多发伤护理案例分析
多发伤护理疑难病例讨论
护理讨论
❖ 机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键 角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对 护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技 能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。
❖ 生命体征及呼吸机参数观察 ❖ 呼吸道管理 ❖ 心理支持 ❖ 营养支持 ❖ 提高对机器报警的识别及处理
意识、体温、心 律、心率、血压、 氧合、呼吸及呼
吸机参数
脱机前护理
❖ 生命体征及呼吸机参数观察
❖ 呼吸道管理 ❖ 心理支持 ❖ 营养支持
翻身拍背 适时吸痰 湿化35-37℃ 囊压2530cmH2O
病例
患者，男，42岁，20XX年7月21日16:00因翻车，并从高处 摔下，头部，胸部腹部在车内受到撞击，有短暂昏迷，意识不 清，由120急送来我院。
首测T 36.6 P146次/分 R 25次/分 BP 94/59mmHg
入院时患者清醒，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏， 头部可触及皮下血肿，胸部疼痛，胸闷气短，有呼吸困难感， 触诊可闻及骨擦音，右肺呼吸音弱，腹胀，腹痛，腹肌紧张， 全腹紧张，反跳痛明显，以上腹部明显。下肢疼痛，腰背部疼 痛，全身湿冷，面色苍白。
84.6U/L
25.1g/L 11.40mmol/L 1600.0U/L 1130.5U/L
118.0U/L
7.23 1.83*×1012/L 61g/L
86U/L
38g/L 8.85mmol/L 2983.0U/L 551.5U/L 44.0U/L
7.24 2.29*×1012/L 70g/L
一例多发伤个案护理
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
护理措施
疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻
措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。
2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她
的情绪，安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。
凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤
病例个案
患儿某某 女 13岁1月 患儿六小时余前乘坐摩托车转弯时 不慎摔倒，头部着地，当时无昏迷，无呕吐，无抽搐，于 2015-02-23急诊拟“多发伤”收治入院。
专科检查：神清，反应一般，头颅外观无畸形，额部正中 偏右可及一约2.5cm纵行伤口，右眼下睑内侧至右侧颧骨 可及一长约5cm弧形伤口，内可及清亮液体流出。右侧颊 部，眼睑肿胀，右侧眼球查体不配合，左侧瞳孔约2.5cm， 对光反射存在，颈无抵抗，心肺无明显异常，左侧腰背部 可及大片皮肤挫伤，骨盆挤压试验阳性，四肢活动可，生 理反射存在，病理反射未引出。
3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻
松的音乐等方式来转移孩子对疼痛的注意力。
4、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换
体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理，避免刺激性因
素，保持环境安静舒适。
评价：患儿疼痛感减轻
护理措施
有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多， 长期卧床缺少活动及机体抵抗力下降有关
个案护理
多发伤的相关知识
多发伤：是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部 位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。
多发伤护理查房病例报告
定义
• 多发伤：是指在同一伤因的打击下，人体 同时或相继有两个或两个以上解剖部位的 组织或器官受到严重创伤，其中之一即使 单独存在创伤也可能危及生命。
12/27/2019
多发伤致伤因素
• 交通事故伤：各种交通工具。 • 坠落伤：高处坠落。 • 钝器伤：钝器打击等。 • 挤压伤：重物、塌方等。 • 穿通伤：锐器、枪械等。 • 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 • 运动伤：扭挫伤。
多发伤处理的四项原则
12/27/2019
一、第一时间必须寻找、解除危 及生命的损伤
• 1）解除窒息、开放气道 • 2）制止大出血 • 3）解除心包填塞 • 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 • 5）解除过高的颅内压
12/27/2019
二、 危重者优先
