血脑屏障与脑组织水肿的关系【二】
血脑屏障与脑组织水肿的关系【二】
在病理学上把脑组织水肿分了三类，即就是血管源性水肿、细胞毒性水肿及间质性水肿，而与血脑屏障有关的是血管源性水肿，血管源性水肿也是最常见的脑水肿，发生机制主要就是血脑屏障的破坏，血浆从血管内漏出到细胞外间隙，常见于脑肿瘤周围、血肿周围、炎症、脑梗塞、外伤等多种脑部疾病。
脑肿瘤周围水肿的来源：脑血管内外液体分布取决于①毛细血管静水压②血浆胶体渗透压③组织液静水压④组织液胶体渗透压⑤脑血管通透性即血脑屏障通透能力（血脑屏障破坏与血管通透性升高是一个概念）。
一、脑肿瘤周围水肿原因
脑肿瘤周围水肿的病因基本上主要是这两方面的因素，第一就是压迫性质的因素，这个以血管源性水肿最为常见，这里面循环出现异常，脑组织发生缺血缺氧的表现，所以会造成周围的水肿带。
第二就是分泌刺激性的因素为主，主要包括肿瘤会分泌很多炎性介质，从而刺激周围造成水肿带。
实际上脑肿瘤周围水肿的发生机制至今尚未完全阐明，目前大多数学者认为，与肿瘤内或瘤周神经组织内毛细血管通透性增加相关，由于血管内外的压力梯度，使血浆渗漏到脑间质中，导致细胞外水含量增加而产生脑水肿。
脑肿瘤周围水肿主要位于脑白质，白质中主要是轴突，细胞成分少，细胞间连接较疏松，易于积聚水分，水分可沿神经纤维扩散。
有研究证实，脑肿瘤周围水肿以14—78 ml／天的速度聚集，但能通过水肿吸收机制在水肿形成与吸收间达到平衡。
吸收机制包括水肿液通过室管膜进入脑室，或通过局部毛细血管吸收，渗漏的蛋白可以通过星形细胞和小胶质细胞吸收。
血脑屏障在脑肿瘤周
围水肿的发生发展过程中起关键性作用。
二、脑肿瘤周围水肿为何多见于脑白质
原因就是白质纤维的结构疏松是利于水分传导的，因为脑肿瘤周围水肿一般设计两个环节，一个是水分的来源，就是开头刚开始说的，水来自于哪里，第二个环节就是水分的传导，脑白质中利于水分传导，相当于是水分的高速路，所以利于水肿显示，而灰质网格状结构就相对不容易传导水分了。
【左图胶质母细胞瘤由于发生在灰质网格状结构中，不利于传导水分水肿不明显，而右图胶质母细胞瘤发生在白质疏松结构中，利于水分传导所以水肿明显】
三、脑肿瘤周围水肿特点
肿瘤血脑屏障完整时没有水肿，例如低级别胶质瘤；
弥漫星形细胞瘤，没有水肿，因为没有血管通透性改变，但是并发炎症时可以有大水肿；
高级别胶质瘤，水肿不定，完全没有水肿也是其特点，有助于鉴别淋巴瘤；
四、脑肿瘤周围水肿影像诊断与分级
1.影像诊断：
由于肿瘤周围水肿(peritumoral brain edema，PTBE)缺乏特异性表现，很难与肿瘤本身引起的症状严格区分开来，因此对其诊断主
要依赖影像学的检查。
头颅CT：最早用于诊断PTBE的方法，目前仍然是诊断PTBE的主要检查手段之一。
主要表现为肿瘤周围的低密度区。
MRI：MRI是评估PTBE最可靠的方法。
PTBE在常规MRI上表现为肿瘤周边无强化的T1WI低或等信号和T2WI高信号区域。
在显示PTBE的程度及范围方面，平扫T2WI结合增强T1WI明显优于CT扫描和MRI平扫T1WI。
注射增强剂后可清楚显示PTBE与瘤体的分界面(即水肿带的内缘)。
但与T2WI相比，FLAIR成像技术(即水抑制成像技术，压水序列)对于显示肿瘤边界和水肿范围更具优势，因而常被作为定量评估脑水肿的标准。
