最新血液净化不良事件的界定及预防
血透室护理不良事件原因分析及防范对策
血透室护理不良事件原因分析及防范对策【摘要】目的减少血透室护理不良事件的发生，探讨有效措施。
方法对血透室2019--2021年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析，提出改进措施，通过加强护士专科知识和技能的培训，培训合格率95%。
严格落实核心制度，规范操作并加强督查，合理配置人力与护士分层使用等进行改进并实施。
结果 2022年进行追踪血透室护理不良事件由2019年--2021年平均每年10.5例下降2022年的4例。
结论护理人员应提高制度执行力，积极预防不良事件的发生，持续改进防范措施，保证血透室护理安全。
【关键词】血透室；不良事件；原因分析；对策血液透析室是医院的特殊治疗机构，涉及护理安全的层面较多。
血液净化技术是一项专业性极强且操作繁杂的一种治疗方法，这种技术在实际使用中，对于病情变化较大的患者，一旦稍有不慎，很容易发生护理不良事件[1]。
另一方面，控制院内感染也是血透室的重要工作，由此会引发非常严重的风险问题，造成不良事件发生。
所谓护理不良事件，即护理期间，发生的超出计划范围之内的始料未及以及极力避免的事件[2]。
采取有效防范措施减少护理不良事件，保障患者安全，提高服务质量是医疗卫生行业的重要目的之一。
本文就我院血透室自2019年1月-2021年12月这一期间所发生的护理不良事件42例，实行了针对性的回顾分析与总结，探讨对策实施改进，进而最大限度降低不良事件发生概率，具体报道分析如下：1 资料与方法1、1 一般资料我院血透室共有各型号血液透析机33台，其中阴性区固定机位21台，乙肝区5台，丙肝区2台，CRRT机5台，150位患者进行维持性血液透析，1500多台月透析台次，15位护理人员。
从2019年1月份至2021年12月份，总共有42例护理不良事件发生。
1、2 方法针对这42例不良事件，采取回顾性方式，进行分析与研究。
其中，包括发生不良事件类别、发生时间段以及护士从事专科护理工作年限的关系等，见表1、2、3。
血液净化护理风险管理
经验交流175血液净化护理风险管理罗小兰凉山彝族自治州第一人民医院 四川凉山 615000血液净化是临床上一种特殊的治疗方案，具有专业性强、危险系数高等特点。
在血液净化护理工作中，任何环节都可能造成护理安全隐患，影响患者的临床护理效果。
因此，应全面分析血液净化护理中存在的各种安全隐患，制定有针对性的治疗措施。
从环境、设备、人员管理等方面加强管理，从根本上减少血液净化护理过程中不良护理事件的发生，提高血液净化护理患者的临床护理效果，确保患者生命安全。
一、安全隐患1、血液净化设备：当血液净化设备突然停机或发生其他故障时，计算机中的一些程序参数会丢失，影响患者血液净化的效果，特别是生命安全。
2、病人本身：大多数患者会认为血液净化的最终效果会影响自身疾病。
比如，病人本身就有慢性肾功能不全等疾病。
他们在接受血液净化长期干预治疗时，容易出现贫血事件或营养不良等问题，这将明显影响血液净化的最终效果。
3、医务人员：他们缺乏专业知识和技能水平。
新设备大多不能熟练使用，由于一些操作不当或设置参数不正确，医务人员操作上存在一些隐患。
二、管理措施1、确保护理操作规范化在相关操作过程中，血液净化中心护士要保证思路清晰，加强护士专业技能培训，显著增强护士的无菌意识，确保内瘘穿刺规范化，确保静脉导管的清洁。
急诊治疗特殊患者，特殊情况需要加强疾病观察及相关指标的有效监测。
2、血液净化护理的合理管理在实施护理质量管理期间，要认真落实各项管理制度，合理建立新老员工轮岗管理制度，有效界定个人专项管理工作，切实加强对患者临床症状和体征的观察。
3、加强环境和设备管理。
根据血液净化中心的具体需要，医院应建立完善的质量管理体系，加强对各种血液净化设备和水电保护的管理，配置相应的稳压器，从根本上减少设备故障对护理安全的隐患。
对于各类集中血透设备，医院应安排专人进行专业管理，定期对设备进行检修和维护，确保设备随时处于正常状态。
