广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)
建筑工程施工安全申请表--样表及填写说明
建筑工程施工安全申请表--样表及填写说
明
背景
在进行任何建筑工程施工之前，必须考虑并采取一系列安全措施以确保所有工人和公众的安全。
建筑工程施工安全申请表是提交这些措施的重要文件之一。
申请表样表
以下是建筑工程施工安全申请表的样表。
此表格可以根据需要进行更改和调整。
填写说明
在填写建筑工程施工安全申请表时，应遵循以下说明：
- 列出所有有关安全的措施，包括任何可以确保工人和公众安全的措施。
- 每项措施都应该明确指定一位负责人，并指定完成日期或时间框架。
- 在表格底部签名并输入提交申请日期。
此外，应该注意以下事项：
- 在填写申请表时应提供详细信息，同时确保表格的易读性。
- 尽早填写申请表并提交申请，以便完成任何必要的调整和修改。
- 确保遵守所有相关的安全法规、规定和条例。
如果您需要进一步的帮助或信息，请参考相关的建筑工程施工安全指南或咨询专业人员。
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)
序号
自评内容自评情况1源自每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
XXXXXXX工程
工程地点：
XXXXXXX
施工单位：
XXXXXXXX
监督机构：
XXX市工程建设安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
XXXXXXX工程
工程地点
XXXXX
施工
许可证号
XXXXX
建筑规模
XXXXXXm2
工程造价
XXXXX万元
无 有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格
法定代表人（签名）：（公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
监
理
单
施工安全核评申请表
建设工程安全监督站编制
体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施施工工 程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。 (四)装饰施工评价。在外脚手架拆除前。 (五)竣工评价。工程竣工验收交付使用前。 三、施工单位必须按阶段及时申请验评，不申请验评或不按阶段申请的，安全监督机构将对该阶段作不合 格处理。
施工安全核评申请表
工程名称 施工单位 监理单位
工程地址 项目经理 现场监理
联系电话 联系电话
我司施工的 分)，现申请给予
现场 监理 人员 意见
镇区 安监 机构 验评 结论
经验评，达到
（
）。
市安 监站 验评 结论
经验评，达到
（
）。
，经公司自检评分，达到
工程，现已完成 分(其中文明施 工
阶段安全评价。
申请单位（章）
年月日
分（其Байду номын сангаас文明施工
签名：
年月日
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
分（其中文明施工
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
说明： 一、本申请表一式4份，连同自检评表(即《建筑施工安全评分汇总》)一并上报安全监督机枪（施工单位、
监理单位各存1份）。 二、安全评价按下列五个阶段进行。 (一)施工准备评价。在施工现场完成场地平面布局、围闭、临时用电、给排水、办公和生活设施后进行。 (二)达标评价。该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行。 1、房屋建筑工程地下室基坑施工超过3米深度时； 2、地下室设计深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程，施工至第三层楼面结构时； 3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。 (三)结构施工评价，10层以下的房屋建筑工程封顶时还应进行一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)
专业承包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
XXXXX万元
劳务分包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXX
合同造价
XXXX万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
开工日期
20XX年X月X日
竣工日期
建设单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXX
项目负责人
XXXX
监理单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXXX
总监理工程师
XXXX
施工
总包单位
单位名称
XXXXXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXXX
专职安全员
XXXXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
法定代表人（签名）：（公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地点
施工
许可证号
建筑规模
m2（延米）地上层，
地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工
总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖•总统御山庄•商务办公楼AM2-1商铺AS-1、2工程地点：广利院主
施工单位：广东中信建江工程有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖•总统御山庄•商务办公楼AM3-1〜AM3-6工程地点：广利院主
施工单位：广东永达建筑有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制。
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)
20XX年X月X日
竣工日期
建设单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXX
项目负责人
XXXX
监理单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXXX
总监理工程师
XXXX
施工
总包单位
单位名称
XXXXXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXXX
专职安全员
XXXXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
年 日
建
设
单
位
审
核
意
见
(公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见
（公章)
年 月 日
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
XXXXXXX工程
工程地点：
XXXXXXX
施工单位：
XXXXXXXX
监督机构：
XXX市工程建设安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
XXXXXXX工程
工程地点
XXXXX
施工
许可证号
XXXXX
建筑规模
XXXXXXm2
工程造价
XXXXX万元
XXXXX万元
专业承包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
建筑安全生产标准化施工项目考评申报表
企业申报用表受理编号：受理时间：
建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表
申报单位（公章）
项目名称 ___________________
申请日期 ___________________
住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、本表可在建设工程安全质量监督管理局网站
( )下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有
内容须如实填写，同时提供word电子版。
工程基本情况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
项目安全管理奖惩评分表
注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。
奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。
项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
专业承包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
XXXXX万元
劳务分包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXX
合同造价
XXXX万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
法定代表人（签名）：（公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意பைடு நூலகம்
见
（公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
开工日期
20XX年X月X日
竣工日期
建设单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXX
项目负责人
XXXX
监理单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXXX
总监理工程师
XXXX
施工
总包单位
单位名称
XXXXXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXXX
专职安全员
XXXXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
XXXXXXX工程
工程地点：
XXXXXXX
施工单位：
XXXXXXXX
监督机构：
XXX市工程建设安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
XXXXXXX工程
工程地点
XXXXX
施工
许可证号
XXXXX
建筑规模
XXXXXXm2
工程造价
XXXXX万元
无 有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格