• 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生 命构成威胁最大的学科优先处理；若危险 程度相似，则相关学科分组同台处理。四 肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行 清创固定，闭合性骨折可择期进行。
12/27/2019
三、改变诊疗模式 由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗
• 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键 时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精 力做抢救。
12/27/2019
• 四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二, 维护功能第三”的原则
12/27/2019
多发伤院内急救护理
病情转归
• 入院治疗及病情转归：入院后第二天行右锁骨下静脉置管， 用于监测CVP、输液，过程顺利用以镇静药物治疗，夜间 心率增快（140次/分）、血压偏低（MAP70mmHg左右） 为减少心肌耗氧，予加用艾司洛尔减慢心率治疗，加用去 甲肾上腺素升压治疗。
应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案
2.循环 血压维持在正常范围，心率在正常范围或偶 心率过速：与
功能
有心动过速，心律最快不超过110次/分，心 全身多处擦伤
率无异常，均为窦性。
疼痛有关
适应模式
3.神经 功能
一级行为评估
患者入院后17/11~19/11神志为模糊， GCS评分11分（E3V3M5） 。20/11神志好 转为嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答， GCS评分14分（E3V5M6）。
护理评价 20/11患者部分浅表伤口已结痂，部分较深伤口无 扩大，无化脓。 24/11皮肤破损处已结痂，趋向愈合。
护理诊断：5.疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤 有关
护理目标 护理措施
护理评价
患者痛感缓解，能安静入睡
1评估患者的疼痛评分为4分（面部表情评分法）， 疼痛明显。 2给予患者做好心理护理，做好心理安慰。 3观察患者的疼痛的症状：如痛苦面容，心率增快 等，认真倾听患者主诉。 4遵医嘱给以布托啡诺泵入镇痛。 5注意观察镇痛药的效果，预防并发症发生。
1.意识障碍 2.清理呼吸道无效
3.营养失调 4.皮肤完整性受损
5.疼痛
护理措施
护理目标 具体护理措施
护理评价
护理诊断：1.意识障碍 与患者发生车祸导致严 重多发伤，弥漫性轴索损伤有关
护理 目标 护理 措施
护理 评价
患者在ICU住院期间神志有所好转。
1每班用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。 2给予心电监护严密监测患者的生命体征变化，神志瞳孔 变化。 3保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。 4给予患者单间病房，由家属陪护鼓励家人多与患者的交 流。 5逐渐减少镇静镇痛药的剂量。 6及时通知医生患者意识改变的情况。
个案资料
病史介绍 ：患者刘宗园，男，35岁
个案护理
一例多发伤病人术后护理个案罗【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。
现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。
个案借鉴了中外专家相关着作得以完善，为此表示真诚感谢。
由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。
多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。
多发伤的特点〔1〕：伤情严重，病情变化快.病死率高伤情危重。
严重的低氧血症。
容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。
意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% ,Lymph% ,Ph ,pCO2 。
既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。
传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。
手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。
输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。
多发伤抢救案例
多发伤患者抢救个案多发性损伤在外科创伤中较常见，具有伤情复杂、合并伤多，死亡率高等特点。
故在救治过程中快速、准确、有效地进行抢救，是挽救患者生命和后继治疗成功的重要根底和保证[1]。
2021年3月8日我科收治1例多发伤患者，我作为护士长指挥并参与抢救，经过我们积极救治，患者生命体征平稳，病情得到有效控制，收入ICU病房继续治疗。
