韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法(征求意见稿)

韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。

第二条按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。

第三条本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。

第四条本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。

第二章基金付费总额的确定第五条城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第六条城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第七条全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。

第三章医疗机构集团划分与集团付费总额的确定第八条全市定点医疗机构按照医院级别划分为三个集团，分别为：（一）第一集团为三级定点医疗机构；（二）第二集团为二级和二级专科定点医疗机构；（三）第三集团为一级和未定级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。

第九条年中医疗机构等级（类别）发生变化的，于下一年度调整其所属集团。

第十条各集团年度付费总额按城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险分别确定。

具体如下：各集团付费总额占比=（各集团近三年统筹基金记账额÷全市近三年统筹基金记账总额）×100%各集团付费总额=全市当年付费总额×各集团付费总额占比各集团每年统筹基金记账总额增长超过9%的部分不纳入付费总额计算基数。

第四章病种分值的确定第十一条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第十二条根据全市医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。

第十三条根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。

第十四条统计每个常见病种近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出“初步病种分值”。

第十五条“初步病种分值”征求医疗机构意见后，由市社会保险经办机构组织医疗保险专家结合医疗机构意见进行纠编，确定病种分值库。

每年新增的病种按现行病种分值确定方式增编。

第十六条《韶关市基本医疗保险病种分值表》（详见附件）涵盖病例数95%以上的常见病种共2637种，在2637种病种基础上结合不同的诊疗方式确定4806种病种分值。

第十七条常见病种分值经确定后，原则上两年内不予调整。

如因医疗技术发展、政策调整、病种结算出现偏差等原因，导致需增加或修改部分病种类型或分值，应由市社会保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。

第五章医疗机构系数的确定第十八条医疗机构系数根据前3年住院次均费用计算确定。

下一年度医疗机构系数由市社会保险经办机构于每年12月底前确定后报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。

第十九条各医疗机构系数确定方式如下：（一）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院医疗总费用÷本医疗机构住院总人次；（二）各集团住院次均费用=本集团住院医疗总费用÷本集团住院总人次；（三）医疗机构次均费用得分=医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）；（四）医院系数范围为0.85-1.00。

医疗机构住院次均费用得分>1.00的，医院系数确定为1.00；医疗机构住院次均费用得分≥0.85且≤1.00的，按照实际得分确定医院系数；医疗机构住院次均费用得分<0.85的，医院系数确定为0.85。

（五）前3年医疗机构住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入医疗机构系数计算。

（六）新增医疗机构的系数固定为所在集团的系数下限，2个医疗保险年度内保持不变。

（七）不按病种分值结算的住院费用不纳入医疗机构系数计算范围。

第二十条医疗机构所处集团变更时，按上述规则重新确定该医疗机构系数；所处集团不变的，当年系数低于上年时，按上年系数确定。

第六章病种分数的确定第二十一条常见病种分数是按照病种分值与定点医疗机构的相应医院系数进行确定。

各常见病种分数=该病种分值×病种例数×医院系数第二十二条参保人当次发生的常见病住院医疗费用除以所在集团当年度病种单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的，高于部分分数纳入该病种加分结算。

参保人当次发生的常见病住院医疗费用除以所在集团当年度病种单价后，低于该医疗机构对应病种分数40%以下的，按非常见病种分数计算。

各集团常见病病种单价=本集团常见病病种医疗总费用÷本集团常见病种总分数加分病种加分部分分数=当次住院医疗费用÷本集团当年度常见病病种单价-医疗机构对应病种分数×2.5 非常见病病种分数=当次住院医疗费用÷本集团当年度常见病病种单价第二十三条本地住院零星报销费用由社保经办部门年终清算时从相应医疗机构扣回，按非常见病计算病种分数后纳入各相应医疗机构病种总分数进行结算。

零星报销费用统计按照业务经办时间划分年度，统计截止时间为当年12月31日前各社保经办机构已完成结算的费用，当年度出院但未在当年12月31日前办理结算的零星报销费用纳入各相应医疗机构下一年度病种总分数进行结算。

第七章月度预付第二十四条各定点医疗机构每年1月至11月的基本医疗保险统筹基金支付费用实行月度预付制，12月的统筹基金支付费用进入年终清算。

第二十五条各医疗机构月度预付方式：月度预付根据全市月度预付基金总额及当月全市医疗机构病种分数总和进行。

全市月度预付基金总额为全市上年度统筹基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用总额的月平均值的105%。

当期病种分数单价=(月度预付基金总额+当期补充医疗保险支付总额+当期参保人支付总额）÷当期全市医疗机构病种分数总和月度预付额=（该医疗机构当月病种总分数×当期病种分数单价-当月补充医疗保险支付总额-当月该医疗机构参保人支付总额）×90%首年月度预付额为定点医疗机构当月基本医疗保险统筹基金记账额的90%，且不超过上年度月控指标的105% 。

第二十六条社会保险经办机构每月20日前按上月月度预付额拨付给各定点医疗机构。

第二十七条社会保险经办机构根据基金运行情况，可在年中适当调整月度预付额度。

第八章年终清算第二十八条年终清算根据当年付费总额和病种分数进行，公式如下：集团病种分数单价=（该集团基金付费总额+该集团补充医疗保险支付总额+该集团参保人支付总额+该集团市内住院零星报销医疗总费用）÷集团分数总和医疗机构病种总分数=常见病种总分数+病种加分总分数+非常见病种总分数（含零星报销）-考核扣分总分数-违规扣分总分数集团病种分数总和=集团内各医疗机构病种总分数之和医疗机构年终清算总额=该医疗机构病种总分数×所处集团病种分数单价-该医疗机构补充医疗保险支付总额-该医疗机构参保人支付总额-该医疗机构住院零星报销医疗总费用医疗机构年终清算实际支付额=该医疗机构年终清算总额×95%-当年已预付总额医疗机构年终清算总额需扣除5%质量保证金。

医疗机构补充医疗保险支付总额包括大病保险、大额保险、住院附加补充医疗保险、公务员医疗补助第二十九条各医疗机构年终清算总额不能大于其全年统筹基金记账总额的105%，超出部分不予支付。

第三十条社会保险经办机构可根据实际情况开展年度预结算。

第三十一条医疗机构的质量保证金待完成当年度的医疗服务质量考核后按照《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关条款及考核结果进行返还。

质量保证金返还=该医疗机构年终清算总额×5%×返还系数第九章管理与监督第三十二条医疗机构应配合医疗保险病种分值结算办法的工作要求，按照国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码对疾病进行分类编码。

第三十三条医疗机构应向社会保险经办机构实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后10天内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码。

第三十四条社会保险经办机构应不定期组织专家对医疗机构进行检查，并实行病案定期审核制度。

第三十五条医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分。

第三十六条社会保险经办机构应加大对协议医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险的稽核。

对协议医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时向同级社会保险行政部门报告。

第三十七条社会保险行政部门应加强对协议医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。

协议医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的社会保险行政部门应依法予以查处；属卫计、药监、价格等行政部门职责管理范围的，社会保险行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

第三十八条卫计行政部门应加强各协议医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。