桂枝汤禁例
归真讲伤寒：桂枝汤
归真讲伤寒：桂枝汤今天我们接着来讲桂枝汤。
桂枝汤是伤寒论第一方，我们会讲的细一些，后面的药方大家就可以以此类推了。
桂枝汤方桂枝(去皮)三两芍药三两甘草(炙)二两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚右五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服之二三剂。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
上次我们讲了桂枝，桂枝是强心阳、通血脉用的。
有同学问，说，老师，我不会分析药性怎么办呢？不能所有的药都让老师给我们分析一遍呀。
我们讲格物致知，之前我们说过，致知其实还在格物之先，要先能明了宇宙生成之理，万物变化之道，天地之所由生，万物之所以成，然后才能去格物，否则即便去推理，也往往会出现偏差。
所以大家要先去培养中医和道学的思维方式。
不过大家不会去格物也没有关系，因为我们的古人都已经把药性给我们总结好了，大家只要去看书就可以了。
就像我们吃的东西，大家不需要再去尝百草、辨谷物，看其有毒无毒，能否食用，是否平和，而只需要按照前人留下的经验，去种植五谷食用即可。
我们所种植，所吃的东西，都是古人已经帮我们筛选好了的，是最养人的。
所以我们说，开物成务，前人居功至伟，值得我们累世去祭祀。
不光谷物是如此，在中医方面来说，前人给我们留下了人体的使用手册，记录长生久视之道，标绘经络穴位之所在，辨别百草药性之所长，这些便是医中之圣人。
我们对药性的使用，以神农本草经记载为准，大家在需要了解一味药的药性时，可以首先参考神农本草经。
我们看神农本草经中对桂枝的记载。
牡桂味辛，温。
主上气，咳逆，结气，喉痹，吐吸。
利关节，补中益气。
久服通神，轻身，不老。
神农本草经很多人说看不懂，里面列举了很多证状，不知道其主治的究竟是什么。
《桂枝汤禁例》
✓ 如果误用桂枝汤，会有何副作用？
辛温——助热
✓ 味举甘酒—客—为助例湿，泛指湿热湿壅热滞内更蕴甚者禁用桂胃气枝上汤逆，呕里吐蕴 湿热者，或为患有湿热之证，或素有内蕴湿热， 自不当以病人嗜酒与否辨证。
✓ 倘若里蕴湿热之人患太阳病必须汗法以解表，可 首选辛凉透表之品。（或佐化湿）
2、桂枝汤禁例
【原文】 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗
不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 （16）
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕， 以酒客不喜甘故也。（17）
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 （19）
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【词解】 ✓ 解肌：指解肌祛风，为发汗之缓剂。尤在
泾：“解肌，解散肌表之邪，与麻黄之发 汗不同。” ✓ 识：间志。记住之意。 ✓ 酒客：平素嗜酒的人。
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• 19条：
• 何以毒热壅盛者会误用桂枝汤？
发热
热毒壅盛
多汗 身痛
桂枝下咽， 阳盛则毙
• 误用桂枝汤出现什么副作用？
本素体热毒壅盛
桂枝汤辛温助热， 发汗伤津
胃气上逆 呕吐
内热炽盛，灼伤阳络，迫血 妄行编辑，ppt 吐血，咯血或咳血
归纳桂枝四禁：
➢（16）――禁用于伤寒表实证 ➢（17）――禁用于素有湿热者 ➢（19）――禁用于内热炽盛者 ➢（15）――禁用于表邪已内陷
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【提要】 ✓桂枝汤使用禁忌：
太阳伤寒禁用； 湿热内蕴者禁用； 里热壅盛者禁用；
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【讨论】 • 16条： ✓发热汗不出脉紧——太阳伤寒表实 ✓桂枝汤——①太阳中风表虚，解肌祛风，
调和营卫； ②发汗力小，养正力大，无启 闭发汗之力； ③芍药酸敛阴柔，加重表邪闭 郁程度；
桂枝汤，七例医案
桂枝汤，七例医案桂枝汤，古代医案七例1 李士材医案：治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。
众议承气汤下之。
士材诊其脉浮而大，因思仲景日：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。
”方今仲冬，宜与桂枝汤。
众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。
李曰：汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。
遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。
故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？论；此头痛有汗，故可有桂枝汤。
若是无汗，谁敢用桂枝汤。
