高位复杂性肛瘘术式选择
高位复杂性肛瘘术式选择
一、肛瘘的概述
定义：肛瘘是源于肛腺的化脓性感染，波及肛周组织或器官，在肛管或直肠部位形成病理性通道。
肛瘘的分类：分类的方法有多种，但是仅使用一种方法常常不能充分满足临床诊断和治疗上清晰描述的需求。
（1）常用的有依照瘘道所在的肛周肌间隙的位置及行程,瘘道与内外括约肌的关系将肛瘘分类为：a. 粘膜下瘘,皮下瘘；b. 括约肌肌间瘘（高位，低位）；c. 括约肌外肛瘘（坐骨直肠窝瘘，骨盆直肠间隙肛瘘）
（2）从临床手术治疗的实际应用出发，又可以简化为以下三种：完全性肛瘘（有外口、瘘管、内口）；不完全性肛瘘（只有内口和窦道）；特殊性肛瘘（包括结核性肛瘘、溃结、克隆氏病性肛瘘、化脓性汗腺炎、肛门直肠损伤及手术并发症形成的肛瘘）
a. 完全性肛瘘分型：可分为单纯性肛瘘及复杂性肛瘘：
单纯性肛瘘：指瘘道位于皮下或肛周间隙,只穿过肛直环下1/3者；
复杂性肛瘘：①含多个外口的单纯性肛瘘,或同一病例发生2条以上单纯性肛瘘者。
②马蹄型肛瘘,即瘘道跨越2个或2个以上肛周间隙的，发生于前位或后位的弧形肛瘘。
③瘘道位置超过肛提肌水平,位于括约肌外或括约肌间,并且穿过肛直环1/2至上1/3的高位肛瘘。
b. 不完全性肛瘘：无皮肤外口的肛瘘，包括内盲瘘和外盲瘘。
内盲瘘：化脓性窦道位置超过肛提肌水平或穿过肛直环1/2至上1/3，并深入到直肠壁外侧或括约肌间隙的肛瘘。
外盲瘘：化脓性窦道位于肛提肌水平以下，局限于肛周皮下及肛周间隙的肛瘘。
（3）特殊类型的肛瘘：并发于结核、溃结、克隆氏病的肛瘘及化脓性汗腺炎合并肛瘘、外伤性肛瘘、肛门阴道瘘等。
按照以上肛瘘分类的诊断表达方式：如单纯性低位括约肌间肛瘘（完全性肛瘘、外盲瘘或不完全性肛瘘）、复杂性高位括约肌间肛瘘
（内盲瘘）、复杂性高位括约肌外肛瘘（坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙肛瘘）。
二、肛瘘的诊断
、
我们应该综合肛瘘的多种分类方法全面立体的观察肛瘘，方可得出准确的诊断，简约概括成：“三要素，一关系”。
三要素即：肛瘘内口,外口,瘘管管道。
一关系即：瘘管与肛门括约肌及肛直环的关系。
手术前应在检诊中明确确定肛瘘三要素中的两点，并初步确定瘘管与肛门括约肌的关系。
三、肛瘘手术术式分析
1.微创手术：肛瘘镜、LIFT、直肠粘膜瓣推移术等等，仍处于临床研究阶段，不断积累手术经验，只能有选择的实施逐步完善，尤其对复杂性肛瘘临床应用仍有距离。
2.微创原则指导下的肛瘘切开挂线术：适用于所有肛瘘，术中选择适当切口及手术设计，目的是彻底的清理病灶，准确的寻找肛瘘内口挂线，有效的保护肛门括约肌功能以及臀部外观，充分体现手术的合理性。
3.合理巨创手术：（1）应用于位于肛提肌上方的高位复杂肛瘘，对于直肠壁外侧、骶骨前、骨盆直肠深间隙的隐蔽瘘道，需要彻底清理而不得不进行的扩创手术，通常1:1原则。
包括合并坏死性筋膜炎的复杂性肛瘘，需要彻底的清理筋膜下、肌肉间隙的感染灶，并将切口扩大到正常组织为止。
（2）肛瘘手术中常用的旷置引流术式，仅适用于单一瘘道，瘘管清晰，无支瘘管，而且位于皮下深层组织中的瘘管。
实际上位于肛周深部组织内的高位瘘道大多是分支多、腔隙复杂，不应该盲目应用该法。
此外，位于皮下的浅部瘘道，手术切开后瘢痕很浅，也没有必要应用，因此旷置引流术式应视为高选择性的微创手术。
4.超巨创手术：这是我们在临床中注意避免的（1）在高位复杂性肛瘘手术当中，偶尔出现因解剖结构不清晰带有盲目性的手术，及某些错误观念指导下的手术操作导致，误损伤与病灶无关的健康器官与
组织，如直肠壁、前列腺、阴道、尿道、盆底腹膜等（如等压引流术式）。
（2）如在肛瘘的常规手术中采用瘘道剔除法，不仅会破坏手术路径，使手术进入盲区导致手术失败，还会破坏瘘道原始的保护性粘连，损伤健康的肌肉组织和肛管的支持固定结构。
（3）高位复杂性肛瘘手术失败后，反复多次的根治手术，必然会造成巨大的组织创伤。
肛瘘手术的临床路径：
手术前：需详细询问病史，通过触诊、指诊、B超、CT检查，初步明确瘘道的走行及内口的位置，精准设计手术方案。
手术中：应仔细探查沿瘘道，循序渐进，明确复杂瘘道的间隙、深度、分层、支瘘管、主瘘管、脓腔，给予彻底开放。