此外，护士应及时对血液净化室进行清洁消毒，确保净化室干燥、清洁。
血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策
血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策目的：分析探讨血液透析室护理方面发生不良事件的原因，并且提出相应的应对措施。
方法：回顾性分析笔者所在医院2005年6月-2012年12月血液透析中心发生的70例护理不良事件，总结其原因，并统计出高概率引发血液透析中心不良事件的危险因素，同时提出防范对策。
结果：引发血液透析中心不良事件的原因包括护理人员落实医院关于护理方面规章制度不到位22例，护理人员责任心不强20例，护理人员对护理规范以及各种护理仪器的操作流程不能很好的掌握16例，护理人员缺乏无菌操作观念14例，患者对于护理人员的工作不配合8例。
结论：对血液净化中心的护理人员工作流程进行合理的规划制定，加强安全方面的管理工作，重视护理工作人员的综合素质尤其是其业务水平的提高，对于血液透析中心发生的不良事件设定必要的奖惩措施用以督促护理工作人员的护理水平的提高、护理责任心的加强。
上述措施可以有效的避免血液透析中心护理不良事件的发生，有利于护理质量的提高，避免发生医患纠纷事件。
标签：血液透析室；不良事件；原因；对策护理过程中的不良事件是指在医院护理人员对患者进行护理的过程中发生的，超出原本护理计划目的的，且未加预测到的，一般来说是医院和患者都不愿意发生的，对于患者带来一定负面影响的事件[1]。
而对于血液透析中心来说，该科室是一个相对较为特殊的，护理风险性较高，护理不良事件发生几率较高的一个科室。
由于医疗科学技术的不断发展，血液透析技术的应用范围越来越广，发挥的作用也越来越大，随着其治疗范围不断扩大，血液透析科室接诊的患者数量也逐渐增加，因此血液透析科室的各项规章制度急需完善[2]。
近年来，我国各大医院不断有血液透析科室的不良事件被报道，患者的自我保护、法律维权意识加强，因此作为医务工作者，应该有效且合理的避免血液透析科室不良事件的发生，这样才能减小血液透析室护理人员的工作压力，提高其护理质量。
本文就笔者所在医院2005年6月-2012年12月发生的70例血液透析中心护理不良事件进行总结研究，现将结果报道如下。
血液净化不良事件的界定及预防
• 查找原因，责任护士未设置超滤量。
• 与病人沟通，病人重新上机，免费治疗一次
案例5
原因分析
• 当日早晨上机时段，一例维持性透析病人入透析 室时发现病情危重，立即给与抢救措施 • 护士给这位年轻患者上机后立即协助抢救病人， 忘记设置超滤量，未认真核对医嘱及参数设置 • 组长当日因抢救病人未执行二次核对
假性动脉瘤示意图
• 自体或人造血管内瘘 由于穿刺出血，形成 血肿，血肿壁机化后， 血肿与内瘘相通，伴 有搏动，称“假性动脉 瘤”，它的壁是血肿壁
上肢静脉解剖示意图
案例5
简要描述
• 患者青年男性，维持性血液透析患者，透析前体重 72.8Kg，医生下达超滤医嘱，2.5Kg, 4小时，下 机后称量体重仍为72.8Kg，患者透析中未进食， 检查透析机性能良好。
非预期的死亡或 是非疾病自然进 展过程中造成永 久性功能丧失。
血液净化常见护理பைடு நூலகம்良事件
血液净化常见护理不良事件
一 二 三
非计划拔管（穿刺针脱出） 出血或严重血肿 除水误差
四
五
给药差错 跌倒坠床
压疮
六
血液净化常见护理不良事件
七
空气栓塞
八
透析用水污染造成不良后果
九
其 他
案例分析
案例1
简要描述
• 患者老年女性，动静脉内瘘穿刺血液透析，透析 至1小时患者突然坐起，致静脉针脱出。 • 患者神志尚清，精神有时恍惚，老年痴呆症 • 立即停血泵，迅速按压静脉穿刺针眼处，给予重 建静脉通路，继续血液透析。血压180/78mmhg ，心率78次/分，患者自述无不适症状，脱针后失 血约 90ml，告知病人及家属，表示理解。
案例5
原因分析
血透室护理不良事件原因分析及防范对策
血透室护理不良事件原因分析及防范对策今天我们来聊一聊血透室护理不良事件，可能有些人还对血透室这个词还不是很了解。