2.影像学分级：
目前常采用EI对PTBE进行分级，根据EI值的大小分为无水肿、轻度水肿、中度水肿和重度水肿。
EI的计算方式为：EI=水肿加肿瘤的体积／肿瘤的体积。
①当El=1时，无水肿；
②El=1～1．5时，轻度水肿；
③EI=1．5—3时，中度水肿；
④EI>3时，重度水肿。
血脑的名词解释
血脑的名词解释血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）是人体内部一个重要的生理结构，它位于颅骨与脑组织之间，起着保护大脑免受外界有害物质侵害的作用。
血脑屏障诱发“血脑屏障破坏”的例子深入我们生活的各个方面。
比如某些疾病，如脑水肿，脑中风等，会引发血脑屏障的破坏，导致大脑遭受更严重的损害。
血脑屏障的研究也在神经科学领域引发了广泛的兴趣。
血脑屏障由多种细胞类型组成，其中的关键角色是微血管（capillary）上的内皮细胞（endothelial cells）。
内皮细胞连接紧密，其细胞间紧密连接（tight junction）形成生物学屏障，限制了很多可溶性物质和大分子物质进入脑组织。
血脑屏障不仅仅是个生物屏障，它还有着精准的调节和传递功能。
早些年的研究认为只有通过血脑屏障才能使一些药物进入大脑，而现在的研究则表明血脑屏障不仅是一个防御系统，还可以帮助脑组织获取血液供应和维持脑内环境的稳定性。
但在某些病理条件下，血脑屏障可能会受到破坏，使得其他物质（如病原体）得以进入脑组织，导致炎症反应和神经损伤。
值得一提的是，血脑屏障不仅在人体内实际存在，而且在动物模型中也可以得以研究。
小鼠是最常用的研究模型之一，因为它们的大脑结构和功能与人类非常相似。
使用小鼠模型，科学家能够更深入地研究血脑屏障与不同疾病之间的关系，如脑肿瘤、多发性硬化症等。
除了内皮细胞，还有一些其他类型的细胞和分子在维持血脑屏障的完整性中发挥着重要的作用。
脑血管周围的胶质细胞（glial cells）是其中之一。
胶质细胞是一类与血脑屏障密切相互作用的细胞群体，它们在维持正常脑功能，促进血管生成和修复等方面发挥着重要作用。
同时，脑血管上的肌动蛋白细胞也起着重要的调节作用，通过收缩和松弛来控制血管的通透性和血流。
血脑屏障的调节机制极为复杂，它受到多种因素的调控，如神经递质、免疫反应、细胞因子等。
血脑屏障的破坏与多种疾病的发展密切相关。
脑水肿的病生进展
2 细胞毒性脑水肿(细胞内水肿）
由于脑缺血缺O2、Na+、K+、CL-、泵的能量 ATP很快耗竭,细胞内Na+、Ca2+、CL-、水潴留， 细胞内渗透压高于细胞外液而细胞肿胀，称细胞毒 性脑水肿。水肿液浓度成份与血浆中显著不同。多 见于早期脑缺血O2。
3．渗透性脑水肿
当低血钠和水中毒时血浆内水分由于 渗透压低而进入脑细胞内，形成脑水肿， 以白质内更明显。此时细胞处间隙不扩大。 血脑屏障完整。
有人用自体血注入小鼠尾状核，发现同侧基底 节区水肿在24h内进行性加重达高峰，直到第5 天开始消退。水肿在出血灶周围最严重，对侧 皮质及基底节区也有水肿，血肿周围的水肿有 血管源性也有细胞毒性，远离病灶是血管源性 水肿扩散的结果。
脑出血
凝血瀑布反应
补体活化
红细胞溶解
凝血块固缩 凝血酶形成
炎症 反应
