脊柱结核的手术指征与内固定选择
脊柱结核
2、解除脊髓压迫，视病情选择合适的手术方法减压，但手术复杂，出血多，并有可能影响脊柱稳定性，一般很少用。预防及治疗各种并发症也很重要。可用石膏背心、颈托、支架、腰围稳定脊柱。
2：Hb↓<10g/dl血浆蛋白↓
3：其它部位有结核病灶（活动性）。
4：全身情况差。
改进措施
适应症放宽，（在严格抗涝治疗下），ESR<30mm/h。亦可行手术治疗。
改进措施
适应症放宽，（在严格抗涝治疗下），ESR<30mm/h。亦可行手术治疗。
1）后路内固定：迅速消除症状，防止迟发后突畸形，对于病史短，骨破坏轻，存在严重脊柱不稳的患者行后路椎弓根系统内固定是有益的。
பைடு நூலகம்
2）前路内固定：畸形矫正，脊柱稳定性维护方面优于后路，但行前路手术面临前路固定物直接作用于病灶局部，有引起结核持续不愈，感染扩散的危险，术前应充分准备，正规抗涝。
椎体结核的寒性脓肿有两种表现：
1、脓液汇集在椎体一侧的骨膜下，形成椎旁脓肿甚至广泛椎旁脓肿，累及多个椎体。
2、脓液突破椎体骨膜后，由于重力关系治肌肉筋膜间隙向下垂方向流注，称流注脓肿。不同椎体结核的寒性脓肿特点不同。
临床症状： 一般病情缓慢。早期成人易被误诊为风湿症或劳损。常有低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身反应。儿童常有性情急躁，不好嬉耍和夜啼等。疼痛一般是最先出现的症状，可局限于痛部或沿脊神经放射。多为钝痛，休息则轻，脊柱受压偶凸，受累椎体的棘突有压痛、叩击痛。椎旁肌痉挛引起姿势异常和脊柱活动受限。拾物试验阳性。发现寒性脓肿常是就医的最早体征。
侧前路双钉棒内固定治疗胸腰段脊柱结核
［ ］ Ａｃ ｋＳ Ｍ ｍ ｎＭ，ｒ ｃｔＲ ，ｔ ． ｙ ｔ ｓ ｎ ｕ ｏａ ｎ ｔｎ １ ｌ ｃ Ｍ， ａ ｕ Ｐｅ ｏ Ｊｅ ａ Ｓｍ ｏ ｄｐｌ ｎｒ ｆ ｃ ｏ ｏ ｓ ｔ １ ｍ ａ ｍ ｙｕ ｉ ｉ ａｔｍ ［ ］ Ｒ ｓｉ Ｍｅ ，９８，２ ６）８ ９—８７ ｎ ｓ ａ Ｊ ． ｅｐｒ ｄ １９ ９ （ ：４ ｈ ５． ［ ］ Ｂ ｒ ｓ ＪＰ ｄｒ ｎＳ Ｂ ｓ ２ ａ ｅ Ｐ ，ｅ ｅ ｅ ，ｕｓ ｗｗ． ｆｅｃ ｎ ｆ ｙ ｆｎ ａ ｄｃ ｔｏｔ ｎ ｓ ｅ Ｅ ｉ ｙ ｇ ａ ｔ ｏ ｉ ｌ ｏ ｉ ｓ — ａ ａ ｓ ｅ ｈ ｅ ｒｃ ｅ
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参考 文 献
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脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效
脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效目的探讨脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效。
方法选取我院2011年1月至2013年12月收治的90例脊柱结核患者为研究对象，根据患者病灶部位及病变严重程度将其分为单纯脊柱结核切开引流术组（A组）、前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术组（B组）与后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术组（C组）。
对三组患者病灶治愈、畸形矫正率、植骨融合成功率及并发症等情况进行对比分析。
结果A组、B组、C组患者Cobb角矫正率分别为（54.21±11.61）%、（46.81±11.48）%、（63.82±21.0）%，B组与C组比较，Cobb 角矫正率有统计学意义，P<0.05。
此外，A组患者并发症发生率7.69%，B组并发症发生率11.76%，C组并发症发生率6.67%，差异无统计学意义，P>0.05。
结论根据患者病灶及病变情况选择合适的手术方法均能起到清除病灶、矫正脊柱后凸畸形效果。
此外，后路固定术相比其他手段，在矫正脊柱后凸畸形（Cobb 角矫正率）上有着明显优势。
标签：脊柱结核;植骨融合术;内固定术;疗效骨关节结核病在临床上比较常见，其中最危险的一种结核类型是脊柱结核，主要是因为脊柱最常受累，一旦受损则易导致后凸畸形，严重时截瘫，致残率较高，对患者身心健康造成巨大伤害[1]。
相关文献表明脊柱结核的治疗目标主要是治愈病灶，矫正畸形，恢复脊柱功能，且不同病灶部位及不同病情采取的治疗方法不一[2]。
