病历书写基本规范与三级医师查房制度
二、三级医师查房制度
二、三级医师查房制度1.主（副主）任医师查房每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记录。
查房时应有主治医师、住院医师，责任护士，护理组长参加，必要时护士长参加。
查房内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备情况；进行必要的教学工作；查房记录内容包括：记录时间；标题:主（副主）任医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。
2.主治医师查房每天至少对本组患者查房一次。
日常查房视所管科室患者病情和诊疗情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。
查房时，该组住院医师、进修医师和实习医师必须全部参加，该组责任护士、护理组长参加。
查房内容：要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补充病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；倾听患者陈述；了解患者病情变化；查房记录内容包括：记录时间；标题:主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。
3.住院医师查房对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。
对新入院患者要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。
首次病程记录须在患者入院８小时内完成。
住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告医疗问题。
日常查房工作：书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。
医院三级医师查房制度
医院三级医师查房制度一、主任（或副主任）医师（一）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房1次。
（二）查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。
（三）对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。
（四）主任（或副主任）医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。
（五）主任（或副主任）医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内审核签名认可。
二、主治医师（一）主治医师应每周至少较全面地查房2—3次。
主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
（二）查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握;负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。
（三）对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。
（四）主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见;若有异议，须及时提出讨论。
（五）主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。
（六）对新入院的患者，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。
对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签字，一般患者必须在3天内审核签名认可，重、危病人当日审核签名。
三、住院医师（一）住院医师必须进行早查房和晚查房（每日两次）。
（二）住院医师查房时对所管的患者应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理，对各种治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到患者的病情变化、处理与记录相一致。
病程记录要符合书写规范。
（三）住院医师应带领实习医师认真进行查房。
若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。
（四）住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时审核签名，要保证患者的诊疗计划及时而规范地完成，并指导实习医师规范地诊疗。
病历书写基本规范和三级医师查房制度
实施《病历书写基本规范》注意点 • 入院记录的要求
主诉
• 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 • 简明扼要，具有高度概括性，一般不超过
20个字 。 • 一般用症状学名词。无临床症状健康检查
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
实施《病历书写基本规范》注意点
病历书写基本规范与三级医师查房制度
病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医务人员日常工作中不可或缺的一部分，它记录了病患的病史、体检结果、诊断和治疗方案等重要信息。
良好的病历书写可以提高医疗质量和医患沟通的效果。
本文将介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度的相关内容。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的开头部分，应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、就诊日期和住院科室等内容。
同时，醒目地标注医生的姓名和日期，以确保病历的真实性和完整性。
2. 主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或不适，应准确记录。
现病史包括患者当前的病情发展过程和相关症状的描述，也是评估患者疾病情况的重要依据。
医生在书写主诉和现病史时，应使用简明扼要的语言，避免使用缩写或模糊不清的描述。
3. 既往史和过敏史既往史包括患者的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等内容。
过敏史是指患者对某些药物、食物或其他物质出现过过敏反应的情况。
医生在记录既往史和过敏史时，要详细、清晰地描述相关内容，并标注相关物质的具体名称和反应情况。
4. 体格检查与辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式对患者进行的系统检查，目的是了解患者的生理状态。
辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行的进一步诊断与评估。
医生在书写体格检查和辅助检查结果时，要准确、规范地记录相关指标和定量结果，避免使用模糊的或个人主观判断的描述。
5. 诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要进行诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断应准确明确，治疗方案应具体详细。
医生在书写诊断和治疗方案时，要遵循国家和行业相关规范，使用标准化的术语和格式。
6. 注意事项和医嘱医生在病历中需要给予患者一些注意事项和医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的建议和指导。
这些信息应简明扼要，用简明易懂的语言表达，确保患者能够准确理解并遵守。
二、三级医师查房制度为了提高医院临床工作质量和医疗水平，保障患者的权益和安全，我国建立了三级医师查房制度。
首次病程记录、三级查房书写方法
第一章 基本要求
第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录
内容包括病例特点、拟诊讨论( 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 病例特点 诊断) 诊疗计划等。 诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 1.病例特点： 病例特点 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包 括（与第一诊断有关的）阳性发现和具有鉴别诊 与第一诊断有关的） 断意义的阴性症状和体征等。 断意义的阴性症状和体征等。 1）与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录，无 与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录， 关内容不要记录， 关内容不要记录，一旦记录应被视为与诊断或鉴 别诊断有关， 别诊断有关，未记录内容也不应在诊断分析中出 现 2）同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 应可在最后或另起一段记录
“记录对病史有无补充、查体有无新发现”的描 记录对病史有无补充、查体有无新发现” 述 ）、病史特点、诊断依据与鉴别诊断的