对于肛提肌以上的感染病灶，不应以盲目钻井打洞式的旷置引流方法处理，以防复发。
当发生深部窦道时可适当应用短时负压引流方法。
肛瘘内口要准确挂线。
手术后：围手术期术后换药，观察分泌物多少，性质，来源，及时发现支瘘管和残余病灶给予扩创清理。
内口挂线要掌握脱线时间及时紧线。
深部瘘道伤口开放比例应该是1:1，当皮肤切口收缩影响换药时，应该及时扩开以利引流。
对于骶前及深部括约肌间间隙（直肠侧壁外），当发生残余窦道不愈合时，可采取肌肉瓣填塞、粘堵或带窦生存。
远期疗效观察：保证肛门功能完好无感染症状，坚持肛门功能锻炼，发现有残余病灶时即刻修理手术。
复杂肛瘘手术的案例：
1.环绕直肠的高位括约肌间及骨盆直肠间隙的瘘道。
手术方法应是深部瘘道开放引流后实施多次的肛周皮肤切口的扩开，及时打开创面的粘连（反复）以利引流，促使基底部瘘道逐渐生长粘连，直至彻底愈合。
术后须经过三维B超确定无死腔、无脓液方可。
2.对于位于肛门括约肌间、括约肌外、臀部深间隙的多个复杂脓腔及感染灶，包括立体分层型式瘘管，手术中需要认真探查一次彻底开放。
3.合并坏死性筋膜炎，臀部蜂窝织炎，坏死性皮肤感染及特殊细
菌感染的复杂性肛瘘。
（TB）必须采取有针对性手术方案及对细菌敏感的抗生素治疗。
4.对于先天性骶前囊肿感染合并肛瘘时，除肛瘘挂线术外，在囊肿不能彻底切除时，常常需要患者带窦生存。
在保持充分引流及营养支持疗法的同时，做定期观察，防止病灶发生恶性改变。
5.克罗恩病合并肛瘘，在处理上往往有多个内口和复杂的感染腔隙，手术中没有必要逐一挂线处理，应以充分引流防止粪便污染的保守治疗为主，注重临床护理，伤口换药清洗，不断的扩创及肉芽组织修剪，同时必须注重全身药物治疗（单抗类），从根本上控制炎症疾病的发展。
6.直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、尿道瘘，直肠癌术后吻合口漏。
都需要特殊的手术引流处理。
7.肛门直肠贯通伤的处理。
手术引流是基本原则，首先关闭肠道感染创面，通过肛周皮肤外切口扩充引流是最佳的选择。
高位复杂性肛瘘的两种术式比较
常规消毒 ， 铺无菌洞 巾， 骶麻或局麻后 ， 新洁尔灭消毒肠腔。寻至
内 口后 ， 开 外 括 约肌 深 部 下 面 的瘘 管 ， 用 探 针仔 细 找 出通 向 切 再
冲洗器 ， 以防药物沉淀在冲洗袋内壁。改用气囊导尿管灌肠 ， 有
利 于 药 物 的保 留 ， 迟 排便 时 间 。 于临 睡 前 灌 肠 后 患 者 排 便 等 延 由 而 影 响休 息 ， 午 灌 肠 更 易 于患 者 接 受 。 下
慢 性 肾 功 能 衰 竭 主 要 是 由 于 肾 功 能 减 退 引 起 代 谢 产 物 潴 留， 、 水 电解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调 ， 于中 医学 “ 格 ” “ 劳 ” “ 属 关 、虚 、癃 闭 ” 范 畴 。 病 机为 脾 。 等 其 肾阳虚 ， 邪 湿 瘀 蕴 结 。 宜 泻 浊 利 湿 ， 浊 治 温补 脾 肾 ， 活血 化 瘀 。 肾排 毒 汤 中大 黄通 腑泻 浊 ， 进 尿 素 氮 、 保 促 肌酐 的排 出 ； 蛎 具 有 利 尿通 淋 、 毒 、 敛 固摄 作用 ， 仅 能 牡 解 收 不
使主、 支管切 口之间通畅 ， 然后置带 网眼乳胶管于支管内通 向主
灶 切 口 ， 管 切 口处 用 生 肌 玉 红 膏 纱 条 （ 主 由本 院 制 剂 科提 供 ） 填 塞 引流 ， 布 塔 形加 压 包 扎 。对 照 组 采 用 切开 捷 线 法 ： 纱 取侧 卧位 ，
本 观 察 显 示 ，保 肾 排毒 汤可 避 免 口服 保 。 毒 汤 而 导 致 的 肾排 口感 差 及 吸 附 能 力 差 而 引起 疗 效 差 的不 利 因素 。 由于 牡 蛎 不 溶 于水 ， 在 中药 中沉 淀 ， 此 在灌 肠 时应 边 灌 肠 边 用 手 摇 动 肠 道 易 因
论高位复杂性肛瘘诊治
论高位复杂性肛瘘诊治高位复杂性肛瘘是指多外口、多管道、管道走向复杂、内口位置穿过外括约肌深层的肛管直肠瘘，其中以高位马蹄型肛瘘最具代表性，另有高位坐骨直肠窝瘘、骨盆直肠窝瘘等。
