病历填写的注意事项及规范
病历填写的注意事项及规范
病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。
正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。
任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。
- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。
- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。
2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。
- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。
- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。
3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。
- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。
- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。
4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。
- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。
- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。
5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。
- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。
6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。
- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。
以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历首页填写要求
病历首页填写要求一、患者基本信息在填写病历首页时，首先要确保患者基本信息的准确填写。
包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便于医务人员对患者进行准确的评估和诊断。
二、就诊原因在病历首页中应简要记录患者的主要就诊原因，包括患者出现的症状、持续时间以及加重或缓解因素等。
这些信息有助于医务人员快速了解患者的病情及需要进一步关注的方向。
三、既往病史患者的既往病史对于诊断和治疗非常重要，因此在病历首页中要详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
这些信息能够帮助医务人员更全面地了解患者的健康状况。
四、家族史家族史也是诊断疾病的重要参考依据之一，因此在病历首页中应该包括患者家族中是否有遗传性疾病，以及家族成员是否有相似的症状等信息。
五、体格检查对患者进行体格检查是诊断疾病的重要步骤，因此在病历首页中应详细记录医务人员进行的体格检查结果，包括生命体征、身体各部位的状况等信息。
六、辅助检查在病历首页中应记录患者进行的各类辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，这些检查结果能够为医务人员更准确地判断患者的病情并制定相应的诊疗方案。
七、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医务人员应在病历首页中明确患者的初步诊断，以便于后续的治疗和跟进观察。
八、治疗方案在病历首页中应记录医务人员制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复方案等。
同时还要记录患者及家属对治疗计划的理解和接受情况。
九、注意事项最后，在填写病历首页时要注意清晰、规范、完整，避免遗漏重要信息。
同时要注明填写人员的姓名和日期，并保护患者隐私信息，确保病历的规范和安全。
以上便是填写病历首页的要求，希望对医务人员在工作中起到一定的参考作用。
病历书写的注意事项
病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。
比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。
比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。
你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。
4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。
就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。
好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。
像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。
比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。
万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。
就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。
医院病历书写规范
医院病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。
为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。
本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。
一、病历的基本信息病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。
这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。
同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、主诉和现病史在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。
现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。
医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。
三、既往史和家族史除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。
家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。
四、体格检查和辅助检查病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。
体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。
医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。
五、诊断和治疗计划根据患者的病情和检查结果，医生应该给出明确的诊断和治疗计划。
诊断应该准确、简明，并注明病情的严重程度和疾病的分型。
治疗计划应该包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容，医生应该详细描述治疗方案和预期效果，并注明治疗的目标和注意事项。
病历书写基本要求
诊断：根据病史、体格检查、辅助 检查等综合分析得出的诊断
病程记录：记录患者住院期间的病 情变化、治疗效果等
病历书写要求
内容真实：病历 内容必须真实、 准确、完整，不 得虚构、篡改、 伪造。
格式规范：病历 书写应遵循规定 的格式，包括病 历首页、病历记 录、病历摘要等。
和时间
病历书写内容
基本信息：包括患者姓名、年龄、 性别、职业、婚姻状况等基本信息
现病史：患者本次发病的经过、症 状、体征、治疗经过等
家族史：患者家族中有无类似疾病 的患者
辅助检查：包括实验室检查、影像 学检查等
治疗方案：根据诊断制定相应的治 疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和体 征
既往史：患者过去的疾病、手术、 过敏史等
遗漏重要信息
2
病历书写应使用医 学术语，避免使用 口语、方言等不规
范用语
3
病历书写应遵循客 观、真实、公正的 原则，不得篡改、 伪造、隐匿病历资
料
4
病历书写应符合法 律法规和行业规范 要求，不得违反相 关法律法规和行业
规范
病历书写及时性
病历书写应遵循 客观、真实、准 确、完整的原则
病历书写应及时 更新患者的基本 信息和联系方式
案
病历书写常见问题及 解决方法
常见问题
病历书写不规 范，如错别字、 语句不通顺等
病历内容不完 整，如缺少主 诉、现病史等
病历书写不及 时，如未及时 记录病情变化 等
病历书写不真 实，如虚构病 情、篡改病历 等
病历书写不保 密，如泄露患 者隐私等
病历书写不严 谨，如诊断依 据不足、治疗 方案不合理等
01
02
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
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病历填写的注意事项及规范
为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意
以下事项和规范：
1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准
确性。
包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查
结果等。
遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。
2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。
对患
者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。
与患
者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。
3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用
模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。
4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。
这有助于医生了解病情的
发展和提供更准确的诊断。
5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录
和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。
6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病
历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。
确保患者的隐私权不受侵犯。
7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名，
并注明日期。
这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。
8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防
止未经授权的人员查看或获取。
确保病历的保密安全。
以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。