分析及诊疗计划对病情的分析和诊疗意见 等。
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （三）上级医师查房记录
记录方式： 首先记录三级查房程序— 首先记录三级查房程序—听取病史汇报、查阅 病历及其他资料、询问病史及查体，提出补充的 病史、体检内容以及与并使汇报中不符合的体检 内容，应有对患者病情变化（包括症状、体征） 和辅助检查结果的评估应有对患者病情变化（包 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 归纳病史特点，提出诊断、鉴别诊断分析及依据， 对诊疗内容提出具体的修改和补充内容，对拟手 术病人提出是否手术、作何手术、何时手术等具 体的意见。
医院三级医师查房制度
医院三级医师查房制度1.目的规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责。
2.标准2.1 三级医疗查房定义。
三级医疗查房是特指住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）按本级职责，分层次对住院者进行查房。
三级医疗查房亦泛指经治医师、上级医师、主任医师三个层次的查房。
经治医师包括住院医师和主治医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副主任医师和主任医师。
上级医师包括主治医师（含总住院医师）、副主任医师和主任医师。
无上级医师层次、经治医师是住院医师或主治医师时，主任医师必须分别按上级医师职责和本级医师职责查房。
经治医师是副主任医师或主任医师时，主任医师只按本级职责查房。
2.2 查房内容。
2.2.1 了解住院者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的辅助检查结果;2.2.2 了解住院者的症状、体征变化，以及住院者的心理动态、社会、家庭和生活情况;2.2.3 全面分析病情，做好诊断及鉴别诊断，提高诊断符合率;2.2.4 制订治疗计划和方案，提高治愈率;2.2.5 检查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散;2.2.6 各类住院者及情况查房要点：主治医师以上医师查房应根据不同住院者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。
上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有体现当前国内外最新医疗动态的新进展。
2.3 查房规范和程序。
2.3.1 规范查房人员行为：2.3.1.1 查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重;2.3.1.2 各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式;2.3.1.3 查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出;2.3.1.4 查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
病历书写基本规范与三级医师查房制度
病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医生对患者病情的记录和交流工具，对于临床诊断和治疗至关重要。
为确保医务人员对病历书写有一定的规范，提高医疗质量，病历书写应遵守以下基本规范。
同时，为实现高效而规范的医疗流程，医院还普遍采用了三级医师查房制度。
本文将详细介绍病历书写基本规范和三级医师查房制度。
一、病历书写基本规范1. 患者基本信息病历的首要部分应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息必须准确无误地填写，以避免患者信息混淆或错误。
2. 主述及现病史主述部分应记录患者自述的主要症状和病史，包括发病时间、持续时间、症状特点等。
这部分内容应简明扼要，但又不能遗漏重要信息。
3. 既往史和家族史既往史和家族史对于疾病的诊断和治疗具有重要意义，应当详细记录。
既往史包括个人疾病史、手术史、药物过敏史等，而家族史则包括直系亲属的相关疾病史。
4. 体格检查体格检查是医生对患者进行全面评估的重要环节，应包括以下内容：一般状况、生命体征、局部检查等。
对于不同科室的病历，体格检查的内容会有所差异，但总体目标是提供全面的体检信息。
5. 辅助检查结果病历中应详细记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，这些结果对于医生的诊断和治疗方案至关重要。
6. 诊断和治疗在病历中明确患者的诊断和治疗方案，包括各种检查结果的解读、诊断的依据、治疗计划等。
对于疑难病例，应特别注明自己的思考过程和解决方案。
7. 医嘱根据患者的诊断和治疗方案，医生应详细书写医嘱，包括用药、剂量、频次等信息，并注明必要的禁忌和注意事项。
二、三级医师查房制度为保证医疗质量，医院普遍采用三级医师查房制度。
三级医师查房是指由主治医师、副主任医师和主任医师共同参与的查房方式。
1. 查房周期三级医师查房通常按照周期进行，可根据实际情况制定，如每日查房、隔日查房等。
2. 查房内容三级医师查房时，应对患者的病情进行全面评估，包括病情观察、体格检查、辅助检查同步地进行。
三级查房制度
三级查房制度为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为,杜绝医疗事故的发生,特制定本制度.1.各级医师查房要求1.1住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。
对所分管患者进行系统查１０房,询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况,结合患者的治疗效果进行处理.在正常工作日,必须在新患者入院后2小时内进行一级查房.对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。
及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。
按病历书写规范书写病历,做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。
做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见.完善上级医师查房的准备工作,汇报病情并提出自己的诊疗建议,对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作;检查化验报告单,分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书;了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见．1.2主治医师:带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加.在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房.对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见.决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。
对下级医师应严格要求,检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。
监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。
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实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
实施《病历书写基本规范》注意点
3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： – 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者 入院后24小时内完成 ,应书写记录者的职称。 – 首次病程记录由经治医师或值班医师（具有执业医 师资格）在患者入院8小时内完成。 – 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成。 – 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时 内据实补记； – 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 护理记录、手术护理记录归入病历 • 辅助检查报告单 • 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
• 写明检查日期。 • 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明
该机构名称 。
初步诊断
• 经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所作出的诊断。
• 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 • 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随
