医院护理学工作规章章程制度

医院护理工作制度

护理部工作制度

一、护理工作有明确的管理目标、年工作计划、月工作重点、周工作安排，并有具体落实检查措施。

二、建立健全护理管理制度：

1、实行三级管理制，有各级护理人员职责及各班护理人员工作程序。

2、全院有统一的《疾病护理常规》及各项工作制度。

3、对各级护理人员有定期考核制度。

（1）护理部主任每月接受大小科室负责人、分管院长、院长考核。

（2）护士长每月接受护理部和科主任的考核。

（3）护士长每月按20%比例考核护士，有记录。

（4）根据《护士定期考核办法》组织对全院各级护理人员的考核，有记录。

三、加强护理质量管理，建立护理质量三级质控组织，实行每周科室自查、每月护理部组织抽样检查、每季度总检查一次的质控方式，有记录，量化评分，奖惩兑现。

四、每周有重点地到各科室进行业务和管理查房，不定期参加病区护理查房、质量检查、护理病历讨论、会诊，危重病人抢救等，有记录，并组织指导急、危重病人的抢救和护理工作。

五、组织全院性活动：

1、每季度进行一次信息交流，包括护理质控、查房、参加学术活动情况等。

2、每月组织全院护士进行业务学习，或参加全院业务活动一次。

六、对各级护理人员有培训计划：

1、新护士上岗前培训计划。

2、进院十年内的护士轮科培训计划。

3、有计划地培养储备护理人才。

4、护士长管理知识和能力的培养。

七、护理教学：

1、对实习、进修、新聘护理人员上岗前进行培训，学习医院规章制度及各项工作要求。

2、有专人负责制订计划，组织实施，并进行检查考核。

3、定期组织业务学习，实习、进修人员每月业务讲座一次。

4、不定期召开临床带教老师和实习生、轮转生会。

5、实习、进修及轮转人员出科考试、考核，并做好鉴定。

6、必要时对实习生进行技术操作补课。

八、支持科室开展“科研、三新”工作，必要时组织跨科协作，每年评审一次。

九、健全各项文档工作。建立健全护理人员技术档案及护士定期考核档案，定期办理护理人员注册申请及登记。

护理工作会议制度

一、护士长例会

由护理部主任主持，邀请分管院长参加，每月召开1一2次，参加人员为全院护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量、护理缺陷和讨论疑难护理问题；介绍护理管理经验，交流护理管理信息；听取各病区护士长对护理部及全院护理工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。

二、护士大会

全院护士大会：每年1—2次，“5·12”护士节和春节前后分别召开，邀请院领导和相关职能科室、临床科主任出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作；明年工作计划及目标；进行职业道德教育及护士专业培训；表彰先进集体和个人；演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。

三、病区护士例会

由病区护士长主持，每月1一2次，全体护士参加。主要内容：传达护士长会议精神及护理部工作要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育、护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

四、专题座谈会

定期召开带教员、质控员、风险管理员、监控员、主班护士、责任组长等专题座谈会，总结成绩，交流体会，改进工作，解决存在的问题。

五、现场办公会

对各病区护理工作中出现的意外情况或疑难问题由护理部组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。

六、晨会

各科室每日由护士长主持召开晨会，结合夜班护士交班情况，布置当日工作，提出工作中应注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习或提问。

每次会议均应详细记录，会后定期检查会议精神的落实情况。

护理安全管理制度

一、加强职业道德教育，定期组织各级护理人员学习《医务人员道德规范》、《护士条例》、《消防管理条例》、《医用毒性药品管理办法》等法规，增强医疗安全意识，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、遵守职业道德、尽职尽责为病人服务的职业信念。

二、积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高护士学法、懂法、守法的法律意识。

三、严格遵守医疗卫生法律、行政法规、护理规章制度和护理常规，认真执行护理技术操作规程。

四、建立质量控制网络，制定质量考核制度，组织定期或不定期的护理质量督查。

五、建立护理风险管理网络，明确职责，重在预防。

六、严把进人关，严格重点人员的管理和带教。加强在职护理人员的继续教育和培训，严格执行护士定期考核制度。

七、合理安排人力资源，实行在班连带制。

八、重视危重患者的护理和管理，实行危重病人两级负责制。

九、加强护理安全教育，保持各类提醒标识清晰、醒目，强化护理人员安全意识。

1、严格执行值班、交接班及查对制度。

2、加强病区抢救器材及药品的管理，毒、麻、限、剧药品专柜专人保管，严格交接班和查对制度，内服、外用药分开放置，标签醒目。

3、抢救物品、药品做到“五定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维修，班班交接。

4、病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完和已用空的氧气筒应分别悬挂“有氧”、无氧“标志，氧气筒内的氧气不可用尽应留有少量余气。

