危重患者液体管理
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急危重症护理中的液体管理原则
急危重症护理中的液体管理原则
本文介绍了急危重症患者液体管理的原则和注意事项。
液体管理的目的
液体管理是指在维持组织灌注、纠正循环障碍和保持水电解平
衡的前提下，通过调整和控制液体的输入和输出，达到最佳液体状态，从而保障急危重症患者的生命体征稳定。
液体管理的原则
1. 个体化定制
- 根据患者的病情、负荷状态、水电解质平衡和年龄等选取适
宜的液体种类和剂量，防止因液体过多或过少而引起的各种并发症。
2. 动态监测
- 监测水平衡、尿量、血压、心率等生命体征，根据患者的实
际情况进行调整。
3. 平衡输入输出
- 控制液体的输入和输出，保持液体平衡。
如果液体过多，会增加心脏负荷、导致水肿和肺水肿等并发症；如果液体过少，会引起循环衰竭、肾功能障碍等并发症。
4. 根据病情及时调整
- 根据病情的变化及时调整液体管理方案。
液体管理的注意事项
1. 防止感染
- 维护导管和留置管道的清洁卫生，避免医院感染。
2. 防止过度负荷
- 避免因过度输液而造成液体过多，导致水肿、肺水肿等并发症。
3. 防止肾功能损害
- 对于存在肾功能障碍的患者，应注意液体管理，避免液体过多过少。
4. 考虑营养支持
- 对于存在营养不良的患者，应加强营养支持，以提高患者免疫力和耐受力。
以上是急危重症护理中的液体管理原则和注意事项，希望对护理工作者能有所帮助。
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制引言危重症患者的液体管理和血压控制对于其生命安全至关重要。
作为护士，掌握相关知识和技巧，正确应对这些情况至关重要。
本文将讨论护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制，以提高护理质量和患者的生存率。
1. 液体管理1.1 监测液体平衡•使用液体平衡表格记录患者每天的摄入和排出量。
•注重准确记录患者的尿量、呕吐、排便、出血等情况。
•定期测量患者的体重，及时发现和处理异常情况。
1.2 根据患者情况进行液体输注•根据患者的病情和实验室检查结果判断是否需要液体输注。
•根据医嘱选择合适的液体类型和输注速度。
•注意密切观察患者的生命体征和液体平衡情况，及时调整输液计划。
1.3 定期评估液体管理效果•对于液体管理不良的患者，及时调整液体输注计划，监测效果。
•根据患者的体征和实验室检查结果判断是否需要进一步调整液体管理方案。
2. 血压控制2.1 监测血压•对危重症患者，定期测量血压，监测血压的变化趋势。
•注重记录患者的血压值、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现变化。
2.2 快速响应低血压•低血压是危重症患者中常见的情况，及时处理至关重要。
•根据医嘱和患者情况，选用血管活性药物或液体复苏来提高血压。
•监测血压变化，根据患者的反应调整药物剂量和输液速度。
2.3 防治高血压•对于高血压患者，合理使用抗高血压药物，控制血压在稳定范围内。
•注意监测患者的血压反应，调整药物剂量和频率，以达到良好的血压控制效果。
结论正确应对危重症患者的液体管理和血压控制对于护理质量和患者的生存率至关重要。
护士应掌握相关知识和技巧，包括监测液体平衡、根据患者情况进行液体输注、定期评估液体管理效果、监测血压、快速响应低血压、防治高血压等。
只有通过持续学习和实践，护士才能提供高质量的液体管理和血压控制护理服务，为患者的生命安全保驾护航。
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注意保留标题格式和段落层级，以确保呈现清晰、规整的文章结构。
危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
危重症患者液体管理
液体管理可以保证药物浓度和 剂量的准确性，提高治疗效果
液体管理可以预防并发症， 如感染、血栓等
液体管理可以减少住院时间和 医疗费用，提高患者满意度
液体管理的原则
评估患者需求
评估患者的年龄、体重、 身高、性别等基本信息
评估患者的疾病类型、病 情严重程度、治疗方案等
评估患者的营养状况、水 电解质平衡、酸碱平衡等
避免过度输液
01
评估患者需求：根据患者病情、年龄、体 重等因素评估液体需求量
02
控制输液速度：根据患者情况控制输液速 度，避免过快导致心脏负荷过重
03
监测患者反应：密切观察患者反应，如呼 吸、心率、血压等，及时发现异常情况
04
调整输液方案：根据患者情况调整输液方 案，避免过度输液导致不良反应
预防感染风险
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01 液体管理的重要性 02 液体管理的原则 03 液体管理的方法 04 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重症患者治疗的重要组成部 01 分，直接影响患者的生命体征。
液体管理可以维持患者的血压、心率、呼 02 吸等重要生命体征，确保患者的生命安全。
药物副作用：注意药物的副作用，及时调整 药物剂量或更换药物
非药物治疗
控制液体摄入：根据患者病情和 需求，调整液体摄入量
增加活动量：鼓励患者进行适当 的活动，促进水分代谢
调整饮食结构：增加富含水分的 食物，减少高盐、高糖食物摄入
保持室内湿度：保持室内湿度适 宜，避免过于干燥或潮湿
液体管理的注意事项
静脉输液可以快速补充水分、电 解质和营养物质
静脉输液需要根据患者的病情和 需求进行个性化调整
危重患者的液体管理
补液 & 血管内容量
静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml; 输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆
渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克
容量不足
容量足够
容量过多
CVP (mmHg)
10
容量负荷试验-意义 定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
主张限制输液者的观点 肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
相对性低血容量
外源性丢失
失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
内源性丢失
血液外渗 体液渗出或漏出
血管床容量增加
危重病发热患者的容量缺乏
500 ml/d/C (38C以上)
胃肠道丢失
