病案首质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
中医病案质控工作制度
中医病案质控工作制度一、目的和原则1.1 目的为确保医疗质量和患者安全，提高中医病案管理水平，规范中医病案书写和质控工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
1.2 原则（1）全面覆盖：中医病案质控工作应涵盖全院各临床科室、各等级病案。
（2）全程管理：从病案产生、归档到质控评价，实行全程管理。
（3）全员参与：鼓励和引导全体医务人员参与病案质控工作，提高病案质量意识。
（4）科学评价：运用现代质量管理方法，客观、公正地评价病案质量。
二、组织架构与职责2.1 组织架构（1）设立中医病案质控领导小组，组长由医院院长担任，副组长及成员由相关职能部门负责人组成。
（2）设立中医病案质控办公室，负责日常病案质控工作，挂靠在医务部门。
（3）设立临床科室质控小组，负责本科室病案质控工作。
2.2 职责（1）中医病案质控领导小组：负责全院中医病案质控工作的领导、协调和监督。
（2）中医病案质控办公室：负责制定病案质控工作计划、组织实施、反馈及整改；组织病案质量评价和考核；定期发布病案质量报告；开展病案质量培训和宣传教育。
（3）临床科室质控小组：负责本科室病案的质控工作，及时发现问题、整改并上报。
三、病案质控工作流程3.1 病案书写（1）医务人员应按照《中医病案规范》要求，认真书写病案，确保病案的真实性、完整性和规范性。
（2）病案应包括首页、病程记录、会诊记录、检查检验报告、治疗经过、医嘱等内容。
（3）病案首页应准确、完整地填写患者信息、诊断、手术、药物过敏试验结果等内容。
3.2 病案归档（1）病案应在患者出院后24小时内归档。
（2）归档病案应经过质控人员审核，确保病案质量。
3.3 病案质控（1）质控人员应定期对归档病案进行审查，发现问题及时反馈给医务人员。
（2）质控人员应根据病案质量评价标准，对病案进行评分。
（3）对存在的问题，质控人员应提出整改措施，并督促医务人员整改。
3.4 病案质量评价与考核（1）中医病案质控办公室应定期对病案质量进行评价，分析存在的问题，提出改进措施。
病案质量管理与质控制度
病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。
第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。
第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。
第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。
第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。
第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。
第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。
病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。
第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。
第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。
第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。
第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。
第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。
第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。
第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。
第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。
医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。
第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。
第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。
第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案质控工作制度
病案质控工作制度一、目的为规范医院病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法规，结合医院实际，制定本制度。
二、组织架构1. 成立病案质量管理委员会，由院长或者业务副院长担任主任，相关部门负责人担任成员。
2. 设立病案质量管理科，负责病案质量的日常管理和监督工作。
三、工作职责1. 病案质量管理委员会职责：（1）制定病案质量管理相关政策、制度和标准。
（2）监督病案质量管理工作的实施，对重大病案质量问题进行调查和处理。
（3）定期分析病案质量情况，提出改进措施。
2. 病案质量管理科职责：（1）组织实施病案质量管理工作，对病案质量进行日常监督和检查。
（2）对病案质量问题进行及时处理，并向病案质量管理委员会报告。
（3）定期对病案质量进行统计分析，并向病案质量管理委员会汇报。
四、病案质量控制措施1. 病案书写规范（1）各级医师应按照病案书写规范要求，认真书写病历。
（2）病历应真实、客观、完整、准确地反映患者病情和诊疗过程。
（3）病历书写应清晰、规范，不得随意涂改、删除。
2. 病案审核与审批（1）病案应经过科室质控组长、科室副主任医师（或主治医师）和医务科质控医师三级审核。
（2）各级审核人员应按照职责分别对病案进行审核，确保病案质量。
（3）病案审批应由具有相应资质的医师进行，不得越权审批。
3. 病案质控检查（1）病案质量管理科应定期对病案进行质控检查，发现问题及时反馈并督促整改。
（2）医务科质控医师应定期对出院病案进行三级质控，对存在的问题进行记录和反馈。
（3）科室应建立病案质控制度，开展病案评比和奖惩措施。
4. 病案管理培训与教育（1）医院应定期组织病案管理培训，提高医务人员病案质量管理意识。
（2）医务人员应积极参加病案管理培训，提高病案书写和质控能力。
五、奖惩制度1. 对病案质量管理工作中做出突出成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案质量管理工作中存在严重问题的人员，给予通报批评或纪律处分。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
icu病案质控工作制度
ICU病案质控工作制度是为了确保ICU病案质量，提高医疗质量和病案管理水平，保障患者安全而制定的一系列规章制度。
以下是ICU病案质控工作制度的范例：一、组织架构与职责1.1 成立ICU病案质控小组：由ICU主任、护士长、主治医师、责任护士等组成。
1.2 职责分工：1.2.1 ICU主任：负责病案质控工作的总体协调和监督，对病案质量问题进行决策。
1.2.2 护士长：负责病案质控工作的日常管理，组织护理人员进行病案书写和质控培训。
1.2.3 主治医师：负责对病案进行业务审核，提出病案质量改进措施。
1.2.4 责任护士：负责病案的实时质控，及时发现和纠正病案书写缺陷。
二、病案质控工作流程2.1 病案书写：医护人员按照相关规定和标准进行病案书写，确保病案的真实性、完整性和规范性。
2.2 病案初审：责任护士对出院病案进行初步审查，确保病案书写的基本要求得到满足。
2.3 病案复审：主治医师对出院病案进行业务审核，重点审查病案的诊断、治疗、护理等方面是否存在问题。
2.4 病案质控小组审核：ICU病案质控小组定期对出院病案进行集中审核，分析病案质量存在的问题，并提出改进措施。
2.5 病案归档：经过质控审核合格的病案，由护士长负责归档。
三、病案质控工作内容3.1 病案格式：检查病案的格式是否规范，包括病案封面、病历、检查报告、医嘱等。
3.2 病案内容：审查病案的内容是否完整，包括病人的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、病情变化等。
3.3 病案签名：核实病案的签名是否齐全，包括医生、护士、科室负责人等。
3.4 病案用药：检查病案中用药是否合理，包括药物的种类、剂量、用法等。
3.5 病案首页：重点审查病案首页的填写是否准确，包括诊断、手术、护理等。
四、病案质控工作方法4.1 定期检查：ICU病案质控小组定期对病案进行质控检查，发现问题及时反馈，并提出整改要求。
4.2 随机抽查：随时对病案进行抽查，了解病案质量实时情况。
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病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因
简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。
对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年月日
附：住院病案首页质控考核细则。