四步三线法定位微创软通道引流治疗后颅窝血肿21例报道

四步三线法定位微创软通道引流治疗后颅窝血肿21例报道[摘要]目的：利用微创软通道引流技术快速精确定位后颅窝血肿，迅速有效减压，治疗高血压小脑出血所致后颅窝血肿。

方法：微创软通道血肿引流术和四步三线后颅窝血肿简易定位法。

结果：本组定位准确，手术成功率100%，一次成功率74%。

结论：定位快速准确，操作简单，术前准备至手术成功吸出血肿时间短，疗效确切。

[关键词]小脑出血；后颅窝血肿；精确定位；微创自2005年4月至2010年7月，我院采用四步三线三维后颅窝血肿快速定位法结合微创软通道穿刺引流，治疗高血压小脑出血患者21例，，现将经验报告如下：对象与方法1 资料与方法1.1 一般资料21例患者，男16例，女5例；年龄49～76岁，平均62.5岁。

既往有明确高血压病史17例，病史不详4例，既往有其他部位脑出血病史2例。

合并糖尿病3例，合并冠心病6例。

1.2 临床表现入院时格斯哥昏迷评分3～5分2例，6～8分9例，9～15分10例。

发病初始均有头痛、头晕、呕吐，其中出现共济失调7例，意识障碍14例，复视眼震4例，构音障碍1例，颈抵抗8例，呼吸困难，呼吸衰竭3例，其中一例在手术过程中发生呼吸停止。

就诊时血压均有升高，血压在150~230/90~150mmHg之间。

1.3 影像学本组患者全部经头颅CT检查，显示小脑椭圆型或斑片状高密度影，可见占位效应，第四脑室受压变形或幕上梗阻性脑积水。

其中一侧半球10例，一侧半球加蚓部2例，一侧半球合并脑室内血肿，脑积水9例。

出血量根据多田公式计算：出血量（ml）＝长径（cm）×宽径（cm）×血肿层面数（cm）×π/6。

半球出血量10～15 ml 1例，15～20 ml 8例，20~30ml 8例，大于30ml 4例，脑室内有血肿者，未予估量。

1.4 手术时机本组6例为超早期手术。

剩余15例均与24小时内完成手术。

其中7例患者入院就诊时，距发病已超过6小时；3例入院虽未超过6小时，但家属商议时间长，手术时超过6小时；5例入院时血肿较小，在保守治疗过程中病情进行性加重，复查CT显示血肿扩大，达到手术治疗指征，随即手术治疗。

1.5 均采用微创软通道穿刺引流治疗，穿刺引流前采用我科总结的四线三步三维后颅窝血肿快速定位法对血肿，穿刺点及穿刺径路定位。

［1］1.6采用局部浸润麻醉，根据事先所作定位点与估算穿刺径路，手锥锥颅，经穿刺点，锥透颅骨，用带针芯的微创伤硅塑血肿引流管，按所测血肿深度及方向穿刺，拔出针芯见有陈旧性血液流出，证明刺入血肿腔，ＣＴ扫描观察引流管位置满意后，再用10 ml 注射器缓慢抽吸，抽出出血量的５０－70％左右后，调节引流管头端使其距血肿壁0.5cm，妥善固定引流管，接无菌引流袋。

返回病房后先开放引流，发病２４小时后根据出血凝固及引流情况注入尿激酶10000U／次，一般封管3～4h后再开放引流，每日每日用药次数，和注药后封管时间，可根据患者情况适当灵活掌握。

保留引流管至CT扫描显示血肿残留物基本消失为止。

对小脑出血并破入脑室者先采用侧脑室极处穿刺抽吸引流，然后给予血肿腔穿刺抽吸引流，离血肿壁0.5cm建立引流的软通道，引出血肿的液态成分后接引流袋，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿［3、4］。

合并脑室内血肿脑积水者同时行软通道脑室外引流。

［3］刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究［J］.中国脑血管病杂志，2004，1：501.[ 1 ]胡长林，吕涌涛，李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版. 北京：中国协和医科大学出版社，2003.129.[ 2 ]王忠诚．神经外科手术学［Ｍ］．北京：科学出版社，２０００，３６０－３６１[ 3]方阿琴．高血压小脑出血破入脑室系统47例外科治疗．当代医学，２００８，６：４[ 4 ] Morgan T,Zuccarello M,Narayan R,and et al.Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTLE) clinical trial.Acta Neurochir Suppl 2008;105:147-51结果患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d，引流管、引流器放置48h～7d。

本组患者出院21例，基本痊愈9例，显著进步6例，进步4例，无变化1例。

死亡2例，院外3个月内死亡1例，病死率14.2%。

门诊或家庭随访：42例随访时间1～10个月，按日常生活活动量表(ADL)Barthel 描数(BI)记分：ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL4 3例(7.1%)，ADL5 3例(7.1%)，失访3例。