腹泻或肠梗阻--常被低估
呼吸机/气管切开
晶体 or 胶体？
晶体与胶体的比较：
a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 2－4倍，扩容时间需2倍；
危重症患者液体管理
口服补液速度：根据患者的耐受程 度和脱水程度调整补液速度
口服补液注意事项：避免一次性大量 饮用，注意观察患者的反应，如有不 适及时调整补液方案
药物治疗
静脉输液：通过静脉途径给 药，如抗生素、电解质等
A
药物滴定：根据患者病情调 整药物剂量和给药速度
C
B
口服补液：通过口服途径给 药，如口服补液盐等
D
药物监测：定期监测药物浓 度，确保药物疗效和安全性
静脉输液可以快速补充患者所需的水分和电解质， 维持体液平衡。 静脉输液的速度和量需要根据患者的具体情况进行 调整，以避免输液过快或过量。 静脉输液的种类包括生理盐水、葡萄糖溶液、氨基 酸溶液等，需要根据患者的病情和需求进行选择。
口服补液
口服补液盐：用于补充水分和电解 质，预防和治疗脱水
口服补液疗法：根据患者的体重、 年龄、脱水程度等制定补液方案
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的监测与评估
液体管理的重要性
维持生命体征
01
02
03
04
液体管理是危重 症患者治疗的重
要组成部分
维持适当的液体 平衡有助于维持
生命体征稳定
液体管理可以预 防和治疗脱水、
休克等危重症
液体管理的监测与评 估
生命体征监测
体温：监测患者 体温变化，了解 病情进展
心率：监测患者 心率变化，了解 心脏功能
呼吸频率：监测 患者呼吸频率变 化，了解呼吸功 能
血压：监测患者 血压变化，了解 循环功能
尿量：监测患者 尿量变化，了解 肾脏功能
血气分析：监测 患者血气分析变 化，了解酸碱平 衡和氧合状态
危重患者的液体管理
危重患者的液体管理在医疗实践中，液体管理是危重患者治疗的重要环节之一。
危重患者的液体管理需要仔细控制液体的输注量和类型，以维持患者的血流动力学稳定，促进组织灌注，并保证生命体征的正常。
I. 液体管理的原则危重患者的液体管理需要遵循以下原则：1. 个体化：根据每个患者的具体情况制定液体管理计划，包括评估体液丢失量、估计预期输注量和调整管路应用率。
2. 目标导向：根据患者的具体情况设定液体管理目标，如心率、血压、尿量等指标，以确保患者的血流动力学处于理想状态。
3. 安全性：慎重选择适宜的液体类型，避免使用过多的盐水或输注过快，以减少不必要的并发症的发生。
4. 监测评估：密切监测患者的血流动力学变化，如血压、心率、中心静脉压等，及时调整液体管理方案。
II. 液体类型的选择在危重患者的液体管理中，常用的液体类型包括晶体液和胶体液。
1. 晶体液：晶体液通常是指含有无机盐类和葡萄糖的液体，如生理盐水、林格液等。
晶体液主要通过胃肠道和外周静脉输注给予患者，可用于补充体液丢失和保持血容量。
2. 胶体液：胶体液是由胶体颗粒悬浮在溶液中形成的液体。
主要有天冬氨酸、明胶、白蛋白等。
胶体液可提供胶体渗透压，增加血浆胶体渗透压，从而增加有效循环血容量。
III. 液体管理的方法危重患者的液体管理可以通过以下方法进行：1. 输液：根据液体管理计划，通过静脉输液给予患者适当的液体量和类型。
注意输液速度的控制，避免过快或过多。
2. 减少液体丢失：积极处理因感染、出血、呕吐等引起的液体丢失，及时纠正水电解负平衡。
3. 监测尿量：监测患者的尿量变化，可以了解患者的肾功能和液体平衡情况。
输液量和尿量之间需要保持动态平衡。
IV. 液体管理的时机在危重患者的治疗中，液体管理的时机需要依据患者的具体情况进行判断。
1. 急性期：在急性期，如创伤、手术后等，液体管理旨在维持循环血容量，提高氧传递，促进组织灌注。
2. 恢复期：在患者恢复期，液体管理旨在纠正水电解负平衡并避免过度液体负荷。
危重病人的液体管理
对于老年、儿童、孕 妇等特殊人群，应谨 慎调整输液速度和剂 量。
监测病人的生命体征 和尿量等指标，及时 调整输液方案。
特殊情况下的输液策略
休克病人的输液
首选晶体液进行复苏，根据病情可补充胶体 液或血液制品。
心功能不全病人的输液
控制输液速度和总量，避免加重心脏负担。
烧伤病人的输液
根据烧伤面积和深度计算补液量，注意电解 质和酸碱平衡。
06
总结与展望
危重病人液体管理经验总结
个体化治疗
根据患者的年龄、病情、合并症 等因素，制定个体化的液体治疗 方案，避免一刀切的治疗方法。
动态监测
通过实时监测患者的生命体征、出 入量、血液指标等，及时调整液体 治疗方案，保持患者内环境稳定。
多学科协作
加强医生、护士、药师等多学科团 队之间的沟通与协作，共同制定和 执行液体治疗计划，提高治疗效果 。
电解质紊乱预防及纠正方法
定期监测电解质水平
通过血液检查等方式，定期监测患者体内钠、钾、氯等电解质的水 平。
及时调整输液成分
根据电解质监测结果，及时调整输液中电解质的成分和比例，以维 持电解质平衡。
采取针对性治疗措施
对于已经出现电解质紊乱的患者，医生会根据具体情况采取针对性的 治疗措施，如补充缺失的电解质或调整药物使用等。
液体平衡原理
体液组成
人体体液主要由水、电解质和有机物组成， 其中水和电解质对于维持体液平衡最为重要 。
体液平衡调节
人体通过神经、内分泌和肾脏等系统共同调 节体液的摄入和排出，以维持体液平衡。
液体治疗原则
根据病人的病情和体液平衡状况，制定合理 的液体治疗方案，包括液体的种类、量、速 度和时机等。
危重病人液体管理挑战
危重患者液体管理医学课件
及时调整补液种类和剂量，以避免出现并发症。
案例三：心脏手术患者的液体管理
总结词
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，需要精细的液体管理以维持循环稳定 。
详细描述
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，容易出现血容量不足和组织灌注不足 的情况。液体管理对于这类患者的治疗至关 重要，需要精细调整补液量和速度，以维持 正常的循环稳定。同时，需要密切监测患者 的血压、心排量、心脏功能等指标，及时调
管活性药物的调整。
脉搏轮廓分析的准确性受多种因 素影响，如波形干扰、血管顺应 性等，因此在使用过程中需注意
校准和排除干扰因素。
氧转运和利用的监测
氧转运和利用的监测是通过监测患者的氧饱和度、血氧分压等指标来评估患者的氧 供和氧耗状态。
通过监测氧转运和利用指标，可以了解患者的循环血量和心肺功能状态，指导医生 合理调整输液量和呼吸机参数。
04 危重患者液体管理实践与 案例分析
案例一：严重烧伤患者的液体管理
总结词
