖掘〕道路恢复承诺书吉首市公用事业管理局：由于原因，我单位需在路段进行道路占用〔挖掘〕，总占用〔挖掘〕面积为m 2，并方案于年月日开工，年月日完工，在此，我单位郑重承诺：一、工程占用〔挖掘〕中，按贵单位及相关规定要求文明施工。
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3、表格填写后一式六份交有关部门。
审核意见
区交警大队意见：
签 章
年 月 日
市交警支队意见：
签章
年 月 日
区市政设施管理部门及市道路桥梁管理处意见：
签章
年 月日
市市政公用事业局意见:
签章
年 月 日
批准期限
年 月 日起至 年 月 日
济南市城市道路挖掘审批表
所在区批准编号：
申请单位（章）
工程负责人
单位地址
单位电话
申请理由
挖掘地点
道路结构分类
沥青路面
长
mห้องสมุดไป่ตู้
宽
m
面积
㎡
水泥路面
长
m
宽
m
面积
㎡
人行道
长
m
宽
m
面积
㎡
长
m
宽
m
面积
㎡
长
m
宽
m
面积
㎡
申请工期
自 年 月 日起至 年 月 日止
挖掘位置示意图
说
明
1、办理挖掘申请须提供规划部门《建设工程规划许可证》和《建设工程设计规划要求通知书》及其他相关文件。