其实，血透室就是一个帮助肾衰竭患者进行血液净化治疗的地方。
在这里，护理人员需要进行严格的操作和监测，确保患者安全、舒适地接受治疗。
但是，在治疗过程中，由于许多原因，可能会发生一些不良事件，给患者带来安全风险。
基于此，笔者觉得血透室护理不良事件的防范需要全员参与，科学管理和有效防范措施的落实是关键，这样才能确保患者的安全，提高治疗效果。
一、血透室护理不良事件的定义护理不良事件通常指计划外、预料之外以及极力避免的事件，也称为护理事故。
血透室治疗需要进行精密的仪器操作，环节繁多且复杂，存在着高风险和隐患。
最近几年随着透析技术的广泛应用，透析治疗疾病种类持续增加，对血液透析室各项标准规程的制定与颁布也有了更高要求，以确保血透治疗过程的规范性。
但是，在全国范围内，出现了许多血透室不良事件，其中大多数是由于护理缺失引起的，因此加强血透室护理管理是极其重要的，必须改革血透室护理措施，提升血液透室的整体护理质量，保证病人安全和健康。
二、血透室护理不良事件原因（1）缺乏责任感。
在透析操作过程中，由于部分护理人员不够专心、思想开小差，甚至边说话边操作，未能全面、及时地完成相应的工作内容，从而导致不良事件的发生。
主要表现如下：①在透析操作过程中，有些护理人员思想不集中的情况下操作，例如在废液袋未接管的情况下开始操作，这样的行为容易导致空气渗入透析仪器的管道中，使回血无法完成。
②在透析前，一些护理人员可能会忽略对肝素泵注射器是否连接牢固进行检查，导致血液从肝素泵端空隙处渗出，影响治疗效果。
③在进行透析时，有些护理人员可能没有及时清洗管道，导致血液进入透析器时凝血不成功，需要重新再抽，增加了手术时间和不良反应的风险，甚至引发护患纠纷。
④在穿刺过程中，一些护理人员可能没有妥善固定穿刺针，使得透析时，穿刺针滑脱、出血等问题的发生。
血液净化护理中的风险隐患及对策管理
血液净化护理中的风险隐患及对策管理目的随着社会不断的发展和进步，人们的医疗意识也随之提高，因此对于健康的关注度也越来越高。
现今，由于人们在饮食中不注意、过等多种因素的影响，导致了食物中毒或是需要进行血液净化的的患者越来越多，因此吸引了大量学者对此进行了研究。
本文就血液净化护理中的风险隐患及对策管理进行了研究和讨论。
方法对在血液净化护理中存在的风险隐患进行详细的讨论和分析，并对此提出相应的改进措施，并且对其在血液净化护理中的实施进行讨论和分析。
结果通过对在血液净它化中存在的风险隐患进行分析，例如在血液净化护理工作中存在着护理人员的风险隐患、患者方面存在的风险隐患、护理人员存在的潜在风险隐患或是内部管理中存在的风险隐患、科室管理方面存在的风险隐患。
以上这些在血液净化护理存在的风险隐患需要通过加强医护关系、严格的进行操作、做好对科室的管理工作和卫生清扫工作以及感染预防工作。
结论在血液净化护理工作中只要对常见的护理风险因素进行分析和有效的干预措施就能够减少护理矛盾，并做好医护沟通这样就能够提高为患者的服务效率和患者的生存质量。
标签：血液净化；护理；风险隐患；对策管理血液净化技术就是指将患者体内的血液通过一些设备和仪器引出体外，然后经过一些程序将体内的有毒物质以及一些代谢的废物清除到体外，最后再将血液输送回人体内。
血液净化技术对于治疗肾功能衰竭具有显著的疗效，可以大大降低此类患者的死亡率。
但是只要是医疗活动就必然会存在相应的风险，在血液净化技术中急需解决的首要问题就是血液净化护理中的风险隐患。
以下就血液净化护理中的风险隐患进行分析，并提出相应的改进措施。
1 风险隐患分析对于血液净化护理中的风险隐患可以从几个方面进行分析，有护理人员方面、患者方面、护理人员自身的潜在风险方面、科室管理方面以及内部管理方面，以下就此进行详细的分析。
1.1从护理人员方面进行分析在血液净化护理中的风险隐患，护理人员占有重要因素。
首先，从人员流动方面进行分析。
血液净化中心护理操作过程中的风险管控
血液净化中心护理操作过程中的风险管控在血液透析护理管理中，风险管理涵盖了多个方面，旨在确保血液透析过程中患者、护士和设备的安全。