3．自由基学说： 1972年Demopoulos提出自由基是脑水肿的
重要机制之一，并认为无论何种脑水肿均由细 胞膜的过氧化所致。自由基形成于血脑屏障开 放的第二阶段，提示脑血管内皮细胞的继发性 损害。自由基加重了屏障的破坏，其反应还可 因脑出血，血液中的Fe2+、Cu2+等催化作用使
脂质过氧化反应加重。
4．离子学说：
在能量代谢障碍同时，由于PH值↓H+、K+、 大量排除细胞外，Na+、CL-进入细胞内伴随水的 进入而细胞急骤肿胀。这便是细胞毒性水肿的重 要机制，在细胞毒性作用下Ca2+通道开放，大量 Ca2+内流,Mg2+外流，Mg—Ca泵失活,线粒体、 内质网的Ca2+释放→Ca2+超载，线粒体肿胀，氧 化磷酸化过程中断→细胞死亡。可见Ca2+超载催 化了脑水肿继发性脑损害的一系列病理生理过程。
安宫牛黄丸对脑外伤后血脑屏障损伤及脑水肿作用机制的研究
基质 破坏和胶质 细胞水通道 异常开放 有关 。而所 究发现 ，安 宫牛黄丸能 明显提高脑外 伤抢救成功
有研 究均表 明人们 可 以通 过药物 、基因调控手 段 率 。本研 究参照最新 国内外相关 资料 ，采用科学
及其 他方法 改善 ＢＢＢ的通 透性来 达到 治疗 目的。 准确的试验方法 ，以 Ｆｅｅｎｅｙ法建立大 鼠闭合性 脑
２０ ｇ，脚板为直径 ４ ｍｍ、高 １ ｎｌｍ的圆柱体 。清 Ｗｗ ），然后置 １１０℃电烤箱 ２４ ｈ，再迅速测得干
洁级 ｓＤ大 鼠，体重 ２５０～３００ ｇ，大 鼠术前均禁食 质量 （Ｄｒｙ Ｗｅｉｇｈｔ，ＤＷ ）。计算 脑含水量 ：脑组
８ ｈ，禁水 ２ ｈ，１０％ 水合氯醛腹腔 内注射麻 醉后 ， 织含水 量 ％＝［（ｗｗ—ＤＷ ）／ｗｗ】×１００％。
既要从 ＢＢＢ损 伤环节 系 统研 究安 宫 牛黄 丸对 外 合格证 号：（粤）２００９—０００２。
伤后 脑水肿病 理生理机制 的干预作 用 ，又要 在分 １．２ 分组 采用 简单 随机化 进行分 组 ，把 这 ４０
子水 平进行重 点攻关 ，力争有所创新 ，为 中医提 只清 洁级 ＳＤ大 鼠随机分为 ４组 。ａ：假手术组 （进
行 开颅手术不进 行重物打击 ）；ｂ：模型组 （予 以
体 积分数 为 １％的吐温溶液 ）；ｃ：安宫牛黄丸组 ；
Ｄ【Ｊ１： １Ｏ．３７６０／ｃｍ ａ． ｉｓｓｎ．１００７－ｌ２４５．２０１０．１７．００５
基金 项 目：广东 省 科技 厅 （７３０２４） 作 者单 位 ：５ｌ ０４０５ 广 州 中 医药 大学 第 一附 属 医 院
途径 。安宫 牛黄丸 的开窍醒脑作 用受到历代 医学 系统 地分析安宫 牛黄丸对血 脑屏障损伤 及脑水肿
脑出血后血脑屏障损伤的病理生理机制
脑出血后血脑屏障损伤的病理生理机制脑出血是危及生命的重大疾病，它可能会损伤脑组织，通过改变血脑屏障（Blood-Brain Barrier，BBB）的功能导致慢性脑损伤。
血脑屏障是维持脑室内环境和保护脑免受外界有害物质侵害的重要结构。
它由毛细血管的上皮细胞所构成的“黏膜”，形成一个有效的渗透屏障，阻止了神经毒性物质、体液、其他微粒和抗原物质的通道。
自然界中，血脑屏障已成为一种综合性结构。
它可以控制脑室内环境的稳定性，抵御外界有害物质的侵害，维持脑胶质细胞的正常功能，并保护脑免受损伤，以确保机体的生命安全。