近年来，国内外专家在诊治方面进行了一系列研究，取得了可喜的成绩。
现总结介绍如下：1 术前诊断正确寻找肛瘘内口及了解瘘管的走向对肛瘘的诊断和手术成功至关重要，尤其是高位复杂性肛瘘更是如此。
其检查诊断亦有一定的难度，目前的主要诊断方法有：(1)指检。
(2)探针检查。
(3)X线检查。
(4)腔内超声检查诊断。
(5)磁共振成像检查。
(6)亚甲蓝与过氧化氢混合液瘘道染色。
2 手术方法高位复杂性肛瘘之所以称为“难治性肛瘘”，其主要原因是高位复杂性肛瘘的诊断内口困难，治疗更难，复发率高，并发症、后遗症多。
针对其复发率高、并发症多等特点，国内外纷纷开展针对性研究，手术改良方面取得可喜的进展，归纳起来有以下几种方法：(1)高位肛瘘切开术。
该方法目前在临床因对肛直环损伤较大，后遗、并发症多，已很少被采用。
(2)旷置切开术治疗。
此疗法损伤小，但如处理不好时易致伤口经久不愈合或愈后复发。
(3)低位切开高位挂线术。
该法为传统挂线疗法，优点是简便安全，对肛门括约肌功能影响小，不会引起严重肛门失禁，但组织结扎在橡皮筋之内，疼痛较重，如用药线虽然疼痛较轻，但往往需紧线或切除残余的纤维结缔组织，从而增加患者痛苦，且愈合时间长，有异物感，挂线处可遗留明显凹陷（即钥匙孔样缺损）。
挂线术发展至今，有了很大的改良，对低位瘘管切开或切除，高位瘘管挂单线、挂双线、挂浮线等。
(4)切开挂线对口引治疗。
李春雨等人用此方法报导118例,一次治愈91例,二次治愈27例,治愈率100%,平均为28.1d[1]。
(5)肛瘘切除肌瓣充填术。
该术式是针对以往治疗高位肛瘘采用开放存在组织缺损大、愈合时间长等问题而设定。
但术后创面一般要二个月左右才能痊愈且有残余脓肿、复发及肌瓣部分坏死等并发症。
手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘
详细询 问病史及细心体检 。 病史方面要注意疼痛的部位及先 后顺
序， 肿块大小及有无发热等伴发症状 ， 切开排脓引流位置及诊疗经
过 等 。 肠 指 检 是 最 基 本 而 有效 的检 查方 法 ， 直 可直 接 触 摸 病 变 部 位， 了解 索状 物 大小 、 度及 走 向 ， 无 压痛 ， 压时 有 无脓 液流 出 深 有 按
作用， 坐浴２ｒ 。 Ｏ 按中医治疗明 点， 血 把肛瘘术后的愈合过程分为消炎止
痛期、 化腐生肌 期和促进愈 合期三期 。 别给予五五丹 、 腐散和生 肌 分 化
散。 五五丹由红升丹及煅石膏各５ 魄组成， 主要用于创面的消炎止痛 ； 化 腐散由红升丹５ 、 ｇ 朱砂ｌｇ 石膏２ｇ 乳香１ｇ 没药１ｇ ５、 ５、 ５、 ５ 组成， 、 双叶肛窥
镜 、 蓝试 验 及挤 压试 验等 ， 定主 瘘管 的走 向 、 口的 位置 、 美 确 内 主管
与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。 根据高野正博括约肌保存
术基本术 式操作 ， 壁的 内 口部分 不切除 缝合 。 但肠 对全 马蹄型或 半马 蹄型肛瘘 ， 整切除肌 间瘘管困难时 ， 在完 可附加分 段对 Ｉ对流 ， 口 Ｚ ｌ 引流
处理基本类似， 但如原外 口 不在脓肿的最低位， 还应在Ｊ ， ｌ ｔ ￣ｌ ＇ 的最低位另
外开窗 引流 ， 以利排 脓通畅 。 术后保 持大便通畅 ， 如大便 困难者适 当给
予缓泻剂 ， 每天大便后予以“ 痔外坐液”本院中草药制剂 ， ， 由入地金牛
３ｇ 毛冬青 ３ 、 倍子 ｌｇ 芒硝３ｇ薄荷 １ｇ Ｏ、 五 ５、 ｏ、 ５组成 ， 清热 消炎止痛 具有
挂以橡皮引流线； 对高位肌 肉部分则结合传统的中医挂线疗法挂以橡
推移瓣修补术治疗高位复杂性肛瘘现状
１ 推 移 瓣 的 开 展 直肠黏膜 瓣推移 与肛 周皮肤瓣 推移修 补肛瘘 内 口作为