首先，需要关注患者的风险，包括透析前的充分评估，确保透析治疗的适宜性和安全性。
在透析过程中，密切监测患者的生命体征和透析效果，及时应对可能出现的并发症，确保患者的安全和舒适。
一、血液透析护理操作过程中患者的风险在血液透析护理操作过程中，存在着多种风险需要管理。
这些风险涵盖了患者、护士和设备的安全。
以下是常见的风险及其原因：1.凝血风险：凝血问题可能由于抗凝剂用量过小或高凝状态的患者引起。
护士在操作过程中，可能出现抗凝剂设定错误，透析器内残留气体导致凝血，血流量不佳引起凝血等情况。
2.出血风险：出血可能由于抗凝剂用量过大、错误的穿刺方法将内瘘打成血管瘤，穿刺失败引起血肿，或静脉端穿刺时血管壁较薄较脆等原因引起。
3.漏血风险：漏血可能由于泵管破裂、管路连接不紧密，穿刺针固定不妥，回血时错拔静脉针，或透析器破膜等原因引起。
4.溶血风险：溶血问题可能由于输入异型血、复用透析器和管路中残留消毒液，或透析器内灭菌水未排出引起细胞膜内外渗透压差。
5.空气栓塞风险：空气栓塞可能由于静脉管路内空气未排尽，泵管方向装反，泵前侧管夹子未夹住或产品质量问题漏气，输液后未及时关闭输液处夹子等原因引起。
6.感染风险：感染问题可能由于护士在操作时未严格遵守无菌技术操作规程，穿刺前消毒不严格导致内瘘皮肤感染和血管炎。
为有效管理这些风险，血液透析中心应坚持以患者为中心，以质量为核心的管理理念。
全员参与责任到人，实施全面的护理风险质量管理。
对护士进行充分培训和教育，确保操作技能和无菌操作的合规性。
定期检查设备和环境安全，以发现和排除潜在风险。
同时，建立质量管理体系，监测关键指标，发现并纠正问题，以确保血液透析过程的安全和有效进行，为患者提供高质量的医疗护理。
二、血液透析护理操作过程中护士的风险在血液透析中心，护士面临着多种职业性健康风险，需要认真管理和防范。
血液净化中常见的操作失误分析纠正及预防方法
血液净化中常见的操作失误分析纠正及预防方法吴南娇，吴映华，胡映平，蔡林苹【关键词】血液净化［摘要］本文针对血液净化进程中发生率较高的操作失误现象，分析其发生的直接缘故和可能后果，并提出相应的纠正预防方法，从全然上减少以至杜绝此类失误，确保血液净化进程的平安。
［关键词］血液净化；失误分析；纠正及预防目前，血液净化不单单是尿毒症患者赖以生存的医治方式，而且是抢救其他危重病人的有效医治方式之一，取得了较好的成效。
因为医治涉及面广，血液净化技术也慢慢复杂起来，操作环节也加倍繁琐。
因此容易在医治进程中因操作而引发失误。
一样依照血液净化医治的预备到医治终止的时刻时期分为：透析预备时期、透析进程时期、透析终止时期。
在各个时期均会因操作失误而发生不同的问题。
1 透析预备时期开机后，透析液浓度报警，提示电导值有问题缘故：透析液A、B管接头误接。
预防：幸免接头误接，应在前一次透析终止时，A、B液吸管的正确复位，在本次开机时，再校对各管路标识。
透析器的透析液区与血液的流动方向相同缘故：透析液偶合座方向接反，因透析进程，血液和透析液在透析器的膜双侧反方向流动，才能达到最大限度地发挥整个透析器的弥散效能，才能使水和溶质通过半透膜孔进行充分互换。
因此，血液和透析液同向流动将直接阻碍透析成效。
预防：连接偶合座时，注意连接标识，透析正常进行后，再做一次检查。
2 透析开始至终止前动脉、静脉连接血路失误内瘘动脉侧穿刺针与静脉侧穿刺针接反，使血液重复循环，严峻阻碍透析成效。
预防：连接血路时，注意先接动脉侧穿刺针，启动血泵后，再检查一次，盖好医治巾。
血路凝血做完穿刺后忘记注入基础肝素量，若是患者贫血严峻，血流量达200 ml/min，还可能短时刻内不致血路凝血，碰到患者贫血不严峻，加上血流量不足，造成血路凝血，易形成血栓而危及生命。
预防：在静脉穿刺成功时，常规注入基础肝素量，透析开始后依照患者需要，再持续追加肝素至终止前30 min，确保透析进程无凝血现象。
血液净化中心护理安全隐患及风险防范措施
血液净化中心护理安全隐患及风险防范措施摘要】目的：探讨血液净化中心护理安全隐患及风险防范措施。