目前临床上治疗脊柱结核的主要手段是外科手术，如前路脊柱结核清除椎间植骨融合内固定术、后路脊柱结核清除椎间植骨椎弓根螺钉固定术等，根据不同病灶选择相应的治疗方法[3]。
本研究主要探讨脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效，旨在给临床治疗提供重要依据。
报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取我院2012年1月至2013年12月收治的90例脊柱结核患者为研究对象，所有患者均符合脊柱结核诊断标准。
对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识
是 ： １ 脊髓 受压 、 经功能 障碍 ；２ 脊柱 的稳 定性破 坏 ；３ 脊柱 严重或进 行 性后 凸畸形 。而脓 肿 、 （） 神 （） （） 死骨 、
窦道 形 成 则是 脊 柱 结核 的 相 对 手 术指 征 ， 需要 结 合 病 变破 坏 程 度 、 位 、 者 年 龄 等 综 合 考 虑 治 疗 方 案 。 部 患 随 着 对 脊 枉 结核 病 理 的 深 入 认 识 及 脊 柱 微 创 理 论 和 技 术 的 进 步 ， 分 符 合 手 术 指 征 的 患 者 不 再 需 要 部
有 效重建脊 柱稳定性 ， 灶局部 得到 可靠制 动 ，防止术后畸 形矫正 的丢 失 ， 病 有利 于脊柱 结核的愈 合 。然而
目前 有 过 度 强调 通 过 内 固 定 来 增 加 脊 柱 稳 定性 的 趋 势 。我 们 必 须 清 醒认 识 到 ： 固 定 只 是 提 供 暂 时 固 定 ． 内
育与代谢 性 等各 种疾 病所 引起 的脊 柱 不稳 ， 可进 行 内固定 治疗 ． 脊柱 结核 所 导致 的不稳 进 行相 应 的 均 对
内 固定 理 应 无 可 非 议 。采 用 器械 内 固 定 的 患 者 术 后 ３ ４周 即 可 下 地 活 动 ，～ ～ ２ ３个 月 即 可 生 活 自理 ． 疗 程 总
全 部 脊 柱 结 核 患 者 的 约 ４ ％ ０
脊 柱结核 手术 治疗的 目的是彻 底 清除病 灶 ， 充分神 经减 压 ， 矫正侧 ／ 凸畸 形 ， 建脊柱稳 定性 传 统 后 重
脊柱 结核 手 术指征 包括 ： 有 较 大的寒 性脓 肿 、 注脓肿 者 ； 病 灶 内有较 大 的死 骨和 空洞 者 ： 窦道 经 ① 流 ② ③ 久 不愈 者 ； 神 经功 能障碍 者 ； 脊 柱明显 不稳 者 ； ⑨ ⑤ （ 柱严重 或进行 性后 凸畸 形者 。然 而这 些手 术指征 脊
中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）
中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）1. 脊柱结核手术指征脊柱结核是致病菌明确的特殊传染性疾病，对于大多数早期脊柱结核单纯依靠规范的抗结核治疗就可以治愈。
仅有少部分情况需要手术介入，目前脊柱结核的手术适应证主要包括以下几种情况（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）：•脊柱结核导致局部顽固性痛疼，生活质量差，规范抗结核治疗后症状无明显缓解。
•规范抗结核治疗下，顽固疼痛症状不缓解、结核病灶、脓肿增大、进展。
•脊柱结核规范抗结核仍迁延不愈或脊柱破坏呈扩大趋势。
•脊柱结核病灶脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨等压迫脊髓，出现感觉运动障碍等。
•结核病灶导致脊柱局部稳定性遭到破坏、甚至出现局部后凸畸形、顽固性疼痛。
••脊柱结核病灶治愈后遗留明显的后凸畸形，伴随局部疼痛或是发生迟发性瘫痪。
2. 脊柱结核手术时机•一般情况可，心肝肺肾等功能能耐受手术。
•一般情况下，抗结核治疗 2 周以上可以考虑手术治疗。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）•对伴有因脊柱结核导致脊髓受压、神经功能进行性加重者，抗结核治疗同时应尽早术。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）3. 手术技术选择脊柱结核的外科技术包括以下方面：(1) 结核脓肿切开（含微创穿刺）引流术；(2) 脊柱结核病灶清除、神经减压术；(3) 脊柱椎间植骨融合内固定术；(4) 脊柱畸形截骨矫形、内固定术。