肛瘘治疗 的重要 手术方式 ，经 过不断 的发展及改 良，现 已应 用于多种肛肠疾病 ，且具有不损伤 肛门功能 ，术后并发 症低 ， 可重 复治 疗 的优点 。１９０２年 Ｎｏｂｌｅ第一个 介绍 推移 直肠 黏 膜瓣技术 ，并将此项手术方式用于修补 直肠 阴道瘘 。１９１２年 Ｅｌｔｉｎｇ于将 此技术应用 于治疗 高位肛瘘 。经过一个世 纪的发 展 ，这 种技术 已被广泛 应用于治 疗括约肌外 肛瘘 、括约 肌上 肛 瘘和 高位 经括 约 肌肛 瘘 。Ｍａｎｇｉｏｎｅ ＪＳ１２１于 １９９８年 、Ａｍｉｎ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６９４８．２０１ １．０６．０４６
高位 复杂性 肛瘘 因瘘 管穿越 外括约肌 深层且 多有 支管 活多样 ，可隧道式切除 ，或瘘 管切 除后严 密缝合 。
道 ，是肛肠 科疑难病 之一 ，因此 又被称 为难治性肌瘘 。迄 今 ２．２ 肌周皮肤瓣推移修 补术 在肛周皮肤做一 “ｖ”型切 口，
高位 ＨＴ瘘 患者 ，与采｝｛｛传统低 位切 升高位挂线 相 比 ，发观前 者可缩短疗 程 ，减 轻痛苦 ，避 免＿』｝发症 。官爱 民等 采州臀 大 肌 肌 瓣 移 植 行 一 期 愈 合 治 疗 高位 肌 瘘 ２０例 ，治 愈 率 １００％ 此 外还有 心Ｊ｝】 肠黏 膜柞移瓣 治疗４，ＪｋＨ 瘘 ，也取
瓣 以保证 没有张力 ，瘘管完整剔除 ，皮瓣 向近端推移 ，与肛 管 内 口上部黏膜 缝合 ，皮瓣 的另一侧敞开引流 。 ２．３ 手术 时的原则 ｐ （１）肛瘘 的解剖必 须精确 。（２）仔 细止
微 肛瘘切除 术 、生物补 片内 口修 补术 、生物蛋 白胶封堵 术 以 血最为重要 。（３）用作修补 的直肠黏膜或皮肤瓣必须是广基 、
复杂性肛瘘治疗论文
复杂性肛瘘的治疗体会[摘要] 目的探索治疗复杂性肛瘘的手术方法，提高治愈率。
方法采用低位切开，高位挂线，部分缝合、对口引流,彻底处理肛瘘内口。
结果切开挂线对口引流疗法具有治愈率高，患者痛苦轻，疗程短等优点。
[关键词] 复杂性；肛瘘；切开引流[中图分类号] r605 [文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%，是肛肠外科临床较难处理的疾病之一。
主要存在问题是根治率低，复发率高，常伴有肛失禁，移位，畸形狭窄，粘膜外翻等后遗症。
近年来，我科采用中西医结合治疗，秉承中医传统的挂线疗法的优势，配合手术切开引流，辅佐术后换药，治疗复杂性肛瘘40例。
1 资料和方法1.1 一般资料按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》选择符合诊断标准的复杂性肛瘘40例，其中，男性32例，女性8例；年龄16-67岁，平均41岁。
低位复杂性肛瘘22例，占65%。
高位复杂性肛瘘10例，占25%。
马蹄形肛瘘8例，占20%。
1.2 治疗方法1.2.1 术前准备术前准备和处理是手术效果的先决条件,急性炎症应先抗感染，待炎症和局部肿后胀好转后再行手术，效果更佳。
术前三天开始使用抗菌药物，对症使用抗生素。
另外，术前清洗肛周，清洁灌肠，积极做好术前准备使手术达到满意效果。
1.2.2 手术治疗原则手术治疗原则是将瘘管全部切除，必要时将其周围的炎性疤痕组织一起切除，形成一个上宽下窄敞开的创面，不留残腔。
利于创面愈合，避免瘘管再次形成，明确内口位置，处理好内口，并且彻底消除及其周围炎性组织是手术成功的关键，避免手术后复发。
1.2.3 手术操作腰麻或局部麻醉满意后，患者取侧卧位或截石位，常规消毒，铺巾，指扩肛，肛管内插入无菌纱布条由外口缓慢注入亚甲蓝稀释液，抽出肛内纱条其着色处就是内口位置；若未见着色探针自外口轻柔探入，查明瘘道走向及判断内口位置，在与“内口”位置相应的肛缘外作人造外口，引出探针，外口及人造外口行放射状扩创，刮除两者之间瘘道的坏死组织；用探针自人造外口处探入，查找准确内口位置，引出探针，行低位切开、高位挂线。
分段切开、多重挂线术治疗高位复杂性肛瘘疗效观察
ｔ ａ ｉ ａｔｎｕｙｉ ｒ ｓＪ ．Ｎ ｕｏｃ Ｌ ｔ２０ ，ห้องสมุดไป่ตู้ （ ）２ ２ ｉ ｌｍｐｃ ｉ ｒ ａ ［ ］ ｅｒｓｉ ｅｔ ００ ２８ １ ：５— ８ ｃ ｊ ｎ ｔ ，
［ ］ 王 忠 诚 ．神 经 外 科 学 ［ ．武 汉 ： 北 科 技 出 版 社 ，９ ８ ６ ７— ５ Ｍ］ 湖 １９ ：８
