优选食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展
微创食管切除术的发展历程和进展
典型 ＭＩＥ是 胸、腹 腔 镜 联 合 食 管 切 除 术，也 包 括 ＶＡＴＳ或腹腔 镜 辅 助 的 杂 交 ＭＩＥ、腹 腔 镜 经 食 管 裂孔手 术 （ｔｒａｎｓｈｉａｔａｌｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＴＨＥ）、纵 隔 镜 手 术 （ｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｍｅｄｉａｓｔｉｎｏｓｃｏｐｙｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＭＳ） 及机器 人 辅 助 ＭＩＥ（ｒｏｂｏｔａｓｓｉｓｔｅｄｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ，ＲＡＭＩＥ）等 。 ［１４］
· ６２·
中国微创外科杂志 ２０２０年 １月第 ２０卷第 １期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊａｎｕａｒｙ２０２０，Ｖｏｌ．２０．Ｎｏ．１
·文献综述·
微创食管切除术的发展历程和进展
查 鹏 综述 梁 正 审校
（北 京 大 学 国 际 医 院 胸 外 科 ，北 京 １０２２０６） 文 献 标 识 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０２０）０１－００６２－０４
３ 适 应 证 和 禁 忌 证
ＭＩＥ适 应 证 与 ＯＥ类 似，可 用 于 大 部 分 可 切 除 食管癌（美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 ２０１９年 指 南 ），只 有 Ｔ４肿瘤、远处转移、严 重 胸 腹 腔 粘 连 及 合 并 脏 器 功能障 碍 不 耐 受 手 术 或 单 肺 通 气 者 被 列 为 禁 忌 证 。 ［２４］ 由 于 麻 醉、手 术 和 监 护 技 术 进 步，特 别 是 ＴＨＥ及 ＶＡＭＳ等不开 胸 手 术 的 成 熟，ＭＩＥ适 应 证 进 一步 扩大 。 ［２５］
气 ＶＡＭＳ；２００３年 Ｈｏｒｇａｎ等 报 ［２２］ 道 ＲＡＭＩＥ，使 ＭＩＥ 手术方式更加丰富。
２００３年，Ｏｓｕｇｉ等 报 ［２３］ 道 ＭＩＥ和 ＯＥ的 对 比 研 究，证 实 ＭＩＥ与 ＯＥ疗 效 类 似，但 手 术 创 伤 更 小。 ２０１２年，Ｂｉｅｒｅ等 报 ［１１］ 道多中 心 ＲＣＴ研 究 （ＴＩＭＥ研 究），证 实 ＭＩＥ 术 后 肺 部 并 发 症 （ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ＰＰＣ）显著低于 ＯＥ（３４％ ｖｓ． １２％）。此后临 床 实 践 和 循 证 医 学 证 据 的 积 累，进 一步推动 ＭＩＥ推广。
食管癌的内镜诊治新进展
食管癌的内镜诊治新进展胡茂华;吕春华;王峰【摘要】@@ 随着内镜技术的迅速进步,早期食管癌的发现率明显提高.食管癌早期常无症状,到医院就诊的大多己属中晚期癌患者,往往已失去手术机会,而晚期食管癌患者由于吞咽梗阻而不能正常进食,全身情况极差,有时根本不能耐受常规放、化疗,因而食管癌的内镜下治疗显得更重要.本文就目前食管癌的内镜诊断及治疗作一回顾性综述.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2011(046)007【总页数】5页(P675-679)【关键词】食管癌;内镜;新进展【作者】胡茂华;吕春华;王峰【作者单位】343400,永新,江西省永新县人民医院内科;332300,武宁,江西省武宁县人民医院内科;332300,武宁,江西省武宁县人民医院内科【正文语种】中文【中图分类】R735.1随着内镜技术的迅速进步，早期食管癌的发现率明显提高。
食管癌早期常无症状，到医院就诊的大多己属中晚期癌患者，往往已失去手术机会，而晚期食管癌患者由于吞咽梗阻而不能正常进食，全身情况极差，有时根本不能耐受常规放、化疗，因而食管癌的内镜下治疗显得更重要。
本文就目前食管癌的内镜诊断及治疗作一回顾性综述。
1 内镜下诊断1.1 常规内镜检查常规内镜对食管癌的发现、诊断、定位及指导手术有极为重要的意义。
1.1.1 早期食管癌的内镜下表现[1]（1）红区：即边界清楚的红色灶区，底部平坦；（2）糜烂灶：多为边界清楚的红色糜烂灶；（3）斑块：多为类白色边界清楚稍隆起的斑块状病灶；（4）结节：直径在1cm以内隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；（5）黏膜粗糙：指病变不规则，漫无边界的状态；（6）局部黏膜下血管网紊乱，缺失或阻断等状态。
1.1.2 进展期食管癌的内镜下表现（1）髓质型；（2）蕈伞型；（3）溃疡型；（4）缩窄型；（5）腔内型。