5、病区内应注意防火，防火通道不得堆放杂物，各种灭火器材和装置应完好无损，并定期检查维修，医护人员应掌握灭火器材的使用方法，病区内禁止吸烟及擅自使用电器。

6、注意病区内情绪不稳定病员、肿瘤病员及自杀未遂病员的状况，有情况应随时与病人家属、当班医生取得联系加强防范，必要时与保卫科、总值班联系，严防这类病员伤人毁物和自杀。

7、病区内应做好防盗工作，告知病员及其陪护人员妥善保管好自己的钱物，病区内的贵重物品亦应做好交接班。

8、病区各班应注意水、电、门窗的安全管理，定期检查有无破损、毁坏，并及时维修。

9、每年对新入院的护士及实习、进修人员上岗前进行安全教育。

10、在护理活动中一旦发生或发现不安全事件，当事人或发现者要尽力防止损害后果扩大，尽可能减轻病人的损害程度，实行先处理后报告制。

护理查对制度

一、医嘱执行及查对制度

1、各项医嘱必须由经治医生明确书写于医嘱单上，护士应准确及时地执行，护士长定期抽查医嘱执行及查对的及时性和准确性。

2、处理医嘱前首先要查对医嘱是否有效(由本科室有处方权的医生签名方为有效)，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行，注射类医嘱经电脑录入后须打印出治疗卡，凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚。

3、一般不得执行口头医嘱。因抢救或手术必须执行口头医嘱时，护士需复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安瓿备查，督促医生及时补开医嘱，护士注明执行时间并签名。

4、执行医嘱的护士应注明准确执行时间，并签全名。若遇有副反应较大或需要密切观察药物对病人的影响时，需有医生协助执行医嘱，并做好相应的准备。病人出院、转科、死亡等，应及时注销各种执行单。

5、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

6、遇有抢救危重病人的紧急情况，护士可针对病情临时给予力所能及的处理，但应做好记录，并通知医师补开医嘱。

7、长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对，上午医嘱上午查对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班核实查对，夜班医嘱次晨由主班护士查对，每天总对医嘱，护士长每周应参加总查对2次，有记录，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需由床位医生整理，护士查对后方可执行，并写明日期及签全名。临时医嘱需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签全名。

8、查对医嘱内容包括：

（1）查医嘱开停日期、时间、床号、姓名、内容、签名。

（2）查长期医嘱转抄各单（注射、服药、治疗及护理单）是否正确，有无遗漏或错误。

（3）查对临时医嘱执行情况。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药单、注射单、输液卡须经两人核对后方可执行。

2、服药、注射前必须严格执行“三查七对”，配药和摆药时，应注意检查药品质量（水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕、瓶口有无松动），查瓶签上的药名、剂量与内装药物是否相符，注意标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用，同时给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

3、摆药须经第二人核对无误后方可执行，发药时须看服到口。

4、易致敏的药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，并注意观察用药后的反应，药物过敏试验医嘱单上应由执行者两人签名；药物过敏试验阳性应做好各种记录，并通知医生和转告病人或家属；使用毒麻限制药时应认真核对，用后要保留药瓶。

5、发药、注射时须带服药单及注射单，并仔细核对，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。输液时要认真查对输液卡，配药者要仔细查对配好的药物并在瓶身卡上签注全名和时间，输液或换瓶者须再次查对，确认无误后在治疗卡上签注全名和时间，要求签名字迹工整。

6、注射类长期医嘱执行单每日由夜班护士认真核对后粘贴工整，随病历归档，服药单、临时执行医嘱单一般由科室保存半年，以备核查。

三、输血查对制度

1、输血前须准确填写患者姓名、床号、科室，同时有两个以上病人需要输血时，必须分别进行，防止出现差错，

2、取血必须由相关人员完成，不可交由病人或家属代替。

3、取血时必须和血库（采血点）工作人员共同查对交配报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型、采血日期、血量及供血者姓名、血型、血袋号、有效期及交叉试验结果，准确无误后方可取回。

