高位复杂性肛瘘术式选择

高位复杂性肛瘘术式选择
一、肛瘘的概述
定义：肛瘘是源于肛腺的化脓性感染，波及肛周组织或器官，在肛管或直肠部位形成病理性通道。

肛瘘的分类：分类的方法有多种，但是仅使用一种方法常常不能充分满足临床诊断和治疗上清晰描述的需求。

（1）常用的有依照瘘道所在的肛周肌间隙的位置及行程,瘘道与内外括约肌的关系将肛瘘分类为：a. 粘膜下瘘,皮下瘘；b. 括约肌肌间瘘（高位，低位）；c. 括约肌外肛瘘（坐骨直肠窝瘘，骨盆直肠间隙肛瘘）
（2）从临床手术治疗的实际应用出发，又可以简化为以下三种：完全性肛瘘（有外口、瘘管、内口）；不完全性肛瘘（只有内口和窦道）；特殊性肛瘘（包括结核性肛瘘、溃结、克隆氏病性肛瘘、化脓性汗腺炎、肛门直肠损伤及手术并发症形成的肛瘘）
a. 完全性肛瘘分型：可分为单纯性肛瘘及复杂性肛瘘：
单纯性肛瘘：指瘘道位于皮下或肛周间隙,只穿过肛直环下1/3者；
复杂性肛瘘：①含多个外口的单纯性肛瘘,或同一病例发生2条以上单纯性肛瘘者。

②马蹄型肛瘘,即瘘道跨越2个或2个以上肛周间隙的，发生于前位或后位的弧形肛瘘。

③瘘道位置超过肛提肌水平,位于括约肌外或括约肌间,并且穿过肛直环1/2至上1/3的高位肛瘘。

b. 不完全性肛瘘：无皮肤外口的肛瘘，包括内盲瘘和外盲瘘。

内盲瘘：化脓性窦道位置超过肛提肌水平或穿过肛直环1/2至上1/3，并深入到直肠壁外侧或括约肌间隙的肛瘘。

外盲瘘：化脓性窦道位于肛提肌水平以下，局限于肛周皮下及肛周间隙的肛瘘。

（3）特殊类型的肛瘘：并发于结核、溃结、克隆氏病的肛瘘及化脓性汗腺炎合并肛瘘、外伤性肛瘘、肛门阴道瘘等。

按照以上肛瘘分类的诊断表达方式：如单纯性低位括约肌间肛瘘（完全性肛瘘、外盲瘘或不完全性肛瘘）、复杂性高位括约肌间肛瘘
（内盲瘘）、复杂性高位括约肌外肛瘘（坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙肛瘘）。

二、肛瘘的诊断
、
我们应该综合肛瘘的多种分类方法全面立体的观察肛瘘，方可得出准确的诊断，简约概括成：“三要素，一关系”。

三要素即：肛瘘内口,外口,瘘管管道。

一关系即：瘘管与肛门括约肌及肛直环的关系。

手术前应在检诊中明确确定肛瘘三要素中的两点，并初步确定瘘管与肛门括约肌的关系。

三、肛瘘手术术式分析
1.微创手术：肛瘘镜、LIFT、直肠粘膜瓣推移术等等，仍处于临床研究阶段，不断积累手术经验，只能有选择的实施逐步完善，尤其对复杂性肛瘘临床应用仍有距离。

2.微创原则指导下的肛瘘切开挂线术：适用于所有肛瘘，术中选择适当切口及手术设计，目的是彻底的清理病灶，准确的寻找肛瘘内口挂线，有效的保护肛门括约肌功能以及臀部外观，充分体现手术的合理性。

3.合理巨创手术：（1）应用于位于肛提肌上方的高位复杂肛瘘，对于直肠壁外侧、骶骨前、骨盆直肠深间隙的隐蔽瘘道，需要彻底清理而不得不进行的扩创手术，通常1:1原则。