1.2 色素内镜检查色素内镜检查能发现大量早期食管癌、微小癌和癌前病变。
常用的方法有卢戈氏液染色法、甲苯胺蓝染色法、甲苯胺蓝—卢戈氏液或卢戈氏液—美蓝双重染色法。
早期食管癌及癌前病变的内镜治疗进展
早期食管癌及癌前病变的内镜治疗进展王蕾;李鹏【摘要】食管癌是世界常见的恶性肿瘤之一,中国是食管癌发病率和病死率最高的国家.内镜技术不但是早期食管癌诊断的重要手段,随着其迅速发展,已逐步取代传统外科手术,成为早期食管癌治疗的主流手段.现综述内镜治疗方法,包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术、多环黏膜切除术、隧道法内镜下黏膜剥离术、射频治疗及光动力治疗等治疗早期食管癌的进展.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2016(037)005【总页数】4页(P607-610)【关键词】早期食管癌;癌前病变;内镜治疗【作者】王蕾;李鹏【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院国家消化系统疾病临床医学研究中心北京市消化疾病中心消化疾病癌前病变北京市重点实验室,北京100050;首都医科大学附属北京友谊医院国家消化系统疾病临床医学研究中心北京市消化疾病中心消化疾病癌前病变北京市重点实验室,北京100050【正文语种】中文【中图分类】R571食管癌是世界范围内最常见的十大恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中发病率位居第8位[1]。
我国是食管癌的高发区，是食管癌病死率最高的国家之一，食管癌的发病人数及死亡人数可占到世界的一半以上[2]。
按病理类型来分，食管癌可分为食管鳞癌及食管腺癌，腺癌则多发生发达国家，而鳞癌多分布在发展中国家，每年新增食管癌中，超过一半发生于我国，且病理类型多为鳞癌[3]。
目前我国比较公认的早期食管癌的定义是侵犯食管黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移的食管癌。
而食管上皮内瘤变称为食管癌前病变，存在恶变的可能。
目前，消化内镜为早期食管癌及癌前病变的主要诊断方法，日本食管疾病学会(Japan Esophageal Society, JESD)将食管癌的内镜下分型分为3型，分别是I型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型)，其中把Ⅱ型(平坦型)又分为Ⅱa(浅表隆起型)、Ⅱb(浅表平坦型)、Ⅱc(浅表凹陷型)。
食管癌治疗的现状和进展
化疗
01
化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞的治疗方法，适 用于晚期食管癌或术后辅助治疗。
02
常用的化疗药物包括顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇等， 根据病情选择合适的药物和剂量。
03
化疗的优点是可以全身治疗，但不良反应较大，需 要密切监测。
其他治疗方法
其他治疗方法包括热疗、免疫治疗、 基因治疗等，目前仍处于研究阶段， 尚未广泛应用。
化疗药物
针对食管癌细胞分裂增殖的特点，开发出新型化疗药物，提高疗效 和降低副作用。
免疫疗法
免疫检查点抑制剂
通过阻断免疫细胞表面的检查点 分子，解除对免疫细胞的抑制作 用，增强免疫系统的抗肿瘤能力。
细胞免疫疗法
利用患者自身的免疫细胞，经过 体外培养和扩增后回输到患者体 内，直接杀伤肿瘤细胞。
肿瘤疫苗
康复训练
对患者进行康复训练，包括吞咽功能、呼吸功能等，帮助他们尽快恢 复日常生活和工作能力。
新型治疗方法的临床应用和推广
01
免疫治疗
随着免疫治疗的发展，越来越多的免疫疗法被应用于食管癌的治疗。如
PD-1抑制剂、CAR-T细胞疗法等。
02
基因治疗
通过修改肿瘤细胞的基因，达到抑制肿瘤生长、扩散的目的。目前已有
通过激发机体免疫系统对肿瘤抗 原的识别和反应，提高机体对肿 瘤的抵抗力。
基因治疗
基因编辑技术
溶瘤病毒
利用CRISPR-Cas9等基因编辑技术， 对食管癌细胞中的特定基因进行敲除、 突变或置换，以达到治疗目的。
利用某些对肿瘤细胞具有高度亲和性 的病毒，选择性地在肿瘤细胞内复制 并破坏肿瘤细胞。
基因疗法
将具有抑制肿瘤生长功能的正常基因 导入到肿瘤细胞中，以纠正异常基因 表达或补充缺失基因。
内镜治疗早期食管癌和癌前病变的现状与展望
内镜治疗早期食管癌和癌前病变的现状与展望徐美东; 初元【期刊名称】《《同济大学学报（医学版）》》【年(卷),期】2019(040)005【总页数】7页(P535-541)【关键词】内镜治疗; 早期食管癌; 术前评估; 适应证; 并发症【作者】徐美东; 初元【作者单位】同济大学附属东方医院内镜中心上海200120【正文语种】中文【中图分类】R655.6早期食管癌(early esophageal carcinoma)是指局限于黏膜层的食管癌，无论有无区域淋巴结转移[1]。