对于不同情况下技术选择推荐见表 2 。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）4. 脊柱结核停药标准综合各文献建议，推荐达到以下标准即可停止抗结核治疗：(1) 无肺结核；(2) 无结核中毒症状；(3) 局部症状消失，无疼痛，窦道愈合；(4) 连续多次血清学检查指标正常；(5)影像学检查证实脊柱结核病灶无扩大，局部植骨融合良好，内固定无松动，矫形效果无明显丢失；(6) 规律抗结核治疗儿童一般不少于 12 个月，成人 12~18 个月。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）回复“脊柱结核外科治疗指南”获取PDF原文。
椎弓根内固定系统在脊柱结核手术中的应用
岁， 平均 ３ ８岁 。所有 患 者均 经临 床 、 实验 室和 影像 学 检查 确
诊， 主要 临床 表现为腰部或背部持续 疼痛 、 消瘦 、 欲下 降和低 食 热盗汗 。有 １ ０例合并脊髓 功能损害 ， ｒ ｋ１分级 ， Ｆａ ｅ ｎ Ｂ级 ３例 ， Ｃ级 ４例 ， Ｄ级 ３例 。本组结 核病灶均为单发 ， 位于下胸椎或腰
脊柱结核 占骨 与关节结 核的 ６ ％ ， ０ 脊柱结核椎体破 坏重 ，
常伴有脊住后 凸畸形及脊髓 受压 。手 术是一种 重要 的治疗 手 段， 脊柱结核传统 手术方法 为病灶清 除或病 灶清除植骨 。单 纯 病灶清除术不能很好 地矫正 后凸 畸形 ， 后脊柱 的稳定 性差 ， 术 植骨块有移位压迫脊髓 的可能 ． 而且患者 术后必须 长期 卧床或 严格制动 ， 并发症较多 ’。我院 自 １９ ９９年 １ 月至 ２ ０ ０ ２年 １月
对有适应证 的患者应 尽早 行脊 柱 内固定 以促 进病 灶愈 合 。
在脊柱结核外科治疗中应用 坚强 内同定有 以下 优点 ：椎 弓根 固定坚 强 ， 可
减少融合节段 ， 儿操作简单 ③有助于提高脊 柱结 核治愈率和
缩短抗结核药物治疗时限。④术后能 够立即恢复脊 梓稳 定 ， 患 者佩带支具可早期下 床。⑤ 有助 于提高 植骨 融合率 和缩 短融 合时 问。对脊柱结核 的治疗在 采取彻底 病灶 清除基 础上应用 内固定系统并 植骨 融合 重建 脊柱 稳定 性 ， 同时 进行 规律 的化 疗 ， 以有效降低复发率 ０ 。 可 ３ ２ 脊柱结核 内固定方法的选择 ： 前路病灶清 除， ． ① 一期或二
采用椎弓根内固定系统治疗 胸腰椎 结核患 者 ２ ２例 ， 术 结 果 手 满 意 。现 报 道 ｌ Ｆ： 叟 ｆ 】 １ 资料 与 方 １ １ －一 资 料 ： 组 ２ ． 般 本 ２例 ， 中男 １ 其 ２例 ， １ ， 龄２ 女 ０例 年 ６～５ ８
脊柱结核的外科治疗
一期前路手术
前方入路也有不足，显露范围大，出血 多，风险高，胸腹部并发症多，多椎体 破坏的病例显露可造成新的破坏引起病 变的扩散，以及寒性脓肿流注播散。
一期后路手术
后路手术创伤小，并发症少，固定可靠 ，术后内固定取出更安全、顺利。且后 路植骨远离病灶，并充分利用了病变节 段正常附件结构，可减少创伤和风险。
脊柱结核主要破坏前柱与中柱 脊柱的稳定主要赖于前柱与中柱的完整
前路植骨
重建脊柱的前、中柱 恢复脊柱的抗应力强度 有效地矫正畸形，防止术后畸形矫正的丢失
后路植骨
重建脊柱稳定性欠佳
国内外对于脊柱结核手术治疗争议多 保守还是手术？ 一期手术还是分期手术？ 前路还是后路？ 没有统一标准
外科手术方式
病理分型－椎体中心型结核
病理分型－椎体边缘型结核
病理分型－附件结核
一、临床表现
全身表现
倦怠无力 食欲减退 午后低热 盗汗和消瘦等
临床表现
局部表现
疼痛 姿势异常 脊柱畸形 寒性脓肿 窦道 脊髓压迫征
二、影像表现
X 线片
明确病变的部位、范围、程度以及 椎旁脓肿的情况。但其分辩率、对病变 范围的揭示以及椎管内是否受累都有较 大的局限性
单纯前路清除病灶 一期前路清除病灶，二期后路内固定 一期前后联合入路术式 一期前路术式 一期后路术式
一期前后路联合应用
此入路视野开阔，病灶清除彻底，可避 免后路减压对椎板及椎弓根的破坏。但 同时存在双切口双入路，创伤大、术中 出血较多、手术风险大及费用高; 术中需 变换手术体位，再次消毒，延长了手术 时间。
一期前路手术
由于脊柱结核的病灶大多位于椎体，前 路手术可以直接到达病变部位，较彻底 地清除病灶，植骨融合和病灶清除一次 完成。前方撑开矫正后凸畸形后植骨块 受到椎体压力作用，对植骨生长有利， 早期前方支撑植骨可促进骨愈合并防止 后凸畸形的发生; 前路植骨更符合脊柱生 物力学特性，有效矫正后凸畸形及远期 矫正角度的丢失。