严重烧伤患者由于体液大量重烧伤患者体液大量流失，导致血容量不足，血压下降，心率加快等生命体征不稳定。液体管理对于这类患者 的治疗至关重要，需要快速补充晶体液和胶体液，以维持正常的血容量和组织灌注。同时，需要密切监测患者的 尿量、血压、心率等指标，及时调整补液速度和种类，以避免出现补液过多或过少的情况。
目前，危重患者液体管理已经进入精 准化管理阶段，通过精准评估和控制 患者的液体平衡状态，以最大程度地 提高患者的生存率和预后。
科学化管理阶段
随着医学科学技术的发展，危重患者 液体管理逐渐进入科学化管理阶段， 监测手段不断完善，治疗方案更加科 学和个体化。
02 危重患者液体流失与补充
正常体液平衡
案例三：心脏手术患者的液体管理
总结词
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，需要精细的液体管理以维持循环稳定 。
详细描述
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，容易出现血容量不足和组织灌注不足 的情况。液体管理对于这类患者的治疗至关 重要，需要精细调整补液量和速度，以维持 正常的循环稳定。同时，需要密切监测患者 的血压、心排量、心脏功能等指标，及时调
管活性药物的调整。
脉搏轮廓分析的准确性受多种因 素影响，如波形干扰、血管顺应 性等，因此在使用过程中需注意
校准和排除干扰因素。
氧转运和利用的监测
氧转运和利用的监测是通过监测患者的氧饱和度、血氧分压等指标来评估患者的氧 供和氧耗状态。
通过监测氧转运和利用指标，可以了解患者的循环血量和心肺功能状态，指导医生 合理调整输液量和呼吸机参数。
04 危重患者液体管理实践与 案例分析
案例一：严重烧伤患者的液体管理
总结词
严重烧伤患者由于体液大量重烧伤患者体液大量流失，导致血容量不足，血压下降，心率加快等生命体征不稳定。液体管理对于这类患者 的治疗至关重要，需要快速补充晶体液和胶体液，以维持正常的血容量和组织灌注。同时，需要密切监测患者的 尿量、血压、心率等指标，及时调整补液速度和种类，以避免出现补液过多或过少的情况。
目前，危重患者液体管理已经进入精 准化管理阶段，通过精准评估和控制 患者的液体平衡状态，以最大程度地 提高患者的生存率和预后。
科学化管理阶段
随着医学科学技术的发展，危重患者 液体管理逐渐进入科学化管理阶段， 监测手段不断完善，治疗方案更加科 学和个体化。
02 危重患者液体流失与补充
正常体液平衡
危重症患者液体管理
凝血功能
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
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输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
血浆增容率25%
葡萄糖液
✓ 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后
✓ 700ml进入细胞内 ✓ 250ml进入细胞间隙 ✓ 50ml停留在血管中
✓ 葡萄糖溶液没有扩容作用！ ✓ 补充水分、补充能量 ✓ 作为溶媒
高张晶体液
3-10%，常用7.5%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
方案制定
原则：
依据评估的结果确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、顺序 监测 个体化方案
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
不良反应：
肾损害 抑制凝血、抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子（MW＜100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW＞300000）
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断 机体循环状态，以指导液体治疗
方法：30min输入500-1000ml晶体或300500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、 体温以及肺部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容 量不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音， 提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂 和正性肌力作用药物
平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
体液的分布(70kg)
细胞内液体 28L
（ICF） 体内液 42L 体总量 BW×0.6
BW×0.4
细胞间液 10.5L BW×0.15
细胞外液体 14L
（ECF） BW×0.2
血管内液体 3.5L
BW×0.05
正常血容量
体重： 血容量： 红细胞比容 红细胞 血浆
70kg 5000ml 45% 2300ml 2700ml
缺点：
维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输 入4-5倍的液体，增加组织水肿风险
生理盐水
Na 150mmol/L Cl 150mmol/L
电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒
输入后30分钟内达到平衡 1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内
儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr
血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！
总结
液体管理的基础是对基础病和干预手段的充分认识 液体管理是对输液总量、种类、速度的综合调整 了解监测指标的干扰因素，结合临床综合评判 标准制定具有宏观性，需要医生做出个体化判断
方法：
生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、
组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测
全程监测
复苏有效的指标
心率： 100 - 120 bpm 尿量：
危重病人的液体管理
周口市中心医院 李晨
目录
生理状态下的体液特征 病理状态下的体液特征 补充液体的种类 液体管理原则
体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
