癫痫

癫痫
五通桥区精神病医院 王强
一、概念
癫痫是一种由于神经元突然异常放电
引起的反复发作的短暂的大脑功能失 调的慢性疾病。由于所涉及的异常放 电的神经元的部位不同，临床上可有 短暂的运动、感觉、意识、自主神经 系等不同表现。每次发作和每种发作 称为癫痫发作。
二、按照病因将癫痫分为两 大类

癫痫发作与假癫痫发作的区 别 临床特点 癫痫发作 假性癫痫发作
发作场合和形式 任何情况下，突然及刻 板式发作 有精神诱因及有人在场， 发作形式多样
眼部表现
面色 瞳孔 摔伤、舌咬伤、尿失禁 Babinski征 持续时间及终止方式 暗示治疗 发作时脑电图
上睑抬起，眼球上窜或 转向一侧
发绀 散大、对光反射消失 可有 常为阳性 约1-2分钟，自行停止 无效 痫样放电

2、全面性发作（通常两侧对称，无局限表
现） （1）强直或阵挛或强直阵挛（大发作）发 作 （2）小发作 单纯失神发作 复杂小发作—有短暂强直、阵挛，或自 主神经症状等一种或数种成分 3、不能分类的癫痫发作
癫痫持续状态
癫痫持续状态是指持续30分钟以上的

4、合并用药 单药治疗有效但不能完全控制发作，或确诊为难 治性癫痫病例，或混合发作者可考虑合并用药。避免使用两种 化学结构类似，毒副作用相似的药物。 5、药物的更换 更换新药可在原用药基础上家用新药，新药也 应逐渐增加剂量到控制发作，又无不良反应为止。然后逐渐减 少原用药物，直到减完。若减药过程中又发作，说明此药不能 减少，它与新药有协同作用。 6、服药方法 每日总量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性， 宜在饭后服用。苯巴比妥可一次服用。对于发作多在夜间和清 晨的病人，用药可集中在下午和入睡前。 7、副作用 在整个治疗期间，应经常注意药物副反应，给药前 需作血、尿常规及肝肾功能检查，以备对照。以后除定期体检 外，每月复出血象，每季度作生化检查。
防治
一、预防措施
预防各种已知的致病因素， 如产伤和颅脑外伤，以及脑部感染性疾病 等。生活和工作中防止意外伤害事故。 二、病因治疗 低血糖、低血钙等代谢紊乱 者针对病因治疗。颅内占位性病变者应考 虑手术治疗。 三、对症治疗 一旦癫痫诊断成立而又无对 因治疗的指征，及需进行药物治疗加以控 制。


2、复杂部分性发作 特点为发作起始出现各种精 神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍或自 动症和遗忘症，有时发作一开始即为意识障碍。 复杂部分性发作是在先兆之后，病人呈部分性或 完全性对环境接触不良，做出一些表面上似有目 的的动作，即自动症。病人往往先瞪眼不动，然 后做出无意识动作，例如机械重复原来动作，或 出现其他动作如吸吮、咀嚼、添舌头、清喉、搓 手、抚面、解扣、脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、 上船等。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。
药物治疗
1、药物的选择 主要依据癫痫发作的类型，对于单纯或复杂局 限(部分）性发作可选用丙戊酸钠、氯硝西泮、卡马西平。苯 巴比妥、扑米酮、苯妥英钠也可选用。 全身性发作首选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥。丙戊酸钠、 氯硝西泮也可选用。 2、药物剂量 自小剂量开始，逐渐增加剂量到控制发作，由无 毒副反应。 3、单药治疗 开始用单一药物治疗。如果一种药物达到有效血 药浓度而效果不显，并观察1-2个月，或因副作用不能继续应 用，则应撤下，改用其他药。
三、癫痫发作临床表现
按癫痫发作的表现形式分为三类型，
部分性发作、全面性发作、不能分类 的痫样发作。其中部分性发作和全面 发作是主要的和最常见的类型。部分 性发作起于一侧脑部局灶性或局限性， 也可扩展至两侧。全面发作则同时起 于两侧脑结构。
癫痫发作的临床表现形式分 类
1、部分性发作（开始即局限发作） （1）单纯部分性发作（通常无意识障碍） 运动发作（包括Jacksonian发作） 特殊感觉或躯体感觉发作（视觉、听 觉、嗅觉、味觉、前庭平衡觉） 自主神经症状发作 精神发作 （2）复杂部分（通常有意识变化，开始可为 单纯 部分发作）性发作 包括识别、记忆、精神运动、精神感觉 （错觉、结构性幻觉、情感）等障碍性发作。




（3）苯妥英钠：成人剂量0.5g静脉注射，总量为13-20mg/kg， 速度为每1-2分钟注射50mg。有心律不齐、低血压和肺功能损 害史者注射时应特别小心。 也可用10%水合氯醛保留灌肠，。 发作基本控制后苯巴比妥0.1g每8小时一次，肌肉注射。24小 时后口服或鼻饲给药。 持续反复发作会引起脑水肿，故可静脉注射甘露醇。还应注意 病人的呼吸道通畅，防止缺氧，必要时作气管切开，注意保持 水电解质平衡，若有肺部感染应给予抗生素，并针对病因采取 相应措施。 2、非惊厥性全身性癫痫持续状态 主要为失神发作持续状态， 发作可持续数小时，表现意识障碍、失语、精神错乱等。首先 安定静脉注射，继之口服丙戊酸钠。
眼睑紧闭，眼球乱动
苍白或发红 正常、对光反射存在 无 阴性 可长达数小时 有效 无痫样放电