脊柱结核治疗指南
脊柱结核治疗指南脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。
受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。
脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。
以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。
其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。
疾病分类一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期：1.活动期，表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神经功能障碍、窦道等;2.稳定性，脊柱结核病灶已稳定，临床上已经不需要抗结核治疗。
如没有形成严重后凸畸形，没有神经受压功能障碍，没有脊柱不稳时为临床治愈;如出现后遗症时(如逐渐形成后凸畸形、神经功能障碍和脊柱不稳)需进一步治疗。
我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的脊柱结核顺利进入稳定期，临床大多数求治的患者大多数是属活动期，约占85%—95%。
二、脊柱结核还有从CT 的影像分为四型:1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片;2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区;3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像;4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带。
三、最常见分型以初起病变所在的部位不同，而将脊柱结核分为四型。
1.椎体中心型(The center of the vertebral body type)病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。
早期椎间隙尚在。
此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。
2.椎体边缘型(The edge of the vertebral body type)又称骨骺型或成人型，最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部同时受累，早期 x 线摄片显示间盘狭窄，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，约占脊柱结核75%。
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Hodgson “香港术式” 前路病灶清除、结构性植骨 进一步提高了病变节段的稳定性
Hodgson AR, Stock FE. Anterior fusion for the treatment of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of treatment in the first one hundred cases. JBJS, 1960,42A:295-310
多发性脊柱结核
T1显示L1、2、4、5椎体及椎间盘呈低信号；T2呈混 杂信号，脊髓受压
脂肪抑制像病灶显示更加清楚；同上患者T1 显示胸8、9椎体呈低信号
同上病例T2及脂肪抑制像显示胸8、9腰1、2椎间 盘呈混杂信号
外科治疗
脊柱结核患者需要解决的常见问题
病灶清除 畸形矫正 稳定性重建 神经组织减压
脊柱结核的手术指征与 内固定选择
2013-1-22
Background
1779年，Percival Pott首次报道，因此，脊柱 结核又称为Pott病。
每年新增80万活动性脊柱结核病例（WHO） 超过80％的脊柱结核患者伴有脊柱畸形
近3％-5%患者死于严重的后凸畸形（＞60度）
相关并发症。
目前常用术式
前路病灶清除、植骨融合、内固定术
目前常用术式
前－后路／后－前路联合手术
Question?