［ ］ Ｓｏｅ Ｆ Ｓｈ ｎｎ Ｂ ｙｒ Ｆ ｅ ａ．Ｔｍｐｒｌ ｒ ｉ ｆ ｅｅ ｒ ４ ｔｖｒ ，ｃｏ ｉ Ｂ，ｅｅ ，ｔ １ ｅ ｏａ ｐｏ ｌ ｏ ｒｂｏ Ｊ ｇ Ｔ ｆｅ ｃ —
ｓ ｉ ａ ｕ ｄ ｇｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔｒｅ ｋ ｎ一６， ｎ ｕ ｒ ｎ ｃ ｏ ｉ ａ ｔｒ ａ－ ｐ ｎ ｌ ｉ ｌ ｔ ｉ ａｅ，ｎ ｅ ｌｕ ｉ ｌ ｆ ａ ｄ ｔ ｍｏ ｅ ｒｓｓ ｆ ｃｏ — ｌ ｐ ａ ｉ ｅａ ｉｎ ｔ ｒ ｉ ｄ ｍａ ａ ｄ ｃ ｎ ｕ ｉ ｎ ｆｌｏ ｉ ｇ ｃ ｎｒ ｌｅ ｏ － ｈ ｎ ｒｌ ｔ ｏ ｂ ａｎ ｅ ｅ ｎ ｏ ｔｓｏ ｏ ｌｗ ｎ ｏ ｔ ｌ ｄ ｃ ｒ ｏ ｏ
助 于缓 解 继 发 性 脑 血 管 痉 挛 。适 当 应 用 脑 细 胞 活 性 剂 ， 持 维 水 电质 酸 碱 平 衡 ， 整 机 体 内 环 境 ， 强 全 身 营 养 支 持 ， 期 调 加 早
ｗ ａ ｐ ｒｏ ｅ ［ ］ ｅ ｒｌ ｙ ２ ０ ５ ： ３ ７ ｈ ｔ ｕｐ ｓ ？ Ｊ ．Ｎ ｕｏｏ ，０ ２，８ １ ５ ｇ
６９ ８
［ ］ ＢｏｅｉｋＪ ， ｒｔＴ Ｔ ｍ ｉｋＴ ｅ ａ．Ｕｔ —ａｌ ｅａｕｔ ｎｏ ６ ｒｄｒ Ｐ Ｂｏｔ Ｇ，ｏ ｓ ，ｔ １ ｌａｅｒ ｖｌａｏ ｆｎ ｃ ｃ ｒ ｙ ｉ ｉ ｔ ｃｒ ｒｌ ｅ ｒ ａｅ Ｊ ＪＮ ｕｏｕｇ １９ ７ （ ） １５—１９ ｒ ｅｅ ａ ｈｍｏｒ ｇ［ ］ ｅ ｒｓｒ，９０，２ ２ ：９ ａ ｂ ｈ ９
切开挂线加对口引流术治疗58例高位复杂性肛瘘的临床治疗体会
要 ，应注意以下几点 ：①术后每次 大便后用 自制中药熏洗剂坐 浴。严 格无 菌操作 ， 每次换药前 ， 宜先用 甲硝 唑液冲洗切 口或创 腔， 可减轻患者 的痛苦 。②换药时需经 常转动橡皮筋以利创面分 泌物顺 利排 出 ， 保持引流通畅 ； 引流物 的放置应平整的嵌入创面 基底部 ， 不要过多 、 过紧 ， 以保证 肉芽组织从基底部生长 ， 以防厌 氧菌感染 或假 性愈合 ； 纳入支管 内引流物不宜 过多 、 深 ， 过 每个 支管从外 口插入 ， 其深度逐 日递减 。③换药 时只要把创伤 面上分
Ｅ愈合快 ， ｌ 彻底治愈肛瘘的原则 ， 值得临床推广应用 。 【 关键词 】切开挂线； 【引流 ； 对ｊ 高位复杂性肛瘘
高位复杂性肛瘘是指 内口位置高 ， 主支管道有两条 以上 ， 纵
横交错 ， 弯曲通连 ， 围绕肛 门半周或全周 ， 呈潜行蜂窝状管道。是 肛肠外科领域中的难 治性疾病之一 ， 治疗不当 ， 若 将会 引起如肛 门畸形 、 狭窄 、 迁延不愈 、 反复发作 、 甚至肛 门失禁 等严 重并发症 近几年来我院采用切开挂线加对 口引流术治疗高位复杂性肛 瘘患者 ５ ８例取得 满意 的疗效 ， 现报道如下。
中国中医药咨讯
・
２１ ００年 １ １月中 第 ２卷 第 ３ ２期
０ｃ ｏ ｅ ２ ０ ｔ ｂ ｒ ０１
ＶＯ１２ ． Ｎｏ ３ ＿２
６ ・ ６
Ｊ ｕｎ ｌｏ ｉａＴ ａ ｉｉｎ ｌＣ ｉｅ ｅＭｅ ｉｉ ｅＩｆｒ ｔ ｎ ｏ ｒａ ｆＣｈｎ ｌｄ ｔ ａ ｈ ｎ ｓ ｄｃｎ ｎｏｍａｉ ｒ ｏ ｏ
耻线 以上 的高位肌 间管道则于球头探针尾部系一橡皮筋 ，于 内 口拉 出肛外 ， 松紧适宜后结扎 。以支管外 口为 中心 ， 作一与肛 门 呈放射状切 口 ， 用止血钳 将支管道破坏 ， 主支管间引流通 畅 ， 使
浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗
结直肠肛门外科 ２ ０ ０ ７ 年第 １ ３ 卷第 ６ 期
３ ９ ７
支管旷置。在上述前提下， 高位复杂性肛屡就能治 愈， 遗留下来的残管， 因已充分引流， 又根据肛管直 肠动力学因素， 该处属于非高压 区域 ， 已无感染机
线， 待第一处紧线切开后 ， 再紧浮线， 这样可以避免 二次手术或一次手术可能带来的问题。
明确， 同时亦可避免单纯挂线容易遗漏支管、 残腔等