但是，一旦血脑屏障受到损伤，它就会失去抵御外界有害物质的作用。
在脑出血之后，出血点的胶质细胞受到大量的毒性物质的影响，导致血脑屏障的功能发生改变。
由于血脑屏障受损，外界的有害物质，如乙酰胆碱，可以通过血清因子进入脑室，扰乱脑室内环境，影响神经元的活动，从而引发各种神经病理反应，如感觉、记忆、运动等功能的障碍。
关于脑出血后血脑屏障损伤的病理生理机制，近年来也有不少研究正在进行。
研究发现，血脑屏障损伤可能与脑出血后各种改变相关，如脑血管紧张性变化、炎症反应、免疫反应等。
研究者们发现，炎症反应和血脑屏障损伤之间存在着相互作用，它们可能对脑室内环境状态产生重大影响。
具体而言，血脑屏障损伤可能会导致脑出血后炎症反应的延长，从而增加慢性脑损伤的可能性。
研究发现，脑出血后可能会引发神经紊乱，如非水肿性神经功能障碍，神经毒性变化等，这些变化是由血脑屏障破坏导致脑室内环境被损害后发生的。
此外，血脑屏障损伤也可以导致脑细胞病理变化，如神经元凋亡和聚积，从而导致炎症性损伤的发生。
因此，研究者认为，血脑屏障受损伤可能会改变脑室内环境，并参与脑出血后慢性神经损伤的发生。
脑出血后血脑屏障的损伤对于脑病的治疗具有重要意义，因此，开展更多有关血脑屏障损伤的研究，确定血脑屏障损伤的病理生理机制，有助于提出有针对性的治疗方案，从而为患者提供有效的诊断和治疗手段。
蛭龙活血通瘀胶囊对模型大鼠脑出血后脑组织水肿及ZO-1、Occludin的影响
·研究报告·脑出血是威胁人类健康的严重疾病之一［1］，脑水肿是脑出血后重要的继发性病变，同时也影响着该病的发展和预后，成为急性期临床治疗的关键，如果能在脑水肿形成的初期有效控制水肿的发生，将有助于脑出血神经系统功能障碍的恢复，提高患者生活质量［2］。
通过前期的临床研究，我们发现，具有活血化瘀通络的蛭龙活血通瘀胶囊能有效治疗脑出血，改善患者的神经功能［3］。
本实验通过观察蛭龙活血通瘀胶囊对大鼠脑出血后脑含水量、脑系数以及血脑屏障紧密连接蛋白ZO-1、Occludin mRNA的表达，探寻该药防治脑出血的作用机制。
1材料与方法1.1实验动物雄性健康的SPF级SD大鼠，共96只，蛭龙活血通瘀胶囊对模型大鼠脑出血后脑组织水肿及ZO-1、Occludin的影响∗王蔚钟霞杜渊王洪连谭睿陟沈宏萍王丽杨思进△（西南医科大学附属中医医院，四川泸州646000）中图分类号：R285.5文献标志码：A文章编号：1004-745X（2020）12-2084-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2020.12.005【摘要】目的观察蛭龙活血通瘀胶囊对脑出血大鼠脑含水量、脑系数以及ZO-1、Occludin mRNA水平的影响。
方法将96只SD大鼠随机分为假手术组、模型组、蛭龙活血通瘀组（中药组），盐酸法舒地尔组（西药组），各组又分为12h、48h、3d、7d4个亚组，各亚组6只大鼠，取大鼠自体尾部血注入基底节区以制备脑出血模型，分别干预后在规定时点检测各组脑含水量及脑系数，采用实时荧光定量PCR法（PCR）检测大鼠脑组织ZO-1、Occludin mRNA水平。