液体选择
胶体或晶体液哪种更优尚无定论 血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好 不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推
荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能
有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用
白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症
全程监测
为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反 应动态监测，随时调整补液方案
✓ 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； ✓ 胶体物质不能通过血管内皮间隙； ✓ 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外
液（1.5 mOsm/L vs 0.3 mOsm/L） ✓ 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移
决定液体分布的因素
静水压 液体对周围组织的压力 心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（ 25mm’Hg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移
需要量化、精细的液体管理！
补充液体的种类
补充液体的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水
全血
乳酸林格液
新鲜冻干血浆
其它电解质溶液 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
晶体液
✓ 扩充功能性细胞外液 ✓ 补充电解质 ✓ 增加肾小球滤过率 ✓ 价廉 ✓ 时效短
等张晶体液
平衡液(林格氏液)： 优点：
电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近 增加血容量、补充组织间隙的液体
方案制定
限制性液体复苏的原则
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
胶体液（分子量＞1万道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
代谢：
经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透 活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用
扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂（Gelatins）
是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽 类物质
决定液体分布的因素
晶体渗透压由小分子物质构成 正常体液渗透压为290-310 mOsm/L； 细胞内外晶体不能自由透过细胞膜 水分子、Glu、尿素可以自由通过 细胞内外渗透压由水分子的移动维持平衡 决定细胞体分布的因素
✓ 胶体渗透压由大分子物质（＞1万道尔顿）
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿 1.5L/d
△食物
粪 0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
不同状态下每日失水量（ml)
正常活动 正常体温
尿量
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
右旋糖酐
根据分子量大小分类：
小分子（MV＜10KD） 低分子（MV 20-40KD） 中分子（MV 60-80KD） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加
脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水 压的共同作用
Starling公式： Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 3、内环境构成：生命基本单元-细胞的生存和代
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
血浆增容率25%
葡萄糖液
✓ 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后
✓ 700ml进入细胞内 ✓ 250ml进入细胞间隙 ✓ 50ml停留在血管中
✓ 葡萄糖溶液没有扩容作用！ ✓ 补充水分、补充能量 ✓ 作为溶媒
高张晶体液
3-10%，常用7.5%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
方案制定
原则：
依据评估的结果确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、顺序 监测 个体化方案
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
不良反应：
肾损害 抑制凝血、抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子（MW＜100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW＞300000）
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断 机体循环状态，以指导液体治疗
方法：30min输入500-1000ml晶体或300500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、 体温以及肺部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容 量不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音， 提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂 和正性肌力作用药物