包括合并坏死性筋膜炎的复杂性肛瘘，需要彻底的清理筋膜下、肌肉间隙的感染灶，并将切口扩大到正常组织为止。

（2）肛瘘手术中常用的旷置引流术式，仅适用于单一瘘道，瘘管清晰，无支瘘管，而且位于皮下深层组织中的瘘管。

实际上位于肛周深部组织内的高位瘘道大多是分支多、腔隙复杂，不应该盲目应用该法。

此外，位于皮下的浅部瘘道，手术切开后瘢痕很浅，也没有必要应用，因此旷置引流术式应视为高选择性的微创手术。

4.超巨创手术：这是我们在临床中注意避免的（1）在高位复杂性肛瘘手术当中，偶尔出现因解剖结构不清晰带有盲目性的手术，及某些错误观念指导下的手术操作导致，误损伤与病灶无关的健康器官与
组织，如直肠壁、前列腺、阴道、尿道、盆底腹膜等（如等压引流术式）。

（2）如在肛瘘的常规手术中采用瘘道剔除法，不仅会破坏手术路径，使手术进入盲区导致手术失败，还会破坏瘘道原始的保护性粘连，损伤健康的肌肉组织和肛管的支持固定结构。

（3）高位复杂性肛瘘手术失败后，反复多次的根治手术，必然会造成巨大的组织创伤。

肛瘘手术的临床路径：
手术前：需详细询问病史，通过触诊、指诊、B超、CT检查，初步明确瘘道的走行及内口的位置，精准设计手术方案。

手术中：应仔细探查沿瘘道，循序渐进，明确复杂瘘道的间隙、深度、分层、支瘘管、主瘘管、脓腔，给予彻底开放。

对于肛提肌以上的感染病灶，不应以盲目钻井打洞式的旷置引流方法处理，以防复发。

当发生深部窦道时可适当应用短时负压引流方法。

肛瘘内口要准确挂线。

手术后：围手术期术后换药，观察分泌物多少，性质，来源，及时发现支瘘管和残余病灶给予扩创清理。

内口挂线要掌握脱线时间及时紧线。

深部瘘道伤口开放比例应该是1:1，当皮肤切口收缩影响换药时，应该及时扩开以利引流。

对于骶前及深部括约肌间间隙（直肠侧壁外），当发生残余窦道不愈合时，可采取肌肉瓣填塞、粘堵或带窦生存。

远期疗效观察：保证肛门功能完好无感染症状，坚持肛门功能锻炼，发现有残余病灶时即刻修理手术。

复杂肛瘘手术的案例：
1.环绕直肠的高位括约肌间及骨盆直肠间隙的瘘道。

手术方法应是深部瘘道开放引流后实施多次的肛周皮肤切口的扩开，及时打开创面的粘连（反复）以利引流，促使基底部瘘道逐渐生长粘连，直至彻底愈合。

术后须经过三维B超确定无死腔、无脓液方可。

2.对于位于肛门括约肌间、括约肌外、臀部深间隙的多个复杂脓腔及感染灶，包括立体分层型式瘘管，手术中需要认真探查一次彻底开放。

3.合并坏死性筋膜炎，臀部蜂窝织炎，坏死性皮肤感染及特殊细
菌感染的复杂性肛瘘。

（TB）必须采取有针对性手术方案及对细菌敏感的抗生素治疗。

4.对于先天性骶前囊肿感染合并肛瘘时，除肛瘘挂线术外，在囊肿不能彻底切除时，常常需要患者带窦生存。

在保持充分引流及营养支持疗法的同时，做定期观察，防止病灶发生恶性改变。

5.克罗恩病合并肛瘘，在处理上往往有多个内口和复杂的感染腔隙，手术中没有必要逐一挂线处理，应以充分引流防止粪便污染的保守治疗为主，注重临床护理，伤口换药清洗，不断的扩创及肉芽组织修剪，同时必须注重全身药物治疗（单抗类），从根本上控制炎症疾病的发展。

6.直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、尿道瘘，直肠癌术后吻合口漏。

都需要特殊的手术引流处理。

7.肛门直肠贯通伤的处理。

手术引流是基本原则，首先关闭肠道感染创面，通过肛周皮肤外切口扩充引流是最佳的选择。