现将急救护理体会报告如下。
1.病案资料患者，女性，53岁，因乘坐电瓶车被卡车撞倒致胸、腹及腰背部等多部位损伤，于2021年03月08日07:57由120送入院。
2.抢救经过07:57患者入院时神志清晰，精神萎，重度贫血貌，急性痛苦面容，卧于硬板平车。
立即予多功能监护、吸氧，测生命体征：心率98次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg，指脉氧饱和度92%，予左、右上肢各开通一路静脉通路，抽取血标本送检。
遵医嘱予羟乙基淀粉溶液等补液扩容。
体格检查：患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分为E4V5M6，左侧胸廓及腰背部压痛明显，右下腹轻压痛，疼痛评分为5分，创伤修正评分〔RTS〕为12分。
患者全身多处擦伤，协助医生予清创包扎处理，骨盆处予床单加以固定和制动，并予留置导尿，首次引流出淡黄色尿液200ml，并留取尿标本送检。
08：15测生命体征：心率99次/分，呼吸23次/分，血压93/57mmHg，指脉氧饱和度95%，患者生命体征尚稳定，陪检胸腹部CT检查。
患者CT检查示：左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、左侧耻骨上下支骨折、腰椎横突骨折，护送入ICU进一步治疗。
3.急救与护理3.1伤情评估患者送至急诊室后，立即通知医生，同时简单询问病史，了解受伤原因。
首先进行ABS评估，检查气道〔A〕、有无出血〔B〕和休克〔S〕，然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤[2]。
通过评估初步掌握患者神志、呼吸、血压、四肢活动及出血情况，检查受伤部位、程度，在2分钟内作出伤情的初步判断，明确处理重点，根据修正版创伤RTS评分，从意识状态、呼吸、收缩压三方面得分为12分，开通绿色通道，将患者安置于抢救室黄区。
全身多发伤的病例讨论
结语
谢谢大家！
治疗及处理------术前讨论
❖ 患者因外伤致全身多处骨折，胸部CT示：1、 左侧气胸伴双侧胸腔少量积液、胸及上腹皮下 积气；2、颈7横突、左侧第1、3、4肋骨前 段骨折；3、两肺挫裂伤，
❖ 结论：结合临床表现及各项辅助检查，患者胸 部外伤多根多处肋骨骨折诊断断已明确，肋骨 骨折切开复位内固定术治疗为首选治疗方案。
全身多发伤的病例讨论
内容
1 病例导入
2
治疗及处理
3 护理难题及护理诊断
4
护理措施
病例导入
吴祥江 男 56岁 于11-26，13：45入院，患者于9 小时前外伤后出现意识不清、呼吸困难，面部及全 身多处创伤，就诊于当地医院，给予胸腔闭式引流 后转入我院。
入院查体
❖ 浅昏迷，血压122/77mmHg，心率85次/分，血氧 饱和度82%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对 光反应灵敏，左侧眼眶可见一不规则裂伤，渗血， 鼻根部可见一不规则裂伤，鼻腔、口腔渗血，口 腔留置口咽通气管，胸部反常呼吸，双肺呼吸音 粗，可闻及罗音，左侧胸腔闭式引流管于第二肋 间，水封瓶液面波动明显。腹部查体不配合，右 上肢活动受限，夹板外固定，触痛。左手拇包扎， 表面渗血。双侧巴氏征阴性。
1、左侧连枷胸 多发肋骨骨折 肺挫裂伤 血气胸、胸部皮下积气；
2、颌面部多处骨折 颌面部及颈部皮下积气； 3、颈7横突骨折 腰5双侧椎弓峡部裂； 4、心肌损伤； 5、胆囊炎；
入院处置
❖ 患者于13：45急诊平车入科。 ❖ 股静脉置管术、气管插管术、持续呼吸机
辅助呼吸、行股动脉置管术、输液、镇静。 查看全身多处擦伤，双侧上臂骨折，给予 石膏固定，置于功能位，2小时胸水 450ml，色红。
多发伤护理病例分析
演讲完毕感谢观看
第一部分
多发伤急救处理原则
急救护理程序
迅速预检
保持气道通畅：多发伤常常发生窒息，应及时清除口腔分泌 物或异物，昏迷病人避免舌后坠
开放静脉通路：多发伤的主要病理变化就是有效血容量不足、 微循环障碍。当病人已成明显休克状态时，估计失血量在 1000~2000ml。应建立2条以上的静脉通路，在输血前先输 入2L晶体液以维持血容量。
第二部分
病例分析-体格检查
•T:380C HR:150次/分 R：30次/分 BP： 132/60mmHg， SPO2 98% •患者神志不清，皮肤、粘膜无黄染;全身皮肤黏膜多处挫 伤，左颜面部皮肤多处挫裂伤，左侧眼眶周围明显淤血青 紫，双侧瞳孔左/右 4/3mm，光反应（±）。 •双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 •腹软，全腹散在压痛，双侧巴氏征（+）。
第一部分
多发伤急救处理原则
休克的急救护理பைடு நூலகம்序
体位：取去枕，平卧位或休克位，昏迷患者头位偏向一侧； 保暖；注意肢体的温度；高流量吸氧。
迅速建立静脉通路：建立有效的静脉通路是多发伤合并失血 性休克的重要护理措施。
迅速控制外出血：指压法是最有效的紧急止血法，迅速止血 加压包扎，抬高该部，以控制出血。对四肢大血管破裂，可 采用止血带止血法。
•监测有无昏迷加深，呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压 增高的表现。
•患者躁动时，做好患者的安全防护，慎用镇静剂。禁止碱 性药物灌肠。碱性药物加速肠壁对氨的吸收