结果与模型组比较，中药组、西药组大鼠的脑含水量和脑系数在各时点均明显降低（P<0.01）；qRT-PCR结果显示，与模型组比较，中药组、西药组各时点脑组织ZO-1、Occludin mRNA水平均显著上升（P<0.05）。
脑水肿的影像学诊断
:
0、氰化物、食物 (白果、霉甘蔗) 、农药、药物 (苯
巴比妥钠、 四环素)等
水、电解质平衡紊乱：低钠血症、水中毒、酸中毒。
颅内占位性病变。
其他：高血压脑病。
血管源性脑水肿
细胞毒性脑水肿
间质性脑水肿
血管源性与细胞毒性多混合存在， 与多病灶、全身性疾病及病变的 病理生理进展变化相关。
CT表 现
CT上观察脑水肿适宜窗宽为1
脑室肿大、脑室周围低密度( T图像)八市信号 (T2WI FLAIR 列)灶提示间质水肿。
1级：与额角、枕角及侧脑室三角区相连的局灶性高信号。 2-3级：完全包绕脑室周围，厚度不同。 4级：弥漫性白质异常，延伸至灰白质交界处。
治疗
除针对病因外，主要对症治疗，原则是消肿，缩小脑容量或外 科减压。 糖皮质激素疗法。 脱水疗法。 侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术等。
脑水肿：是由物理、化学、生物性等多种因素，作用于脑组织 引起脑组织内水分异常增多的一种病理状态，是颅内压升高的 重要原因之一。
最早是用于描述尸检中见到潮湿柔软的脑组织 (细胞间隙游离 液体蓄积) ，与细胞内液体增多导致的脑肿胀有所不同。
在病理形态学上，脑细胞间隙和血管周围间隙液体增多称为脑 水肿，而脑细胞内液体的蓄积则为脑肿胀，此二者可发生于同 一疾病过程中的不同阶段，后期往往同时存在，实际工作中往 往不能区分，故统称为脑水肿。
特点：水分积聚在细胞外间隙，白质更明显，灰质可受累。
PM 上呈指状分布，长T T2，弥散不受限。
MRI上，水肿在T2加权成像上呈高信号 T 加权成像表现为 低 信 号 。 扩 散 加 权 成 像 ( DW) 和 表 观 扩 散 系 数 ( 、D ) 区分细胞毒性水肿 (限制性扩散)和血管源性或间质性水肿
脑水肿的症状如何表现
脑水肿的症状如何表现脑水肿是颅内疾病和全身性系统疾病引起的继发性病理过程，同时脑水肿常引起或加剧颅内压增高，所以临床表现往往与原发病变的症状重叠，并使其加重。
㈠细胞毒性水肿细胞毒性水肿是缺血性脑水肿的主要表现类型。
其机制是缺血缺氧引起能量依赖离子泵衰竭。
此型脑水肿的特点是：①脑组织中的所有细胞成分(神经元、胶质和内皮细胞)均有肿胀，以胶质细胞最明显; ②水肿液主要积聚于细胞内，细胞外间隙不扩大或容量减小;③无血管损伤，血脑屏障相对完整;④水肿液不含蛋白质，钠和氯化物含量增加，其浓度与血浆显著不同，具有血浆超滤液的特征;⑤单纯细胞毒性水肿CT检查无脑组织密度改变。
㈡血管源性水肿脑缺血初期多为细胞毒性水肿：如缺血持续存在或脑受压不能解除，病灶区的血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增加，使血浆成分和水分子外溢而发展为血管源性水肿，在血管源性水肿发生后，内皮细胞机能的完整性受到破坏，血管内皮细胞膜上的致密接合处开放和内皮细胞膜上的饮液小泡(pinocytic vesicles)数量增加，饮液小泡对水分和血浆大分子的摄取和输送加速。