着住院期间病情的明朗化，在病程记录中 记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患 者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、 入院诊断、出院诊断等。
病历书写基本规范 三级医师查房制度
南华大学附属第三医院内二科 何朝文
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字符号图表影像切片等资料的总和，即 记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、 完整地、连续不断地记录了病人的病情变 化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴 随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也 是医学科学的档案。我国古代的医案、脉 案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.入院记录：（病案首页的入院记录是指病人入院后主 治医师首次查房所确定的诊断）
• 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度 的判断。
• 既往史中增加了输血史。 • 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及
其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作 检查，应当写明该机构名称。 • 初步诊断，应主次分明 • 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一 医院时。
人院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名等。
实施《病历书写基本规范》要求
– 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； – 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 – 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下
由第一助手书写时，但应有手术者签名； – 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻
体格检查
• 表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无 肿大”，“生理反射存在、病理反射未引 出 ”， “肛门直肠、外生殖器未查”， “心浊音界扩大不明显”等。
• 专科检查：除小儿内科和成人内科系统外， 其他专科均应书写专科检查。
辅助检查
• 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。
书写完成；
实施《病历书写基本规范》要求
中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。 如“ 查体发现肝大 x天”。 • 时间尽量准确。
现病史
• 病史中主体部分，它记述疾病的全过程， 从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变 化经过和诊治情况。其主要内容如下。
现病史
• 起病情况：包括起病日期，起病缓急，可 能的原因及诱因；
主要症状的特点：包括症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧的因素，对 于慢性病患者及旧病复发患者应详细记录 第一次发作情况和本次发作情况；
实施《病历书写基本规范》注意点
• 再入院记录 凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者， 均为再入院，其记录为再入院记录，或第×次 入院记录。
再入院记录中，应准确记录历次住院经过。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 如此次住院为旧病复发，则现病史应将过 去住院经过摘要，及上（末）次出院后到 本次入院前的情况作详细记录；简要记录 既往史、个人史，诊断依据可从略。
现病史
• 伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；
病情的发展及演变：起病后，病情呈持续性或 间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；
• 诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包 括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、 效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗 程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加 以引号；若不清楚时，应注明不祥。
现代病历分为二大类：
• 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； • 2. 无纸病历，即电子病历 • (computer patient record, • CPR)，我国正在试点。该病历是 • 未来病历的发展趋势和目标，其法 • 律保护问题有待解决。
病历书写基本要求方面
• 1、原则： • 客观 真实 准确 及时 完整 • 2、文字： • 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。
• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
实施《病历书写基本规范》注意点
• 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须 向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求， 签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检 又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、 地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注 意记录第三方证人）。
• 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名 。
午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.
实施《病历书写基本规范》注意点
• 页码： • 门（急）诊病历、住院病历。 • 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院
（门诊）号， 不留空白。 • 每一内容从起始页标注页码，如入院记录
第1、2.......页，病程记录第1、2......页 等。 • 纸张大小 26cm*18.4cm
• （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 • 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门
（急）诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟） • 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检 查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者签名、医师签名等。
• 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
初步诊断
• 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列， 主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病 之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病 名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖 部位和功能的诊断。
• 医师签名： （病史陈述者签名）
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的。 • 在病人出院后24小时内完成。 • 由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 • 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、
• 8.入院记录既往史中增加了输血史。
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
标点正确。 • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 • 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 • 血压：mmHg。
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 支付凭证 • 4. 法律的可靠证据