平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
体液的分布(70kg)
细胞内液体 28L
（ICF） 体内液 42L 体总量 BW×0.6
BW×0.4
细胞间液 10.5L BW×0.15
细胞外液体 14L
（ECF） BW×0.2
血管内液体 3.5L
BW×0.05
正常血容量
体重： 血容量： 红细胞比容 红细胞 血浆
70kg 5000ml 45% 2300ml 2700ml
缺点：
维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输 入4-5倍的液体，增加组织水肿风险
生理盐水
Na 150mmol/L Cl 150mmol/L
电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒
输入后30分钟内达到平衡 1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内
儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr
血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！
总结
液体管理的基础是对基础病和干预手段的充分认识 液体管理是对输液总量、种类、速度的综合调整 了解监测指标的干扰因素，结合临床综合评判 标准制定具有宏观性，需要医生做出个体化判断
方法：
生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、
组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测
全程监测
复苏有效的指标
心率： 100 - 120 bpm 尿量：
危重病人的液体管理
周口市中心医院 李晨
目录
生理状态下的体液特征 病理状态下的体液特征 补充液体的种类 液体管理原则
体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
液体选择
胶体或晶体液哪种更优尚无定论 血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好 不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推
荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能
有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用
白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症
全程监测
为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反 应动态监测，随时调整补液方案
✓ 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； ✓ 胶体物质不能通过血管内皮间隙； ✓ 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外
液（1.5 mOsm/L vs 0.3 mOsm/L） ✓ 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移
决定液体分布的因素
静水压 液体对周围组织的压力 心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（ 25mm’Hg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移
需要量化、精细的液体管理！
补充液体的种类
补充液体的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水
全血
乳酸林格液
新鲜冻干血浆
其它电解质溶液 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
晶体液
✓ 扩充功能性细胞外液 ✓ 补充电解质 ✓ 增加肾小球滤过率 ✓ 价廉 ✓ 时效短
等张晶体液
平衡液(林格氏液)： 优点：
电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近 增加血容量、补充组织间隙的液体
方案制定
限制性液体复苏的原则
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
胶体液（分子量＞1万道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
代谢：
经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透 活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用
扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂（Gelatins）
是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽 类物质
决定液体分布的因素
晶体渗透压由小分子物质构成 正常体液渗透压为290-310 mOsm/L； 细胞内外晶体不能自由透过细胞膜 水分子、Glu、尿素可以自由通过 细胞内外渗透压由水分子的移动维持平衡 决定细胞体分布的因素
✓ 胶体渗透压由大分子物质（＞1万道尔顿）
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿 1.5L/d
△食物
粪 0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
不同状态下每日失水量（ml)
正常活动 正常体温
尿量
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
右旋糖酐
根据分子量大小分类：
小分子（MV＜10KD） 低分子（MV 20-40KD） 中分子（MV 60-80KD） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加
脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水 压的共同作用
Starling公式： Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 3、内环境构成：生命基本单元-细胞的生存和代