该型脑水肿的特点是：①脑细胞内水和钠含量增加，K+和氯无变化或变化较小;②细胞外液腔扩大，细胞外液体容量增加，主要为含血浆蛋白的液体充填;③脑毛细血管内皮细胞受损，血脑屏障破坏时血浆中的大分子(如血浆蛋白及血浆蛋白综合物等) 的渗透性增高;④水肿以白质为主，其中星形细胞变化最明显;⑤CT表现为水肿密度增高。
㈢间质性脑水肿间质性脑水肿系伴发于脑积水的以脑室周围内质为主的一种脑水肿类型，又称脑积水性脑水肿。
在卒中病人中，此型脑水肿多并发于蛛网膜下腔出血、脑室周围出血或脑内出血、小脑或脑干的出血或梗塞引起的阻塞性脑积水。
大脑半球的缺血或梗塞，由于不引起脑室系统的阻塞，故不发生此型脑水肿。
㈣混合性脑水肿1.缺血性脑水肿：少数作者将脑缺血后引起的脑水肿另分为一类缺血性脑水肿，它实际上是一种混合性脑水肿，此型脑水肿以细胞毒性水肿开始，后期出现血管源性水肿。
临床医学基础知识：血脑屏障的知识总结
临床医学基础知识: 血脑屏障的知识总结
在备考复习中经常看到血脑这个词, 尤其在药物治疗脑血管疾病时常有关于药物的理化性质描述是可以或不可以透过血脑屏障, 那么血脑屏障到底是什么?下边就该知识点作简单介绍。
血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障, 这些屏障能够阻止某些物质(特别是有害的)由血液进入脑组织。
血脑屏障的结构包括无孔或少孔的内皮细胞、连续的基底膜和有疏松连结的星形胶质细胞血管周足组成的断续膜, 它们构成血脑屏障对血浆各种溶质进行选择性的通透, 仅通透对脑组织有利的物质而把有害物质拒之脑组织之外使它不能逸出脑毛细血管, 这就是大体上的血脑屏障的正常功能。
具体来讲, 血脑屏障是血-脑、血-脑脊液和脑脊液-脑三种屏障的总称。
与其他组织器官的毛细血管相比, 脑毛细血管及其邻近地区在结构上确有一些明显的特点(正常情况下)：
①脑毛细血管缺少一般毛细血管所具有的孔, 或者这些孔既少且小。
内皮细胞彼此重叠覆盖, 而且连接紧密, 能有效地阻止大分子物质从内皮细胞连接处通过。
②内皮细胞还被一层连续不断的基膜包围着。
③基膜之外更有许多星形胶质细胞的血管周足(终足)把脑毛细血
管约85%的表面包围起来。
这就形成了脑毛细血管的多层膜性结构, 构成了脑组织的防护性屏障。
上述结构决定了一般脂溶性的小分子物质比较容易通过血脑屏障。
另外在病理情况下, 如血管性脑水肿时, 内皮细胞间的紧密粘合处开放, 由于内皮细胞肿胀重叠部分消失, 很多大分子物质可随血浆滤液渗出毛细血管, 这会破坏脑组织内环境的稳定, 造成严重后果。
超早期清除颅内血肿对血脑屏障通透性及脑水肿的影响
组织 ） 分别制作脑出血模型， Ｂ组全部动物在模型
制作 成功后 ４— ６ｈ内行微 创血肿 清除术 。 １３ 动 物 模 型 的制 备 ． ２ ％ 乌 拉 坦 （ ｌｋ ０ ５ｍ／ ｇ体 重 ） 缘静脉 麻 醉 ， 兔俯 卧位 固定 于兔 脑 立 体定 耳 将 位仪 上 ， ７ ％ 酒精 消毒 手术 区皮 肤 ， 以 ５ 于兔 两 眼 眶 后缘 连线沿 正 中线切 开 皮 肤 ３ｅ 剥 开皮 下 筋 膜 ｍ，
仍没有特效的药物治疗 。脑 出血后继发性脑水 ｊ