失神发作应与晕厥相鉴别。 儿童癫痫发作应与热性惊厥鉴别。 二、判断癫痫发作表现的类型 旨在指导药物治疗。 三、判断癫痫的病因 1、区别特发性症状性癫痫 主要在于综合考虑特发性癫痫依据，例如家族史，发病年龄， 发作现象，脑电图记录，以及体征等。 一般原发性癫痫多于幼年或青少年发病。表现为全面性发作的强直-阵挛发作或失神发 作。无中枢神经系统病损和体征。症状性癫痫于成年发病，多表现为部分性发作、有中 枢神经系统病损和体征。 对于发病年龄在中年以上的患者，即使体检和脑电图均未发现异常，也不能完全排除症 状性癫痫，必要时做其他辅助检查。 2、鉴别脑部和全身性疾病 对于症状性癫痫，先需排除代谢性疾病，如低血糖症、低血 钙症、氨基酸尿症。 3、探讨脑部疾病的性质和病损部位 体检中若发现局限性神经系统定位体征和视乳头水 肿等，应进一步作头颅CT/MRI、脑血管造影、脑脊液等检查，明确病因。 单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）可获取 癫痫发作期及发作间期不同情况下病灶区脑血流及葡萄糖代谢等功能障碍状况，从而可 提供较为准确的癫痫病灶定位诊断，为部分难治性癫痫的手术治疗提供依据。

一、特发性癫痫 这类患者脑部并无可解释症状的结构变化或 代谢异常，而是和遗传因素有关系。 二、症状性癫痫 脑部病损或代谢障碍所致。通常包括以下几 方面： 1、先天性疾病 遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、染 色体异常等。 2、外伤 颅脑损伤，产前期和围生期疾病的产伤、脑挫伤、颅 内出血 3、感染 各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、脑寄生虫病等。 4、中毒 一氧化碳、乙醇中毒、尿毒症、妊娠高血压等。 5、颅内肿瘤。 6、脑血管疾病。 7、系统性或代谢性疾病 尿毒症、低血糖、糖尿病、甲亢等。 8、变性病 阿尔茨海默病和皮克病。
（二）全面性发作


1、强直-阵挛发作 强直-阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分为三期（1）强直期： 所有的骨骼肌呈持续性收缩。喉部痉挛，发出叫声。口部先强张而后突闭， 可能咬破舌尖。颈部和躯干先屈曲而后反张。上肢自上举、后旋，转变为内 收、前旋。下肢自屈曲转变为强力伸直。强直期持续10-20秒后，在肢端出现 微细的震颤，（2）阵挛期：待至震颤幅度增大并延及全身，成为间歇的痉 挛，即进入阵挛期。每次痉挛都继有短促的肌张力松弛。阵挛频率逐渐减慢， 松弛期逐渐延长。本期持续30-60秒。在以上两期中，出现心率增快，血压升 高，汗液、唾液、支气管分泌增多，瞳孔扩大等自主神经征象。呼吸暂时中 断，皮肤自苍白转为发绀。瞳孔对光反射和深、浅反射消失，伸性跖反射。 （3）惊厥后期：阵挛期以后，尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭，大小 便失禁。呼吸首先恢复，口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等会至正 常。肌张力松弛，意识逐渐清醒。自发作开始到意识恢复约5-10分钟。醒后 感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。 2、失神发作 失神发作在EEG上呈规律和对称的3周/秒棘慢波组合。意识短 暂中断，约3-15秒，无先兆或局部症状。发作和休止均突然。每日可发作数 次或数百次。发作时病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，但可 伴有眼睑、眉或上肢的3次/秒颤抖或有简单的自动性活动，如用手按面、吞 咽，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后立即清醒，继续原先之活动， 对发作无记忆。
癫痫的一系列间隙极短的密集发作或 连续发作。在全身性强直阵挛的多次 发作间隙意识一直不清的状态。由于 服药不当或停药、脑部器质性病损等 因素造成，死亡率和致残率相当高。
一、部分性发作
1、单纯部分性发作 （1）部分运动性发作：部分运动性发作指局部肢体的抽动，多见于 一侧口角、眼睑、指和趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远 端，有时表现为言语中断。如果发作自一侧开始后，按大脑皮质运 动区的分布顺序缓慢的移动，例如自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、 肩部扩展、称杰克逊癫痫，病灶在对侧中央前回运动区。 （2）特殊感觉或躯体感觉发作：闪光等单位视幻觉，病灶在枕叶。 焦臭味等嗅幻觉，病灶在钩回前部。眩晕发作，病灶在颞叶部。发 作性口角、指或趾等区麻或刺感、病灶在对侧中央后回感觉区。 （3）精神性发作：主要 表现包括各种类型的遗忘症(如似曾相识、 似不相识、强迫思维等）精感异常（如无名恐惧、愤怒、忧郁、欣 快等）错觉（如视物变大或变小，感觉本人肢体变化等），复杂幻 觉等。
四、诊断原则和鉴别诊断



一、首先要确定是否为癫痫 1、病史 详细而准确的病史是诊断的主要依据， 当患者不能诉说发作经过时，需向目睹者仔细了 解发作全过程。如果能见到符号癫痫发作规律的 全过程，则更有利于确定癫痫。 2、脑电图检查对癫痫诊断有很多帮助，尤其结合 多种诱发方法，如过多换气、闪光刺激，以及特 殊电极如蝶骨电极等。约在80%的患者中发现异 常。脑电图的变化除非发现特异性或局灶性变化， 一般诊断仍需结合临床现象考虑。 3、与类似癫痫发作的假性癫痫发作（癔病性发作） 鉴别，尤其是全面性发作中的强直-阵挛性发作。