第三部分
病例分析-入院后的护理问题
理想镇静
•镇静作用强 •对呼吸、循环影响小 •一定的镇痛作用 •作用时间短 •无药物蓄积作用
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1例多发伤病人的急救护理
患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。
诊断：1. 重型颅脑损伤
2. 失血性休克
3. 脑出血、脑疝
4. 骨盆骨折
患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。
上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。
转至抢救室进一步抢救。
入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。
立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。
即刻送ICU进一步治疗。
对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。
遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。
首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。
院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。
患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。
患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。
患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。
对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分发挥出车人员的团队协作水平，分配工作，各司其职，提高效率，尽量减少转运时间，为病人回院进一步治疗争取时间。
对于多发伤的病人，应尽量减少在急诊的逗留时间，在保证患者生命体征的前提下，尽快做好相关必要检查，做好术前准备后送达相关科室，为患者争取治疗的黄金时间。
相关知识
严重的骨盆骨折常合并休克及其他脏器损伤，急救主要针对有危及生命的并发症1．平卧硬质担架，用宽布或裤子托住病人臀部搬运，除用多头带或绷带包扎固定骨盆部以外，臀部两旁还应衬垫衣物或绵垫软垫，然后用布带将病员身体固定在担架上，以避免震动，减少疼痛。
应尽量减少搬动病人以减少出血。
2．密切监测全身情况，如神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤粘膜颜色等。
3．如已发现休克，抬高下肢与躯干20～30度，以增加回心血量及改善脑血流。
并有利于呼吸、循环功能维持，防止膈肌和腹腔脏器上移。
4．保持呼吸道通畅并立即给氧，以减轻组织缺氧状况。
必要时做气管插管、气管切开。
5．立即建立两条或两条以上静脉通路，输入胶体、晶体、葡萄糖等维持血压，并留置导尿管观察尿颜色、尿量的变化。
6．在补充血容量的前提下，由医生指导，合理使用升压药，改善心脏功能药。
7．细致分析伤情、准确判断病因。
积极抗休克护理。
如休克无好转，迅速做好手术前准备，如备皮、配血、各种药物过敏试验，留置导尿管及术前必要的支持治疗等。
8．观察病人有无腹痛、腹胀、呕吐、排尿障碍，测量腹围并注意其变化，观察肠鸣音的变化和腹膜刺激征。
必要时可做诊断性腹腔穿刺以明确诊断。
腹腔内有无出血，膀胱破裂时腹痛明显，穿刺可抽出血性尿液。
9．观察有无血尿，尿道口滴血，排尿困难或无尿，以判断膀胱、尿道损伤情况。
10．观察肛门有无疼痛、出血，有无触痛，怀疑时应做肛门指诊，确定直肠损伤的诊断。
11．注意保暖，预防并发症发生。
脑疝是颅内压增高的严重后果，是由于颅内压增高超过了脑部的自身代偿功能，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化。
临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
手术距脑疝症状时间长短是决定病人预后的关键，应争分夺秒进行有效抢救，尽可能缩短术前诊断及手术准备时间，尽量争取在救治的“黄金时间”1h内即给予有效治疗，手术距脑疝发生时间与预后极其重要，一旦确诊应尽快手术实为关键。
从入院到手术室时间力争在10～30min之内完成，合理的安排可使时间缩短，做法为：一人观察神志、瞳孔、生命征、吸氧→快速建立静脉通道行输液、静滴甘露醇125～250ml→抽血急检生化、配血→通知手术室准备手术，另一人导尿→剃头→更衣→肌注术前用药→送入手术室。
病人入院时未出现脑疝，在入院后10～30min内发生一侧或双侧瞳孔散大，我们能及时观察并快速静滴甘露醇，瞳孔马上回缩，并快速做好术前准备，为手术赢得宝贵的时间，这些病人在术后恢复快，预后好。
手术距脑疝出现时间<1h 1，病死率低（25.00%），生存率高；脑疝出现时间1～2h 37例，病死率较高（32.43%）；>2h 24例，病死率高（87.50%），生存率低，即使生存亦是植物生存或重残。