陈关兴． 改道截根术治疗复杂性肛痊 １ ９ ８ 例报告． 大肠肛
门外科杂志 ， １ ９ ９ ８ ， ４ （ ３ ） ： ９ ６ ． 周来法 ， 林 琳， 郭知学． ２ ５ ８例高位肛痰切开挂线疗法 治疗的体会．大肠肛 门病外科杂志， ２ ０ ０ ３ ， ９ （ ４ ） ： ２ ６ ８ －
会， 残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化（ 机化、
肉芽组织增生） ， 无须担心会 向坏的方向发展 ， 即保 留痰管反而会提高成功率。
２ ． ３ 挂线术： 挂线术是祖国医学治疗肛凄的一种方
法， 明代《 古今医统大全》 记载： “ 上用草探一孔 ， 引线 系肠外， 坠铅垂悬， 取速效。药线 日下 ， 肠肌随长， 僻
姜春英， 史学文， 管仲安． 高位肛痰的手术治疗． 中国中西
医结合外科杂志 ２ ０ ０ ３ ， ９ （ ２ ） ： １ ４ ８ － １ ４ ９ 李省吾． 高位复杂性肛赓的诊治现状与进展 浙江临床医
学， ２ ０ ０ ３ ， ５ （ １ ２ ） ： ８ ８ １ ．
宜大束挂线， 这要求术中应尽量可能敞开病灶， 只对 肌肉组织部分行挂线处理， 从而使挂线的目的更加
则和方式。
２ 手术治疗常用术式
２ ． １ 切开术 ： 高位复杂性肛痊手术中哪些组织可以 切、 哪些组织不可以切， 都是值得去考虑的。Ｈ ａ ｓ ｓ 认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘 ， 形成一个主 体肌纤维网络。如果单独切开外括约肌深部 ， 一般 不会造成失禁， 因为该网络不至于使外括约肌纤维 完全分开回缩。耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部 分， 以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘 ， 因此 切断耻骨直肠肌会导Байду номын сангаас肛门失禁， 但近年来临床实 践证实， 单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致肛 门失 禁， 切断的前提是肛直环必须 已机化 的病理基础。
切开挂线旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘
３乐杰编． 妇产 科 学． ７版． 京： 民卫 生 出版 社， ０ ０ ２ ６ 第 北 人 ２１．３
～
６曹泽义编． 中华妇产科 学． ２版． 第 北京 ： 民卫 生 出版社 ，０４ 人 ２０ ．
１ ４ ～１ ５ ． ０７ ０ ４
２ ３ ５．
４ Ｅｄ ａ ｄ ｇ ｒ ｈ Ｋ．Ｓ ｘ ａ ｅ ａ ｉ ｕ ｎ ａ ｌ ｏ ｔｒ ｈ ｎ ａ ｎ ｔ ｎ ｌｓ ｍｐ ｅ ｅ ｕ ｌ ｈ ｖｏ ｒａ ｄ ｅ ｒｙ ｃ ｉ ｅ ｅ ｉ ａ ｉ ａ ａ ｌ ｂ ａ ｏ ｏ ７ ｙ ａ ｌ ｗｅ ｉｈ ｇ ｒｓ．Ｓ ｘ Ｔｒ ｎ ｎ ， ０ ０， ６： ８～１ ２． ｆ ｅ ｒｏ ｄ ｓ ｄ ｓ ｉ ｌ ｅ ａ ｓＩ ｆ ２ ０ ７ ９ ０
约肌 的关 系 ， 中需要 注 意 ： １ 准确 寻找 及正 确处 术 （）
２ 结 果
２ １ 两组临床疗效 比较 观察组（ ． Ａ组 ） 治愈 ｌ ２ 例， 好转 １ ， 例 治愈率 ９ ． ％ ； 照组 （ ２３ 对 Ｂ组 ） 治愈 ８
例 ， 转 ５例 ， 愈 率 ６ ．％ 。经 检 验 ， 好 治 １５ 两组 差 异
・
１ ７０ ・ ３
江临床医学 ２ １ 年 １ 月第 １ ０１ ２ ３卷第 ｌ ２
～
１ｄ即可逐 步拆 除 。根 据情 况适 当给 予补 液 、 ５ 抗
病 ， 以手 术操 作 难 度 大 ， 处 理 不 慎 ， 能 给 患 所 如 可 者 带来 如肛 门畸形 、 狭窄 、 延 不 愈 、 复发 作 ， 迁 反 甚 至 肛 门失禁 等严 重 并 发症 ¨ ， 重 影 响 患 者 的 生 ４ 严
２ ０ ， （ １ ：０ ０３５ １）８１
极作用 ；２ 要保持肛 门周围局部 的清洁卫生 ， （） 养
挂线术治疗高位复杂性肛瘘的运用