方法：分析血液净化中心常见的护理风险因素，制订各项规章制度，加强并培养护士的工作责任心，强化服务意识，提高法律意识。
结果：减少了血液净化过程中护理的差错和不良事件的发生，提高了病人满意率。
结论：健全各项规章制度和操作流程、加强护士的工作责任心、强化法律意识，是杜绝血液净化过程中的差错和不良事件的发生的关键。
【关键词】血液净化中心；安全隐患；规范化管理；护理安全【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）06-0158-02血液净化中心是对各种肾脏疾病、各种药物或毒物中毒等进行血液净化治疗的特殊场所。
特别是对维持性血液透析病人来说，血液净化中心相当于他们的第2个家，是他们必须来又不愿意来的地方。
而血液净化在日常生活中我们常称它为透析。
它的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。
血液净化应包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。
近年来，随着社会医疗保障机制的不断完善和医疗卫生事业的进步，血液透析技术在各医院迅速发展，血液透析的病人日益增多，但血液净化技术在我国发展尚不平衡，人员培训、质量管理、技术标准化等方面仍存在诸多安全隐患；另一方面人们法律意识的增强和医疗护理模式的改变，病人的自我保护意识也在提升[1]。
面对新的形势，护理人员面临的责任和风险逐渐增多。
加强风险管理，成为医院血液净化中心面临的首要问题[2]。
1.风险隐患原因分析1.1 护理人员方面1.1.1护理人员临床经验不足由于有些护士经验不足，对每个病人观察和护理不能个体化，没有针对性，对可能发生的病情变化无预见性，不能采取有效的措施，使病人生命安全有可能受到威胁。
如在血液透析过程中出现的并发症，每例病人出现的症状并不相同，如发生意外情况时不知如何迅速解决问题，需寻求护士长的协助，这不但会延缓事件的处理时间，而且会引起病人的不满。
血液净化中心透析患者的护理管理安全隐患及防范
血液净化中心透析患者的护理管理安全隐患及防范【摘要】本文针对血液净化中心透析患者的护理管理安全隐患及防范进行研究。
在透析患者的特点部分，介绍了透析患者的特殊生理和心理特点。
护理管理中存在的安全隐患一直是医护人员面临的挑战，本文列举了一些常见的安全隐患。
预防措施部分提出了加强透析患者的个性化护理计划、定期进行风险评估、保持透析设备的正常运转等建议。
护理技巧和紧急情况处理是护理工作中至关重要的环节，本文提供了相关的护理技巧和应对紧急情况的指导。
结论部分强调了加强护理管理的重要性，并展望未来研究方向，以提高透析患者的生活质量和安全性。
通过本文的研究，可以为血液净化中心透析患者的护理管理提供一定的参考和指导。
【关键词】血液净化中心、透析患者、护理管理、安全隐患、预防措施、护理技巧、紧急情况处理、加强管理、未来研究方向1. 引言1.1 背景介绍血液净化中心是为肾功能不全患者提供透析治疗的重要场所。
随着慢性肾脏疾病患者数量的增加，透析患者的管理变得愈发重要。
在护理管理过程中存在着一些安全隐患，如果不加以防范，可能会给患者带来不良影响甚至危害患者生命安全。
透析患者通常有多种基础疾病，身体状况较差，需要接受长期的透析治疗。
在这个过程中，患者可能产生感染、出血、水电解质紊乱等并发症。
透析设备的操作也颇为复杂，存在误操作导致不良后果的风险。
为了保障透析患者的安全，护理人员需要加强安全意识，提高专业技能。
在日常护理管理中，应注意监测患者病情变化，规范操作透析设备，做好感染控制等工作。
对于临床常见的紧急情况如出血、心脏骤停等，护理人员也应做好充分的准备，及时处置，以确保患者安全。
通过加强护理管理的重要性以及对未来研究方向的探讨，可以提高透析患者护理质量，减少患者发生意外事件的风险。
1.2 研究目的研究目的：本文旨在探讨血液净化中心透析患者的护理管理安全隐患及防范措施。
通过深入分析透析患者的特点、护理管理中存在的安全隐患以及预防措施，旨在帮助护理人员更好地理解和应对透析患者护理管理中的挑战和风险。