肿是病 情恶化 的 重要 因素 ， 超早 期 采 取微 创 手 术 ， 以最小 的损伤 最 大 程 度 清 除血 肿 ，则 可 能有 效 阻 断继发性 脑损 害 ， 减少 死亡率 和致 残率 。２０ ０ ８年 ９ 月 ～ ０９年 ２月 通 过 观察 超 早期 （＜６ｈ 微 创 颅 ２０ ）
体未凝 动脉 血 ０５ｍ ， ． ｌ行头颅 Ｃ ， Ｔ 见基 底节 区有 高 密度影 ， 未破 人 脑 室 ， 造 模 成 功 。造 模 成 功 后 ４ 示
业 中远化工 有限 公 司 ） ，甲酰 胺 （ 庆 川江 化 学试 重
剂厂 ）兔脑立体定位仪（ ； 淮北正华生物仪器设备
有 限公 司） 彩 虹 ７ ２型 光 栅 分光 光 度计 （ ， ２ 山东高 密彩虹 分析仪 器有 限公 司 ） ，电子天平 （ 国 ） 数 德 ，
６ｈ 沿原孔作为手术进针的部位 ， 向血肿腔内注 人 尿激 酶 ５００Ｕ（ 于 ０ ５ｍｌ生理盐 水 中） 留针 ０ 溶 ． ，
～
１ ｎ后 缓慢 进行抽 吸 ， 退针边 缓慢 抽吸 。复查 ５ｍｉ 边
头颅 Ｃ ， Ｔ 见血肿基本清除。肌注青霉素后送 回动
贵阳医学院 ２０ 级神经病学硕士研究生 ， ０６ 现工作单位 贵阳市第二人民医院神经 内科二病房。
脑出血后不同时期脑水肿的形成机制
脑出血后不同时期脑水肿的形成机制【关键词】脑出血；脑水肿原发性脑出血（ICH）的致残率和病死率均较高，脑出血后脑水肿是患者症状加重的一个重要原因，严重影响病人的预后。
近年来越来越多的学者对其进行深入研究，并取得了一些新进展。
现将脑出血后不同时期脑水肿的形成机制作一介绍。
1 脑出血后超早期水肿的形成机制1.1 血肿占位效应与继发出血占位效应引起的脑水肿主要是通过机械性压力和颅内压增高引起。
Wagner等［1］在猪脑出血模型完成3h后将组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, tPA)注入血凝块中，1h后吸除融化的血块，tPA溶解血块和抽吸术治疗可消除原血肿体积的72%，能明显解除对周围脑组织的压迫，缩小脑水肿体积，并可防止进一步的血管源性水肿。
Qureshi等［2］认为，血肿持续扩大是脑出血后最初3h内神经功能恶化的最主要原因。
传统观点认为，血肿扩大是因为动脉或静脉单个出血点的持续出血或再出血，但Mayer［3］认为，它是血肿周围脑组织多个部位的再次出血。
1.2 血肿内血浆蛋白渗出和血凝块回缩Wagner等［4］观察到，猪脑叶出血1h后，血肿周围脑水分高于对侧10%，血肿周围区域血浆蛋白免疫活性强，此时血管内的伊文思蓝尚未进入脑组织，提示血脑屏障完整。
说明水肿区蛋白来自血肿本身，即脑出血后血肿腔内的大量蛋白渗入到血肿周围脑组织间隙，导致渗透压升高，形成间质性脑水肿。
即脑出血超早期CT显示的病灶周围低密度区主要是凝血块回缩、血浆蛋白渗出所致。
Rohde［5］认为血凝块周围的超早期水肿与流体静压和血凝块回缩有关。
2 脑出血后早期水肿的形成机制许多研究均发现，凝血反应与凝血酶参与了脑水肿的形成。
Xi等［6］研究认为，凝血是灰白质快速水肿形成的必要条件，而凝血酶则有助于灰质迟发性水肿的形成。
Figueroa BE等［7］将全血或加入凝血酶原复合物的血浆注入大鼠脑基底节区亦诱发脑水肿的形成，但在全血中加入特异性凝血酶抑制剂—水蛭素后则脑水肿不再出现，从而进一步证实，凝血酶在ICH后脑水肿形成中起重要作用。