文章编号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ ２）６ ０ ７ — ２ １７ — ３ １２ １ ０ — ０５ ０
高位肛瘘是指瘘道高度超 过外 括约肌深部的肛瘘， 是肛肠 线术治疗 的 ９ 例高位复杂性肛瘘 的临床效果 ， １ 结果两组患者 病领域 的难 治性疾病之 一 ， 治愈率低 、 有 再发率 高、 发症多 均达到近期治愈 。和对 照组相 比， 并 治疗组术后肛瘘 的复发率 、 的特点。复杂性肛瘘难 治、 术后 容易导致失禁及复发 ， 复杂性 疗程 明显要低于对 照组 。术后予 以随访 １４年 ， － 随访 ７ ８例 ， 并 肛瘘 是指 除 括 约 肌 间 瘘 和 低位 经括 约肌 瘘 以外 的肛 瘘 ｌ ｌ ＿ 。 无失禁 、 窄及肛 门畸形等情 况 的发生 ； 狭 治疗 组无一复发 ， 对 １ 低位切开高位挂线术 照组 ２例复发 ， 经扩创换药后痊愈。 门功能的检测结果： 肛 治疗 本手术对 于主管道贯穿 于外 括约肌 的深部 和耻骨直肠肌 组患者手术前后无显著差异 ，对 照组手术 的患者要显著低于 上方的高位肛瘘适用 。其方 法是把瘘道位 于肛 管直肠环 以下 手术前（ ＜ ． ） Ｐ ００ 。结论 ： 开挂线术加对 口引流治疗高位复杂 ５ 切 的部分先予切 开（ 至齿线为止 ）予 以充分扩创 ， ， 然后 再在肛管 性 的肛瘘提高 了治 愈率 ， 并减少 了复发率 ， 且保护 了肛门的形 直肠 环上 的部分采用挂线疗法 。王世伟 回顾性分析 了 １０例 态及功能 ， 缩短程 ， １ 疗 减少痛 苦。杨勇军等采用本术式治疗高 肛瘘病人行 高位肛瘘外切 内挂治疗的临床资料 。结 果显示全 位后马蹄型肛瘘 ２ ５例并与多切 口引流术治疗 ２ ５例的对 比观 组病人 的住院时间约为 ３ ４ ， ～ ｄ 治愈 时间约为 ２ ３周 ， 无需伤 口 察 ， 观察显示 ： 观察 组患者 治愈率达 到 ９ ％， ６ 术后 随访 ２年并 切开引流的病例 。愈后疤痕 小 ， 门畸形 程度 轻 ， 肛门失禁 无一复发 ； 照组患者治愈率仅为 ８％， 随后 的随访中发现 肛 无 对 ０ 在 等并发症 。 复发病例 ５例 ， 复发率 为 ４５ 结论 ： ．％。 高位肛瘘外切 ３例复发 ， ４例瘢痕残 留。切挂合对 口橡皮筋引流术能够达到 内挂术用 于治疗高位肛瘘 ， 既能达到根 治肛瘘 的 目的 ， 又可 以 减小损伤 、 出血 ， 术后病 人 的反应 小的疗效 ， 且 且该法能够通 最大限度地保护肛 门形态 与功能 ， 面愈合 的时间明显缩短 ， 过减少肌 肉、血管 以及神经 的损伤 ，达到减小治疗 高位肛瘘有效方法 。 的， 而避免 了肛 门的畸形 ， 从 并通 过橡皮筋 的引流作 用使 支管 １１ ． 高位挂线低位切开减底缝合 引流术 ： 廖治先等嘴 ２ ８ ５ 例的 得到充分 引流通畅减低复发率 。 高位肛瘘患者随机分成两组 ， 治疗组 （２ ） 以高位挂线低 １ 低位切开高位挂浮线术 ： １９例 予 ． ６ 何洪芹将 １ ６ 的复杂性肛瘘患 ０例 位切开减底缝合引流术 ， 对照组 （２ １９例 ） 以传统的高位挂线 者分为 ２ 虚挂线组 ５ 例采用低 位切开高位 虚挂 ， 予 组： ｌ 在虚挂线 低位切开全开放式引流术 。 结论： 高位挂线低位切开减底缝合引 ３周 以后去挂线 ， 直肠环周 围粘连形成后切 断直肠 环 ， 以避免 流术在保持肛 门的形态 、功 能以及缩 短疗程上优 于高位 挂线 造成 肛门失禁 。切开直肠环 时， 保证挂线环 的完整 ， 以确保瘘 低位切开全开放 引流术 。 管的全部切开 。挂橡皮筋组 ５ 例予 以低位切开挂线 （ ５ 橡皮筋 ） １ ． ２低切高挂半缝 合半 开放引流术 ： 小林 『 ５ 高位 肛瘘 紧线 术 ， 李 ４ ０例 １ 将 术后跟踪 随访 治愈、 复发及术后并 发症 等的情况 。结 患者分成 ２ ， 组 试验组患者予 以直肠环 以上瘘 管挂线 ； 肠环 果： 直 挂浮线组 的治愈率为 ９ ％， ６ 平均愈合时间为 ３ｄ 没有 出现 ２， 以下的予 以瘘管切除 ， 肛门外切 口予 间断 全层缝 合 ， 并将 肛门 肛门功能的损 伤患者 ， 手术 痛苦不能耐受 ３例 ； 挂橡皮筋 紧线 内切 口开放引流。