4、输血前检查采血日期，注意血液内有无血凝块、血袋有无破损，血液外观质量，确认无溶血、无凝血、无变质后方可使用，检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间最好不超过30分钟。

5、输血前必须经两人核对交配报告单、输血单、血量等无误后在交配报告单背面签注全名和时间方可执行。输血时由两名医护人员（携带交叉配血单）共同到病人床前再次核对床号、病人姓名、查看床头卡、询问血型，以确认受血者。

6、输血完毕，保留血袋至次日，以便必要时检验。

四、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位（左右）及其标志与手术通知单是否相符，术前用药、药物过敏试验结果、手术所带的药品、物品（如CT、X线片）是否与病历相符。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、术前应检查器械敷料包是否符合无菌要求，查对卡片上的包名、有效期、责任人、指示胶带是否达标。病人体位摆放是否正确。

3、术前再次核对手术病人的科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，核对包内化学指标卡是否变色。

4、凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士必须严格核对，共同大声核对手术包内器械、敷料的名称和数目，核对无误后，方可通知手术医师关闭切口，及时记录并签名。

5、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，填写病理检验单专人负责病理标本的送检。

五、供应室查对制度

1、准备灭菌包时查对名称、数量、质量、清洁度、责任者签名。

2、高压蒸汽灭菌物品后，检查灭菌指示卡和指示胶带的达标情况。

3、发放无菌包时查对名称、数量、有效期。

4、接收待灭菌物品时，查对数量、质量、初处理情况。

护理查房制度

1、晨查房：由护士长带领夜班护士、各当班护士对新入院病人、危重病人、大手术后病人进行重点查房，主要是检查夜班护士完成工作质量及需要下班完成的护理工作。

2、护士长查房：每日至少2次对本病区护理质量进行查房，对危重病人、临床护理、医嘱执行、病区管理等进行巡视。

3、护理行政查房：由护理部组织，不定期重点检查各病区的护理管理、制度落实、服务态度及护理计划执行情况，找出差距、提出改进措施并及时解决各病区护理工作中的问题。

4、护理教学查房：每月1次，由病区护士长或主管护师主持，病区护士及护理实习生、进修生参加。查房应指定专人事先准备材料，结合病例对采集的病史、护理诊断、措施、效果是否恰当进行集体讨论，最后由主持者总结并指定专人记录。

5、护理质量查房：由护理部组织，分组按照护理质量标准进行检查、评分、分析，提出改进措施，科室质量查房由护士长组织本科质控小组进行。

护士长夜查房制度

1、为保证夜间护理工作的正常运行，及时解决临床各科室护理工作中的问题，由护理部组织安排，每周1—2次，每次2人进行夜间轮值，负责夜间护理工作的组织管理。

2、值班护士长应按规定着装，佩戴胸卡，遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。

3、按时上岗，按要求进行病房巡视，并在夜间护士长值班本记录。

4、夜班护士长职责：

（1）负责对夜间护理工作的组织领导。

（2）检查护理人员岗位职责、劳动纪律、着装仪表、服务态度、护理工作完成及各项规章制度执行情况。

（3）指导护理工作：检查危重、抢救、大手术后、进行特殊检查治疗病人的护理，遇有特殊情况及时与总值班协作临时进行人力物力调配。

（4）检查病区管理及安全情况。

（5）通过提问了解各科护士的基础理论、基本操作能力。

（6）认真填写查房记录并签名，次日向护理部汇报。

病区管理制度

1、病区在科主任领导下由护士长负责管理，病区其他工作人员支持并积极协助。

2、保持病房整洁、舒适、安全，并做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻，严禁大声喧哗。

3、病区床单位的陈设和其他物品原则上应定位放置摆放整齐，未经护士长或主班护士同意不得随意搬床，对住院时间长的病员应每周更换一次床单、被套、枕套等，遇有脏污随时更换。