传统的治疗方法包括手术及放化疗。
随着内镜治疗技术的进步和临床经验及证据的积累，早期食管癌和癌前病变的内镜治疗已被纳入食管癌的临床指南，是食管癌综合治疗的重要部分。
早期食管癌和癌前病变的内镜治疗具有创伤小、疗效确切等优点，但是在术前评估、适应证选择及并发症防治等方面仍有诸多尚待解决的问题。
本文介绍内镜治疗早期食管癌和癌前病变的方法，阐述当前诊疗中存在的问题，并提出相应对策。
1 内镜治疗早期食管癌和癌前病变的方法和疗效1.1 内镜治疗Barrett食管及早期食管腺癌内镜治疗早期食管癌可追溯至20世纪90年代，Inoue等[2]使用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)技术成功切除了食管早期腺癌。
一项Meta分析显示，EMR切除Barrett食管相关肿瘤(癌前病变及腺癌)的完全缓解率可达到96.6%，复发率仅为5.8%[3]。
EMR操作简便，创伤小，在其基础上产生了各种衍生技术，包括透明帽法(EMR-C)、套扎法(EMR-L)、分片切除术(endos-copic piecemeal mucosal resection, EPMR)等[4]。
但EMR在治疗较大病变时易出现非整块切除、残留等情况，而内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)则解决了上述问题。
食管癌治疗进展PPT课件
免疫疗法在食管癌中的应用
免疫检查点抑制剂
通过阻断免疫检查点，如 PD-1和PD-L1，恢复T细 胞对肿瘤细胞的杀伤作用。
肿瘤疫苗
针对特定抗原或肿瘤相关 抗原的疫苗，激发机体免 疫系统对肿瘤细胞的识别 和攻击。
细胞免疫治疗
利用患者自身免疫细胞， 经过体外培养和扩增后回 输到患者体内，直接攻击 肿瘤细胞。
化疗
化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞，达到治疗的目的。
化疗药物有多种，包括顺铂、紫杉醇等，根据患者的具 体情况选择合适的药物和剂量。
化疗可以单独使用，也可以与手术、放疗等手段联合使 用，以提高治疗效果。
化疗的疗效与肿瘤分期、病理类型等因素有关，对于晚 期食管癌，化疗可以延长生存期和提高生活质量。
其他疗法
其他新型疗法
放射性药物
利用放射性物质对肿瘤进行精确 打击，杀伤肿瘤细胞并抑制其生 长。
热疗
利用高温对肿瘤细胞的杀伤作用 ，结合其他治疗方法提高疗效。
04
食管癌治疗面临的挑战和未来展望
耐药性问题
总结词
随着食管癌治疗的不断发展，耐药性 问题逐渐凸显，成为治疗的一大挑战 。
详细描述
食管癌细胞对化疗药物产生耐药性， 导致治疗失效。研究耐药机制，寻找 克服耐药的方法是当前研究的重点。
食管癌预防和早期筛查的重要性
总结词
预防和早期筛查是降低食管癌发病率和死亡率的关键。
详细描述
普及食管癌知识，提高公众的预防意识；推广早期筛查技术，实现早发现、早治疗，从而提高治愈率 。
05
结论
食管癌治疗进展的总结
01
食管癌治疗现状
食管癌是一种常见的恶性肿瘤，目前的治疗方法包括手术、放疗和化疗
等。近年来，随着医学技术的不断进步，食管癌的治疗效果得到了显著
内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的效果观察
内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的效果观察发表时间：2019-10-11T08:50:00.017Z 来源：《医药前沿》2019年25期作者：罗善明[导读] 目的：观察早期食管癌治疗中使用内镜黏膜下剥离术的治疗效果以及安全性。
（德阳市第二人民医院四川德阳 618000）【摘要】目的：观察早期食管癌治疗中使用内镜黏膜下剥离术的治疗效果以及安全性。
方法：选取2017年4月—2019年3月在我院治疗的早期食管癌患者76例，随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组38例，对照组采用内镜黏膜切除术，研究组应用内镜黏膜下剥离术，对两组患者治疗效果和安全性进行比较分析。
结果：研究组手术时间比对照组长，但术中出血量明显少于对照组，研究组患者并发症发生率比对照组低，生存率比对照组高。
各项指标对比差异存在统计学意义（P＜0.05）。
结论：对早期食管癌患者采用内镜黏膜下剥离术治疗，对患者损伤小，并发症发生率低，生存率及安全性高，值得临床应用。
【关键词】内镜黏膜下剥离术；内镜黏膜切除术；早期食管癌；安全性【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）25-0038-01食管癌属于肿瘤疾病的一种，其发病率呈逐年上升趋势[1]。
一般在患病初期患者的身体无明显症状[2]，当病情延展到中后期时会出现临床症状，通常表现为声音沙哑、吞咽疼痛、体重下降等等[3]。
目前对于治疗早期食管癌采用的方法为手术治疗，开胸手术在手术时视野受限，对淋巴结的清除数量受限，不仅如此，开腹对患者损伤较大，影响术后恢复，降低生活质量。