讨论小脑位居后颅凹、其上面借小脑幕与大脑枕叶相隔，故空间狭小，它以三对脚与脊髓、前庭神经、脑干、大脑毗邻关系密切，构成复杂的生理、病理基础。

高血压小脑出血占高血压脑出血的10%，［1］而出血后破入脑室的发生率近20%[2]。

由于其特殊的解剖结构，出血后临床表现更为复杂，以突然枕部剧烈头痛，眩晕、频繁呕吐，平衡失调为主要表现，轻者可无意识障碍。

但随着出血量增多，病情进展迅速，可伴有吞咽困难等后组颅神经损害。

它的出血除损害小脑平衡功能以外，对脑干生命中枢还构成严重威胁。

颅内压急剧升高，很快昏迷，呼吸表浅不规则，瞳孔散大，FMH形成而突然死亡，一旦合并血肿破入四脑室，梗阻性脑积水形成则病情进展更为迅速，FMH形成更早，突然死亡几率更大。

② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

高血压小脑出血的手术治疗效果，较其他部位（如基底节区）出血的要好，因此手术适应证则要应相对放宽。

年龄大，一般状况差及有严重的并发症，不是手术的绝对禁忌症，甚至一些有呼吸衰竭病人，只要及早手术，减压彻底，仍有抢救机会。

（2）后颅窝血肿量大于10毫升，或单个CT层面血肿直径＞3 cm，或者出现病情恶化伴脑室梗阻征象时就应进行手术干预。

枕下开颅清除血肿是常规手术治疗，通常同时行脑室引流术。

该手术要在全麻下进行，术前准备时间长，手术入路复杂，从开始手术，到有效清除血肿减压需要时间长，部分患者在无法得到有效减压前，即发生脑疝死亡，由于手术时死亡，在目前条件下，纠纷发生几率大，且处理困难。

而且手术成功者由于手术创伤大，术后遗留颅骨缺损，患者远期生存质量亦较差。

有研究表明，去骨瓣手术组并发症发生率明显高于微创组〔５〕，而并发症的出现与脑出血的预后有很大的关系〔６〕。

5潘剑威，詹仁雅，童鹰，等.基底节脑出血微创手术和传统开颅术的疗效比较及影响因素分析〔Ｊ〕.中国危重病急救医学，2006，18(5):282284．6卢明，黄莲，杜宝新，等．中大量脑出血患者中西医结合救治后并发症及其死亡原因分析〔Ｊ〕．中国中西医结合急救杂志，2003，10(4)：226228．微创血肿引流术，在大脑半球出血的治疗中取得良好疗效，早期行手术清除血肿是治疗小脑出血的重要手段。

钟长明等〔２〕采用早期微创血肿清除术救治脑出血并发脑疝患者60例，疗效优于其他治疗方法者。

2钟长明，金红阳，刘庆芳，等.微创血肿清除术救治脑出血并脑疝疗效观察〔Ｊ〕.中国危重病急救医学,2002，14(3)：177178．实验证实，血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层），3小时后海绵层变得广泛，6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层，随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展，12小时后坏死层与出血层融合成片。

由于血肿的机械压迫、各种血液成份的侵润、局部压力的增高，周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏使周围脑组织坏死逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。

该手术在局麻下进行，具有术前准备时间短，可快速有效减压，手术创伤小的优点。

本术式在后颅窝血肿治疗中的应用，近几年来国内部分专科医院开始开展，但报道较少。

我们分析主要原因是：1后颅窝空间小，CT扫描层面少，重要结构多，血肿定位及穿刺径路选择困难。

2肌肉厚实，钻孔时手感差。

3。

枕骨鳞部倾斜，穿刺方向不容易控制。

4。

操作空间小，不容易施力。

5。

内侧紧临脑干，深度稍失误，后果不堪设想。

6。

后颅窝空间小，脑水肿后仍难以控制对脑干压迫。

而其中最难解决的就是血肿穿刺点的精确定位问题。

本研究主要解决后颅窝血肿的精确定位问题。

本定位法手术成功率100%，一次成功率74%，4例为一次完成患者，均为具体操作原因所致，而非定位误差。

故本定位方法精确可靠。

我们总结本定位方法优点如下：1）第一步利用前人经验，方遍快速的进行初步定位，为CT扫描做指示，方便第二步CT扫描定位。

2）第二步利用EM基线做CT扫描，小脑可以显示更多层面，在此基础上对穿刺点微调，对血肿定位更精确。

3）穿刺径路平行于EM基线平面，穿刺时有明确的体外骨性标志参照，并穿刺径路与正中矢状面夹角一进行预测量，角度精确，保证穿刺径路不易出现偏差。

4）定位准确，定位完毕，不必再转变体位，即可进行手术操作，大大减少对病人的干扰，节省手术准备时间。

5）本法定位，微创血肿引流手术效果确切，创伤小，手术时间短，尤其是术前准备时间短，血肿有效减压完成快，是后颅窝血肿的可靠治疗手段。

小脑出血多为高血压病所致，而高血压脑出血20～30 min内形成血肿，停止出血[1][1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2004.867-868.文献报道[2]超早期（发病6 h内）、早期（发病24 h内）手术能降低病死率，改善生存质量。

超早期是手术的最佳时间窗。

[2]王建清,陈衍成.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:21-24.参考文献：[1 ] 王乃柱，夏化文，四步三线后颅窝血肿快速定位法及临床应用.当代医学—中国介入放射学，2010,10,593-594[1 ]胡长林，吕涌涛，李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版. 北京：中国协和医科大学出版社，2003.129.【2】王忠诚．神经外科手术学［Ｍ］．北京：科学出版社，２０００，３６０－３６１【3】方阿琴．高血压小脑出血破入脑室系统47例外科治疗．当代医学，２００８，６：４。