4、定期向病员做卫生宣教，坚持每天按时进行卫生清扫，注意病室通风。

5、在班医务人员必须按规定穿戴工作衣帽、佩带胸牌、着装整洁，进行无菌技术操作前必须洗手、戴口罩，病区内禁止吸烟。

6、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员变动工作时要办好交接手续。

7、病员出院时清点收回被具，出院后及时做好终末处理（用消毒液擦拭床单位、用紫外线照射被褥、床垫等）。

8、每月召开一次工休会，征求病员对病房管理的意见，不断改进工作。

9、病房内不得接待非住院病人，医师查房时病人不得离开病房。

10、急救器械及贵重仪器设备一律不得外借，如遇院内急需经护士长同意方可借出，借出物品要登记并签名，借用科室要保证完好及时归还。

11、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯现象。

12、认真执行各项安全管理制度。

物品、药品、器材管理制度

病区内所有物品、药品、器械的领取、保管及使用由护士长或护士长指定专人负责管理，并建立账目、分类保管，定期检查，做到帐物相符。各负责人工作调动时，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签名。

1、一般物品管理制度

（1）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。

（2）凡因不负责，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。

（3）借出物品，必须办理履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

2、被服管理制度

（1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

（2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。

（3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。

（4）脏衣、被服放于指定地点，与洗衣组人员当面清点。

（5）病区的被服，私人不得借用。

3、病区药品管理

（1）为方便临床科室治疗及抢救，设立小药柜，由专人管理。

（2）小药柜的药品配备以本科常用和抢救药品为主，其品种和数量由药械科会同临床科室协定。

（3）小药柜的药品应分类妥善存放、标签醒目，以保证药品质量和取用安全方便。

(4) 定期清点（责任护士每天清点、每周整理一次，护士长每月总核对一次）：查看药品有效期；检查药品的质量，及时清除变质药品；清点药品数量，防丢失，做到帐物相符。

(5 ) 毒、麻、精神类药品应设专用抽屉加锁保管，遵医嘱使用后应及时补充。

(6) 抢救药品做到五定，护士班班交接，并建立管理登记本。

(7) 严禁损害病人利益开搭车药品。多余药品应认真查核、能退则退、确实不能退回的要妥善保存，药械科定期集中收管，各科室不得自行处理。

(8) 药械科、护理部对全院小药柜管理负有监管责任，应随时抽查各病区小药柜管理情况。

4、贵重设备、仪器保管使用制度

（1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查维修。

（2）各负责管理人员每周应检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁等情况，并做好记录。

（3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

（4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉及其性能者不许擅自操纵仪器。如需对相关人员进行培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

（5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

护理人员排班制度

1、各病区的护理人员分工由护士长按照护理部规定，结合科室工作需要统筹安排，每周排班一次(注明人员、班次，分工明确)，各科不得自行其事，护士不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。

2、各种班次上班时间、工作程序相对固定，作息时间由医院统一安排，各科可根据工作需要向护理部申请增加6—10班，必要时安排护师或主管护师上二线班。

3、护理人员上行政班每周休息1天半，上轮班每2周休息3天或每轮夜班后休息1天；请假或转科时，一周内出勤4天以上者休息1天，出勤3天者休息半天，出勤3天以下或全部缺勤者不享受休息。

4、允许各科在床位使用率低于40%或高于100%时采取弹性排班：护士长忙时抽人加班护士应无条件服从，闲时补休应到护理部备案。

5、护士长以科室管理为主，一般情况不值班，但应参加全院护士长夜查房，遇有特殊情况经护理部同意可适当顶班，。

6、护士婚育假参照人事部门有关规定执行。妊娠满8个月后至小孩满8个月前一般不参加值夜班；哺乳期每班工作时间内可给予2次授乳时间，每次30分钟，不可累积使用，子女不在身边的不享受哺乳时间。

7、实习生、轮转生、进修生应有专人带教，一般不上夜班，禁止单独上班，遇特殊情况必须经护理部批准。

8、护理人员在各类假期到期前一周的排班日，必须与护士长联系排班或申办续假手续。

值班、交接班制度

1、值班人员应严格按照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和

新入病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班本、护理记录、体温本、交接物品本。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、当班该完成却未完成的治疗以及物品数量不符不接），交班时应严肃认真，必须做到三清（交班记录要写清、口头交代要说清、病人床头要看清），坚持不清不交和不清不接。

4、值班者必须在交班前完成好本班的各项记录及各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本杯、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。各班次交接班时，交接班者应共同巡视病房，进行床边交接病情及病房管理等情况。