内镜黏膜下剥离术对患者创伤小、治疗率高且安全性高，因此近几年在临床中被广泛使用。
本次选取我院进行手术的早期食管癌患者76例作为对象，具体详情如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2017年4月—2019年3月我院收治的76例早期食管癌患者。
按照随机数字表法将其进行分为研究组和对照组，各38例，研究组男女比例为20:18，年龄分布在43～79岁，平均年龄在（68.8±5.3）岁；对照组男女比例为21:17，年龄在45～77岁，平均为（69.2±7.0）岁。
食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展
EMR手术区 12
Barrett食管癌及邻近结构
长段Barrett食管伴大块病变
超声内镜下此病变分期为T2N1
医学课件ppt
13
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片
息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层
医学课件ppt
14
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
Sm1/<500μm发生率为9%，sm2,3/ >500μm发生率为24%。
医学课件ppt
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
5
Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175
诊断与分期
黏膜活检仅有 96% 敏感性 异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断 对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变
– ~40% 高度不典型增生的结节 将转化为≥T1a 的肿瘤。
– 95% 一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的
医学课件ppt
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334
6 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346
阳性的癌旁组织能预测疾病复发? 31名患者
(+)
11名复发
14 1 未知
()
1 复发
17 3 未知
医学课件ppt
15
GI-1307-NE-0S1h8am8i有an效d W期a到xm2a0n1et4a年l. D7D月W8日2003. Orlando, Florida
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内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法
内镜黏膜下剥离术(ESD)
ESD的适应证 ESD的应用 EMR vs ESD
目前ESD的适应证
黏膜病变:
分化良好型
非溃疡性病变, 无大小与形状的限制 溃疡性病变, 直径小于3cm
未分化型
非溃疡性病变直径小于2cm
内镜下能提供充足的组织样本
巴黎分级法
From: Holt BA and Bourke MJ. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 10, No. 9
EMR 治疗Barrett食管和早期癌变
日本经筛选后发现> 50% 的患者诊断于胃癌早期
大约10,000 例/ 年
就诊模式
在韩国与日本70% 的患者在大型学术医院接受治疗 在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗 （平均单所<20例/年）
EMR vs ESD
Table 3 内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果
EMR
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD的优势与劣势
病理评估的可信性 减少癌旁组织肿瘤复发 手术时间延长 与EMR一样可能有穿孔与出血风险
ESD的应用
韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍
优选食管癌的内镜治疗从消融 到切除的进展
Barrett食管与早期癌症的进展
2010年4月 (T1NxMx) 至 2012年1月 (T3N1M1) 未确诊肿瘤20个月的进展情况
上皮层
上皮层
基底层
固有层 黏膜基层
淋巴结侵犯风险的META分析
黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋 巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选 中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。
黏膜下病变:
病变直径小于3cm, 黏膜下侵犯小于500μm
* 所有病变，血管须未受侵犯
T
T1a T1b
日本食管协会指南
深度
EP LPM MM
SM1 (200μm<)
SM2 (>201μm)
淋巴结转移
0% 0% 9.3% 19.6%
30-54%
ESD 适应症
绝对适应症
相对适应症 禁忌症
Indication of Esophageal ESD
组织分级 浸润深度 血管或淋巴管侵犯
适用于结节状区域 最小的不适感
EMR 局限性
出血 ≤ 10%
内镜夹或止血钳处理
穿孔 ≤ 2%
内镜或手术治疗
狭窄 ≤ 50%
与先期治疗和EMR切除量有关 谨慎地扩张治疗
切除不完全或失败
先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕
Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔
EMR 近侧癌旁组织(E部分) 可能是固有肌层
黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%； Sm1/<500μm发生率为9%，sm2,3/ >500μm发生率为24%。
Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175
诊断与分期
黏膜活检仅有 96% 敏感性 异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断 对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变
EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片
息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层
阳性的癌旁组织能预测疾病复发? 31名患者
(+)
11名复发
14 1 未知
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1 复发
17 3 未知
Shami and Waxman et al. DDW 2003. Orlando, Florida
EMR 优势
切除的组织提供完全的病理分期
87.2+49.7（19-256）
Pvalue
0.012 <0.001 0.002 0.040
NS <0.001
Tajika M, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, 23:1042–1049
小段Barrett食管 伴 T1M0N0 肿块
EMR术后1月
术后6年随访
EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤
100名T1a 期病变的患者 平均36.7个月的随访期
低风险的标准
<20 mm (l, lla, llb期) 或 <10 mm (llc期) 高或中等分化(G1/G2) 缺少血管或淋巴管浸润
E除数（%)
复发 [n(%)] 穿孔 [n(%)] 延迟出血 [n(%)] 手术时间（分钟）
104 53.8+44.6（3-191）
50（48.1） 16（15.4）
0 3（2.9） 29.4+26.1（3-115）
85 14.3+13.4（3-53）
71（83.5） 1（1.2） 5（5.9） 2（2.4）
有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成 随访的患者的数目
Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10
EMR切除胃食管结合部肿瘤
增厚的近端胃襞
黏膜下盐水注射
EMR手术区
Barrett食管癌及邻近结构
长段Barrett食管伴大块病变
超声内镜下此病变分期为T2N1
– ~40% 高度不典型增生的结节 将转化为≥T1a 的肿瘤。
– 95% 一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的
Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52
内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法3
内镜下黏膜切除术 (EMR)
EMR 治疗Barrett食管和早期癌变 EMR 治疗 Barrett食管和胃食管结合部癌 EMR 优势与局限性
内镜下黏膜切除术
内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅 表肿瘤