单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核 的所有治疗步骤吗？
按发病部位可分为椎体结核和附件 结核两类，椎体结核又分为中心型、边 缘型及骨膜下型（韧带下型）三种
中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见， 病灶起始于椎体前方，以骨质破坏为主。
边缘型最常见以腰椎最常见。多见于成年人， 病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间 盘开始，常累及相邻两个椎体。
骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿 形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚 于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。
Historical review of operative treatments
1910s Hibbs 后路融合术
手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全 提高病变节段稳定性
Hibbs RA. An operation for Pott’s disease of spine. JAMA,1912,59:433-6
Historical review of operative treatments
1990s 病灶清除 ＋ 内固定辅助融合 内固定提供术后即刻稳定性 改善康复期间生活质量
1. Oga M, Arizono T, Takasita M, et al. Evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis: clinical and biological study. Spine, 1993,18(13):1890-4 2. Sundararaj GD，Behera S，Ravi V, et al. Role of posterior stabilization in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine. JBJS,2003,85B(1):100-6 3.金大地，陈建庭，张浩，等. 一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志， 2000，38（12）：900-2
CORR，2002;398:75–84.
脊柱 50％
膝 12％
髋 10％
肘 5％
骨与关节结核
好发于
负重大 活动多 积累性劳损 肌肉附着少处
好发部位
好发部位
腰椎最高 胸椎 颈椎
骶尾椎最少
Back碍的比例远高于发达国家
Data collected by PubMed search in the last five years Data from India, Turkey and other developing countries
影像学表现
1、椎体骨质破坏； 2、椎间隙变窄或消失； 3、椎体变形； 4、骨质密度增高； 5、骨质增生及骨桥形成； 6、脓肿形成及钙化。
T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失、 脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压
X线平片显示 各椎体未见 明显异常
核素扫描显 示L4椎体右 上缘摄取增 加。
CT显示椎体右 侧缘骨质致密 及右侧腰大肌 脓肿
T1显示右侧腰大肌脓肿L4、5椎体右侧缘破坏； 增强后脓肿呈环形强化，中心为坏死液化区
枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形，T1为低信 号；T2为混杂信号
同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号，椎体前缘可见 局限脓肿；增强扫描显示破坏的椎体不规则强化，椎 前脓肿呈高信号
Background
骨结核占所有 HIV阴性结核病患者的3-5% 脊柱结核占骨结核的50％以上
如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最 终可以重建，尤其在骨组织形态完整的“破坏前期”
Jain AK. Tuberculosis of the Spine: Editorial Comment. CORR, 2007; 460: 2–3 Jain AK. Treatment of tuberculosis of the spine with neurologic complications.
Historical review of operative treatments
1950s 方先之 病灶清除术
需充分抗痨化疗 直接清除病变组织，提高了疗效
方先之.骨关节结核病灶清除疗法（941例临床报告）.中华外科杂志,1957,5(1):90-92
Historical review of operative treatments