6、交班内容包括：

（1）病人总数，出入院、转科、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

（2）医嘱执行情况，重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）贵重、毒麻精神药品及抢救药品、器械仪器的数量、备用状态等，并签全名。

7、交班中如发现病情、治疗器械物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

8、值班护士应坚守岗位，不干私活、不聊天、不睡觉。

分级护理制度

1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

2、分级护理分为四个级别：特级护理，一级护理，二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3、护士根据医嘱做好床头分级护理标识：特级护理为红色，一级护理为黄色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。

4、严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。

5、由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。

6、分级护理工作质量评价指标执行省卫生厅统一标准。

护理质量管理制度

1、全院成立三级护理质量管理网络。

（1）护理质控领导小组，负责制定质量管理目标及实施细则，定期对全院护理质量进行检查、分析并提出持续改进措施。

（2）成立五个质量考核小组：病区管理组、护理质量组、护理技术操作组、护理文书书写组、消毒隔离组，对全院护理工作质量每月有重点检查，每季度全面检查，每星期不定

期查房，考核组依据考核细则对所查项目进行评分、分析、反馈，并做出书面小结，在护士长会议上反馈，提出改进措施。

（3）各科室成立护理质控小组，由护士长担任组长，并指定一名主管护师或质控护士，负责执行全院护理质量管理，按照质量标准要求检查各级人员护理质量、责任制的落实和逐级质控执行情况（护士长每周监控一次，护士各班工作每日进行自控和互控）。

2、考核内容：

（1）各项护理工作制度的掌握和执行情况。

（2）急救药品、器械，毒、麻、限、剧类药品的管理和使用情况，急救药品、器械的完好率应100%。

（3）行为规范：要求护士具有良好的素质、仪表端庄、言行规范。公开接受病员的监督，设立病人意见簿等。

（4）消毒隔离：负责对各类物品的消毒灭菌效果、各种消毒液的配制、常规器械消毒灭菌合格率等进行督查。

（5）护理质量：包括执行护理技术操作规程情况，基础护理、生活护理、心理护理和健康宣教落实情况。

（6）护理文书书写：按《病历书写规范》规范书写，护理表格书写合格率达标情况。

（7）病房管理：负责检查病区整洁情况，晨晚间护理的落实、床头柜清洁、物品摆放等。

（8）分级护理：见分级护理工作内容和质量标准。

危重病人抢救及上报制度

1、危重病人抢救制度：

（1）组织形式及人员安排

①危重病人抢救，需根据病情执行相应的抢救方案，协助医生共同进行。

②参加抢救人员必须保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，分秒必争抢救病人。

③医生未到时，护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等力所能及的处置。明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，准确执行各项诊疗操作规程。

④严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动，需急诊手术者，应积极做好术前准备。

⑤严格执行交接班制度和查对制度，抢救经过、各种用药要详细交班；所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；口头医嘱在执行前应加以复核，执行后应及时督促医生书写医嘱。及时向病人家属通报病情及抢救情况，以取得其理解与配合。

⑥抢救结束后，清理用物、检查药品、及时补充，做好终末处理，并认真做好抢救记录。

（2）抢救药品及器材装备的供应保障

①抢救设备齐全呈备用状态。

②抢救车做到“五定”：定人负责管理，定时清点药品数量、质量；定点放置、定期维护、定期消毒灭菌。

③抢救药品标签醒目，消毒包不过期。

④抢救药品、物品一律不外借，以保证应急使用，如遇特殊情况，需经护士长同意。

2、危重病人上报制度

护士长针对危重病人的实际情况，填写《危重病人报告单》24小时内上报护理部，护理部根据《危重病人报告单》不定期检查、指导危重病人的护理工作。对未上报、漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚。

请示报告制度

1、凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病；发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等；需要紧急调动护理人员抢救病人时。

（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、给药差错、压疮、管路滑脱、跌倒、严重的护理差错、输液输血反应、暴发院内感染等以及其他的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药物损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

（5）进购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展的护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修补护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公差、院外进修、学习等；科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