（下条衄后，是卫气已泄，故可用桂枝汤，通经解经，以泄营郁，泄营即是泄卫郁，或营卫互根之理）表解则愈。
汗出则便燥。
汗止则津液下润，大便自通。
附；太阳二十三伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤（太阳已入阳明）。
其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗（此麻黄证）。
若头痛者，必衄，宜桂枝汤。
注解，头痛有热太阳证，不大便六七日阳明证，太阳病已入阳明，故可与大承气。
重点其小便清者，知病不在里，仍在表也，也就是不在阳明，仍在太阳，当须发汗，此麻黄汤证，以解表寒，发太阳则病解。
若没发汗而头痛者，必衄，衄者是皮毛不开，卫气上泄，气动而血衄，故见衄血而卫气外泄也。
衄血卫泄，故可以桂枝汤，通肌解肌，凉血熄风。
桂枝汤，通经解肌，泻其营郁，卫气外达，卫气松缓，则衄证免矣。
2 王子政医案：治一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。
询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。
乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。
论；自汗出，前医用止涩收敛之药，数十帖而无效，此医者必没读《伤寒论》也。
王氏用桂枝汤，不加增减，五帖而愈，此王必读过《伤寒论》。
3 叶天士医案：治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，察质木火，阴不配阳。
据说服桂枝汤治外感，即得此恙，凡辛温气味宜戒，可以无妨。
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温经复阳 8
6．桂枝新加汤证
(原文62/P49)
汗后气营不足身痛的证治
病因：发汗后----汗不如法，大汗伤津 病 证：身疼痛----营气不足，筋脉失养 人 脉：沉迟----里气内虚，营血不足
治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤
2/11/2024
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练习一 (单选题)
2/11/2024
阳加于阴谓之汗——阴阳 血汗同源，气血互根----气血 发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。 （2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。
2/11/2024
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虚人外感不可发汗，应如何治疗？
（1） 后世医家多主张保护正气的基础上，创立 扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳 的助阳发汗，李东垣的益气发汗。
机转---寒去欲解---水寒去，而病欲愈。
2/11/2024
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三、表郁轻证
桂枝汤证 桂麻各半汤（各取1/3量）麻黄汤证
（邪轻体弱） 桂枝二麻黄一汤证
（邪轻体强）
桂枝二越婢一汤证
大青龙汤证（邪 重体强）
2/11/2024
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（一）桂枝麻黄各半汤证
2/11/2024
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麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P56）
太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较： 两条均以脉代证
51条---以脉代证，属借代笔法 52条---述可见脉象
2/11/2024
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（二）汗法禁例
太阳病3
用治外阳虚兼表。
桂枝汤兼证
[原文]：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝
去芍药汤主之。(21)
[原文]：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 (22)
桂枝汤兼证
病机：表邪未尽，胸阳受损 治法：解肌祛风，温通胸阳
方药：桂枝去芍药汤。阳虚甚者桂枝去芍药加附子汤。
芍药为阴柔之品，不宜于胸阳不足之胸满。
脉浮紧，身疼痛为表证，若兼见营血不足之尺脉迟， 则不可发汗，发汗则伤津耗液，营血更伤。
THANKS！
[原文]：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼 痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服 药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。 所以然者，阳气重也故也。麻黄汤主之。(46)