对照组患者予 以直肠 环以上的瘘管挂线 ； 直 组治愈率为 ９ ％， 均的愈合 时间为 ３ ｄ 肛 门功能受损患者 ３ 平 ５， 肠环 以下瘘管的切开 。结论： 高挂半缝 合半 开放 式引流术 ５ ， 痛苦不能耐受者 ３ 例。挂浮线组 患者治愈率高 ， 低切 例 手术 １ 疗 在保护肛 门的功能 、形状 以及缩短疗 程上 要优于瘘管切 开全 程短 ， 并发症少 ， 随访未发 现复发 、 严重 的肛 门失禁 以及肛 门 开放 引流术。 狭窄、 变形等 ， 手术后痛苦小 。结论： 低位切开高位挂浮线术为 １ ． ３切挂部分 缝合术 ： 对于瘘 管的 内 口位置 、 走行方 向 以及数 治疗 复杂性肛瘘的理想手术方式。 量进行准确定位 ，将支管切开 ，对坏死组 织进行清理切 除管 １ ． ７切开 、 挂线 、 旷置 、 缝合结合： 丁义江认为在高位复杂性肛瘘 壁， 全层进行缝合 ， 切除 内 口， 半切开 主管道 ， 并挂线 于肛 管直 的治疗 中尤 以马蹄形肛瘘难治 ，对其处理 行二侧瘘道切除缝 肠环 。本手术方式的优点是能通过缝合 有效 地缩短疗程 ， 并对 合 ， 后正 中作 内 口切开挂 线 ， 线开始 时不行 紧线 ， 挂 重点置线 功能有很好 的保护 ， 但是 可能 由于管道深且多 ， 会造成缝合 的 引流 。对原发 灶进行 重点引流 ， 而避免 因为病灶 部分难 以 从 张力较高 ， 并可能残留死腔 ， 造成继发感染。苏开荣 对行切挂 完全清除 ， 而造 成的复发 。行本术 式时切开交界处 必须完全 部分 缝合术 的 ６ ８例行高位 复杂性肛 瘘患者 进行统 计结果显 缝 死 ， 防止污染 渗液进入 缝合伤 口而导致二次感染 。且可在 示治愈率达 １ ０ 治愈时间平均 ２ ． 天。５ ０ ％， ５１ ９例患者术后随访 其外 侧作减张切 口以减小缝合 张力。对 于部分瘘道较深且穿 半年至 ３年 ， 并无 复发 、 门失禁 以及 肛门移位畸形等 的后遗 过肛 门括约肌部分 ， 肛 可将瘘 道予 以剔除旷置 ， 避免直接切开造 症， 肛门功能基本正常。 成过 大损伤 ，且便 于对较大腔隙行扩创后置人 双导管再行完 １ ． ４旷置挂线术 ： 本术式基于低位切开 高位 挂线术 的基础上对 全缝合 ， 并持续引 流冲洗 ， 从而将原本可能 的开放 引流变为 闭 瘘道行顶端旷置 ， 所挂皮筋 在齿 线上瘘道 中下部 ， 主要是 为了 合 引流。 在后期创面缩小 时起引流作用 。 韩震辉 等【 ｑ 应用旷置挂线疗法 １ ． 向挂线术 ： ８定 陈玉 根等设计 定 向挂线术 ， 是在对 肛瘘及肛 治疗的 ５ 例 高位肛屡患者统计显示 治愈率为 １０ ６ ０ ％。治愈 时 周脓 肿高位挂线组 织进行紧线时 ，在挂人组织 内下方置人韧 间最短 为 ２ ５天 ， 最长 为 ４ ２天 ， 均以 １ 手术成 功 ， 无 １ 次 并 例 性皮 垫 ， 改变 紧线病程 中被 切割组织的受力方向 ， 到优先切 达 肛 门失禁的情况发生 。 割、 优先生长深部 和基底部 的作用 。 １ 低位切开高位挂线配合对 口引流术 ： 式主要适用 于主 ２讨 论 ． ５ 本术 管道贯穿 于外括约肌深 部及耻 骨直肠肌 上方 的高位肛瘘 ， 结 高位复杂性肛瘘瘘管是经过外括约肌 １ ／ ３以上 的肛瘘 ， 如 合 了低位切开高位挂线 以及对 口引流 二者 的优点 ，利用 高位 果手术 中切 开过多的括约肌对肛 门功 能影 响较 大 ，为临床上 挂线 的慢性切割与异物刺激作用 以及对 口引流虚挂皮筋 的引 较难处理 的肛瘘 。目前治疗肛瘘的手术方式很多 ， 但都存在着 流与刺激作用 。既能充分保护肛直环完整 的痛风石让引 流充 定 的问题 ， 经归纳主要有 ： 面过 大 ， 过长 ； ①创 疗程 ②损伤较 分 ， 而减少 了病患术后 的疼痛 、 从 缩短 了疗 程。李春雨等采用 大 ， 后病人换 药的痛苦 重 ； 切断肛 尾韧带致使肛 门移位 ； 术 ③ 了随机分组法对 比观察切开挂线配合对 口引流与传统切 开挂 ④操作难度较大 ， 再发率 高。