2、因工作粗疏、责任心不强或交接不清等原因导致打错针、发错药、抽错血等，按情节轻重确定为一般护理差错、严重护理差错、护理事故。

3、上报程序：

（1）一般护理不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或病区护士长，并及时采取相应措施，将损害降至最低；24小时内填报《护理不良事件上报表》，经护士长签字后上报护理部。

（2）严重护理不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降到至最低，同时上报护理部，由护理部上报分管院长，必要时组织进行全院多科室的会诊、抢救等工作。重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》，护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织进行调查、核实。

4、各个科室应建立护理差错、缺陷及高危病人护理质量登记本，发生问题及时登记（由本人或护士长进行），并组织全科人员进行讨论，分析原因，吸取教训，及时提出改正措施，并由科室护士长统计，于每月5号前上报护理部。

5、护理部在每月护士长例会上对护理差错、缺陷及不良事件进行分析，并提出处理意见。

6、免罚及奖惩：

（1）对于主动上报的护理不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

（2）对于主动上报护理不良事件的非责任护士给予表扬或奖励。

（3）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬或奖励。

（4）对不报告者追究当事人及科室负责人责任，视情节轻重分别给以相应的处罚。

急诊科护理工作制度

1、急诊科护理人员应坚守岗位，严格执行交接班及急诊科各项规章制度。热情接待急

诊病人，并做好各项记录。

2、对于病情危重者，应立即开放绿色通道，实行先抢救后补手续。根据病情立即行必要的应急措施，同时报告值班医师作紧急抢救处理，准确记录危重病人到达时间及抢救时间，急需转运的病人由医生或护士护送。

3、遇重大抢救，如大批急性食物中毒、意外工伤事故等，应立即通知科主任、护士长，并向医教科、总值班汇报，组织抢救工作。凡涉及法律纠纷的病人，在积极抢救的同时，应立即向有关部门报告。

4、病情较重者如需做特殊检查，必须有工作人员陪送，及时联系了解检查结果，

5、遇有法定传染病病人来诊，应当严格按照操作流程进行分诊，同时协助做好消毒隔离工作，向上级汇报，防止疾病传播。

6、各类抢救药品、器械应准备齐全，定位、定量、定人保管，定期消毒灭菌。每日检查维修，及时补充、更新，保持备用状态。

7、工作人员应保持通讯联系畅通，以备应急。

8、定期组织护理人员业务学习、培训及考核。

手术室管理制度

1、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，关闭手机或将手机存放更衣柜内。进入手术室必须穿戴手术室的鞋帽、隔离衣及口罩。

2、进入手术室见习、参观，需经科室负责人和手术室护士长同意，外院参观需报医教科或护理部批准，参观或见习手术者，应接受手术室工作人员的指导，不得任意出入及串室。

3、手术器械、药品、敷料均应有专人保管，放在固定位置。

4、准备器械时应认真进行查对，检查性能，保证适用，手术包必须标明物品名称、灭菌日期及有效期。

5、手术器械不得外借，特殊情况需外借时，须经手术室护士长同意，麻醉药与剧毒药应有明显标记，加锁保管。

6、无菌手术与有菌手术应分室进行，手术前后应清点手术器械、敷料等数目，并记录于手术护理记录单，签全名。

7、手术中采取的标本，正确保存，认真核对，及时送检并与病理科严格交接班，不得遗失。

8、手术室在夜间及节假日应派专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

9、对实行手术病人应作详细登记，按月统计上报，如发现感染病人，应协同有关科室研究感染原因，并及时采取防范措施。

10、手术室每周应彻底清扫、消毒一次，每季度做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品等）。

11、手术通知单需手术前一日交手术室，以便进行充分准备。

12、接手术病人时，要携带病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。

消毒供应中心管理制度

1、供应中心工作人员应熟练掌握各种器械、物品的清洁、消毒、灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。

2、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的消毒供应工作。供应的医疗器械，做到及

时、准确、适用和绝对无菌。

3、负责各类敷料的制作和供应，各室物品存放有序，定点定位。

4、严格区分污染区、清洁区、无菌区，实行由“污”到“洁”的行走路线，不得逆行。

5、无菌物品分类分架存放，无菌包内外应放置包内、包外化学指示物，胶带封包，常规灭菌包应标明物品名称、包装者、灭菌器号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期。