太阳病本证 – 太阳病表证
何以服药后心烦，目瞑？ 病重药轻，由于外邪郁闭日久，病程较长。阳气受 郁遏亦重，药虽中病，只能稍挫病势，而不能使邪 外解。
桂枝汤禁例
[原文]：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
(19)
前人所云“桂枝下咽，阳盛则毙”，就是指此而言， 服桂枝汤后，辛温助热动血，胃热上逆，则可能会 导致吐脓血等变证。
桂枝汤兼证
[原文]*：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，
桂枝加葛根汤主之。(14)
太阳经脉经气不利 外邪袭表，卫虚不固
桂枝汤兼证
衄家是经常患鼻衄的病人，多系阴虚肺燥，阴血不足。 如有表证不可发汗。否则发汗更伤阴液，阴血更损， 筋脉失养则额上陷，脉急紧。血不养目，则直视不能 转动，心神失养则失眠。
麻黄汤禁例
[原文]：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已 阴疼，与禹余粮丸。(88)
汗家阳气阴液俱虚。重发汗则阳气阴液更伤，心神失 养则恍惚心乱，尿道失滋则小便已阴疼。
桂枝汤“三禁”小议
桂枝汤“三禁”小议历史研究《伤寒论》的医家都认为，论述桂枝汤禁忌有3条：16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也”。
17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
”19条：“服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
”于是依次总结出桂枝汤禁忌证有三：一曰表实无汗者禁；二曰嗜酒之人，内多湿热者禁；三曰阳热内盛服桂枝汤吐者禁。
其中尤其强调了第16条无汗禁桂枝。
如尤在泾渭：“仲景既祥桂枝之用，复申桂枝之禁，桂枝本为解肌而不可以发汗。
解肌者，解散肌表之邪，麻黄之发汗不同。
故中风发热脉浮子汗者为宜。
若其人脉浮紧发热汗不出者，则是太阳麻黄证。
设误与桂枝，必致汗出而烦躁，甚则斑黄狂乱无所不至。
此桂枝汤之大禁也，故不可与之······”诸家对桂枝汤禁忌证的分析认为，桂枝汤禁用于里热素盛者较允当中肯。
若云禁于无汗表实者未免欠妥。
揣度仲景之原意，只是在表实深重时，应用本方有杯水车薪之虑，并非禁忌。
桂枝汤的真正禁忌则是温热外感及燥热内盛的患者，为了证实这一问题，我们首先对桂枝汤方药组成做以扼要分析：桂枝汤是由桂枝3两，芍药3两，炙甘草2两，生姜3两，大枣12枚5味药组成。
桂枝辛甘而温，辛可发散风寒，温可通运阳气，甘味于温散之中寓意缓和之义；芍药酸苦微寒，酸则收敛营阴，苦则泄其邪气，性寒则以监制诸药之温；生姜辛温，助桂枝以透表解肌；甘草甘平协芍药以化阴缓中；大枣味甘性缓，色赤入血，其伍姜草则培补中气以扶正，伍桂芍则和调营卫而祛邪。
综观全方具有解肌发汗，调和营卫，滋阴和营之功，擅长“安内攘外，扶正祛邪”。
临床若灵活加减，运用得当，其不仅可以治疗外感风寒，而且还可广泛应用于阴阳失调，营卫不和所引起的内、外、妇、儿等各科疾病，故后世称之为“群方之冠”。
对于《伤寒论》经过反复学习，细心领会，探求其精微，临证于实践，笔者认为桂枝汤禁用于表实无汗的说法是不妥的。
第12讲桂枝汤的禁忌证
第12讲桂枝汤的禁忌证第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。
我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。
我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在回头来看看45条。
讲义的第18页，"太阳病，先生津止渴疑惑，而复下之，脉浮者不愈，浮为出外，而洛佐韦之，故令不愈。
今脉沉，故出外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
”太阳病应汗求解，如果Mauvezin了生津止渴的方法，（表邪）没中止的话，也许就是病重药轻，也许就是这个人的特定的体质，一汗疑惑，你可以再汗。
结果你一看一汗疑惑就心急了，"而复下之”，这个"为丛藓科扭口藓"字当"反"字来说。
反反复复反反复复就是个同义词，你怎么晓得当"反"字来说？因为后面说道"而洛佐韦之”，你就晓得原来这个"为丛藓科扭口藓"当"反"字来说。
你反而用了先手，所以他特别强调了"脉浮者不愈”，这个脉浮病不好就是病在表的缘故，浮为出外，你反而用了先手，当然这个病就不能不好了。
在这种情况下，脉沉，病出外，必须活血的话，还能够用麻黄汤吗？无法用麻黄汤了。
所以这一条，45条，就属我们这里所说的表证汗、下后，正气失利，表证仍在这个范围。
56条我们刚才谈过了，下面我们看第15条，"太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。
这一条注家比较困惑的是，"其气上冲"是什么意思。
有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。
有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。