6、无菌间及包装间每日工作结束后，进行空气消毒，工作台、地面用消毒液抹、拖，每月做空气细菌培养，有记录。

7、各科室用过的物品，需初步处理后，再回收至供应室，按常规分类浸泡消毒后再处理。金属器械清洗后应使用润滑剂进行器械保养，做到各轴节、齿牙处光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢，功能完好。

8、各种消毒液剂量准确、浓度有效，每日检测。

9、按时下收下送，保证各类物品的及时供应。

10、所有一次性物品严把质量关，做好抽样检测，库存量不能太多，应经常检查有效期，以防积压过期，并定期下科室了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。

11、坚持每日小扫，每周大扫，无蛛网、污迹及卫生死角。

12、每日下班前应切断电源，关闭气源、水源、关紧门窗。

产房管理制度

1、产房应24小时有人值班，值班人员应坚守岗位不得擅离职守。

2、产房内应备有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查，及时补充和更换。

3、工作人员进入产房必需穿戴产房的鞋帽、隔离衣及口罩；接产时，应严格执行无菌技术操作规程。

4、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。

5、严格执行交接班制度，接班者要测血压、听胎心音、做好记录。

6、产房应保持清洁，做好卫生和消毒工作，每季度做空气培养一次，有记录。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，带入隔离产房，分娩后及时消毒。

7、接产后，接产人员应及时、准确地填写各种表格。

8、胎儿娩出后30分钟内做好早接触、早吸吮，产妇在产后留观室观察2小时，如无特殊情况，送回病室。

输液室工作制度

1、医务人员进入室内，衣帽整洁，严格遵守消毒隔离制度和技术操作规程。

2、进行治疗操作准备时，须思想集中，严肃认真。

3、器械药品、物品应固定分类存放，标签醒目，及时整理，保持整洁有序，用后放回原处。

4、保持室内清洁整齐安静光线明亮，定时通风，湿式清扫，每天进行空气消毒两次。

5、无菌持物钳及浸泡容器每周更换灭菌两次，注明有效期限及责任者，若使用干燥无菌持物钳（镊）及容器时，应注明有效期及责任者，每4小时更换一次。

6、无物品与非无菌物品应分别存放，未使用的无菌物品超过一周后应重新灭菌。

7、护士应了解常用注射药物的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理。

8、室内应备有急救车、急救药品、器械、氧气，以备急救用。

9、易致过敏的药物给药前应询问有过敏史，使用前应做皮肤过敏试验，并在输液、注射时严密观察用药反应。

10、输液病人勿自行调换座位，随意外出，以免发生不良后果。

11、使用过的注射器等一次性医疗物品，应按规范要求处理。

12、严格执行查对制度，病人凭门诊病历接受输液治疗。长期输液者，嘱病人保管好门诊病历，按先后顺序安排输液，急诊病人优先。

治疗室工作制度

1、医护人员进入室内，要衣帽整洁，严格遵守消毒隔离制度和技术操作规程，非工作人员不得进入治疗室。

2、进行治疗操作准备时，须思想集中，严肃认真，严格执行查对制度。

3、保持室内清洁、整齐，每班清扫一次，每次诊疗操作结束后随时清理，每日进行空气消毒一次。

4、器械物品药品应固定分类存放，标签醒目，专人保管及时整理补充，保持整洁有序，用后放回原处，严格交接班。

5、无菌持物钳及浸泡容器每周更换灭菌两次，注明有效期限及责任者。若使用干燥无菌持物钳（镊）及容器时，应注明有效期及责任者，每4小时更换一次。

6、无菌物品与非无菌物品分开存放，未使用的无菌物品超过一周须重新灭菌。

换药室管理制度

1、进入换药室必须穿好工作服，戴帽子、口罩，严格遵守消毒隔离制度和技术操作规程。

2、保持换药室清洁、整齐，定时通风，湿式打扫，每天进行空气消毒一次。

3、器械物品应固定位置分类存放，标签醒目，专人保管及时整理补充，保持整洁有序。

4、遵守先换无菌伤口，后换有菌伤口的原则，特殊伤口换药应作特殊处理。

5、无菌持物钳及浸泡容器每周更换灭菌两次，注明有效期限及责任者，若使用清洁、干燥的敷料钳，每4小时更换一次。

6、用过的敷料及物品应按院感管理要求处理，特殊伤口敷料应做特殊处理及时焚毁。