所以我们讲的"其"是代表太阳，"气"是代表太阳的阳气，"上冲"不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把"其气上冲"理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。
伤寒论分类模拟题1-(2)
伤寒论分类模拟题1-(2)A型题1. 车某某，男，52岁，脱肛2月余。
诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，腹泻数次，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。
应予A.大承气汤B.小承气汤C.黄芩汤D.葛根芩连汤E.以上都不是答案：D2. 陈某某，男，13岁。
1周前感冒发热，家长给服感冒药后好转(药名不详)。
5天前晚上发热起，仍给服前药，但热不退且见心烦、心悸、寐差。
现症：发热，心烦闷，心悸寐差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。
应予A.栀子甘草豉汤B.栀子豉汤C.栀子厚朴汤D.栀子生姜豉汤E.以上都不是答案：B3. 某人病伤寒七日，发热汗出，微恶寒，一身尽痛，咳痰不畅，痰色黄，宜用A.麻杏石甘汤B.麻黄汤C.大青龙汤D.小青龙汤答案：A4. 某男，5岁，昨晚发烧，今晨未退，呕吐两次，腹泻两次，有黏液，嗜睡，舌苔黄，脉沉数，宜用A.黄连汤B.葛根芩连汤C.葛根汤D.白头翁汤E.以上都不是答案：B5. 患者，女，34岁。
胃脘部痞硬胀满且按之疼痛3天，伴发热，胸隔满闷，咳吐黄痰，恶心呕吐、苔黄腻，脉浮滑，临床辨证当是A.小陷胸汤证B.黄连汤证C.大黄黄连泻心汤证D.大陷胸汤证E.半夏泻心汤证答案：A6. 某男，感冒4天，经用解表剂后感冒好转，但出现心下痞满，噫气带有食臭味，腹中肠鸣，泻利，小便不利，舌淡苔白滑腻，脉弦滑，关脉弱稍沉。
治疗宜用A.理中汤B.茯苓桂枝白术甘草汤C.小建中汤D.厚朴生姜半夏甘草人参汤E.生姜泻心汤7. 患者，女，50岁。
发热时作，伴头痛，腰酸，腰痛，尿频，尿少，尿痛，舌红，苔薄黄。
临床辨证当是A.真武汤证B.五苓散证C.牡蛎泽泻散证D.猪苓汤证E.柴胡桂枝干姜汤证答案：D8. 患者，男，35岁。
四天来上腹部闷胀疼痛，食欲不振，伴恶心，发热，大便通，小便黄如浓茶样，巩膜及皮肤黄染，色鲜明，舌红，舌苔中心黄而干，脉滑数有力。
临床最佳辨证当是A.麻黄连轺赤小豆汤证B.小柴胡汤证C.抵当汤证D.茵陈蒿汤证E.栀子柏皮汤证答案：D9. 患者，女，15岁。
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归纳桂枝四禁： 归纳桂枝四禁：
（16）――禁用于伤寒表实证 ） 禁用于伤寒表实证 （17）――禁用于素有湿热者 ） 禁用于素有湿热者 （19）――禁用于内热炽盛者 ） 禁用于内热炽盛者 （15）――禁用于表邪已内陷 ） 禁用于表邪已内陷 者
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【提要】 提要】 桂枝汤使用禁忌： 桂枝汤使用禁忌： 太阳伤寒禁用； 湿热内蕴者禁用； 里热壅盛者禁用；
【讨论】 讨论】 • 16条： 条 发热汗不出脉紧——太阳伤寒表实 发热汗不出脉紧 桂枝汤——①太阳中风表虚，解肌祛风， 桂枝汤 调和营卫； ②发汗力小，养正力大，无启 闭发汗之力； ③芍药酸敛阴柔，加重表邪闭 郁程度；
2、桂枝汤禁例 【原文】 原文】 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗 不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 （16） 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕， 以酒客不喜甘故也。（17） 凡服桂枝汤者，其后必吐脓血也。 （19）
【词解】 词解】 解肌： 解肌：指解肌祛风，为发汗之缓剂。尤在 泾：“解肌，解散肌表之邪，与麻黄之发 汗不同。” 识：间志。记住之意。 酒客： 酒客：平素嗜酒的人。
• 17条： 条 何以酒客病会有可能误用桂枝汤？ 何以酒客病会有可能误用桂枝汤？
湿热蕴郁中焦，阻遏营卫气血——烦热、多汗、周身酸楚、 头痛
如果误用桂枝汤，会有何副作用？ 如果误用桂枝汤，会有何副作用？
辛温——助热 味甘——助湿
举酒客为例，泛指湿热内蕴者禁用桂枝汤， 举酒客为例，泛指湿热内蕴者禁用桂枝汤，里蕴 湿热者，或为患有湿热之证，或素有内蕴湿热， 湿热者，或为患有湿热之证，或素有内蕴湿热， 自不当以病人嗜酒与否辨证。 自不当以病人嗜酒与否辨证。 倘若里蕴湿热之人患太阳病必须汗法以解表， 倘若里蕴湿热之人患太阳病必须汗法以解表，可 首选辛凉透表之品。（或佐化湿） 。（或佐化湿 首选辛凉透表之品。（或佐化湿）
湿热壅滞更甚
胃气上逆呕吐
• 19条： 条 • 何以毒热壅盛者会误用桂枝汤？ 何以毒热壅盛者会误用桂枝汤？
发热 热毒壅盛 多汗 身痛 桂枝下咽， 桂枝下咽， 阳盛则毙
• 误用桂枝汤出现什么副作用？ 误用桂枝汤出现什么副作用？
本素体热毒壅盛 胃气上逆 呕吐 桂枝汤辛温助热， 内热炽盛，灼伤阳络，迫血 发汗伤津 妄行， 吐血，咯血或咳血