三线减张鼻中隔矫正术35例临床分析

三线减张鼻中隔矫正术35例临床分析
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见疾病之一，可致鼻腔功能障碍，临
床表现为鼻塞、长期反复鼻出血或反射性头痛等症状，有可能继发鼻
窦炎，进行鼻中隔矫正术是解决以上临床症状的必要方法。

随着鼻内
镜外科技术不断普及，对于鼻腔鼻窦手术后功能性改善及保护的要求，鼻中隔手术的方法已经从典型的黏膜下切除术发展到鼻中隔成形术。

2008年韩德民等提出了三线减张鼻中隔矫正术，确立了鼻中隔手术
的新理念。

现选取2007年3月-2012年3月笔者所在科室采用三线
减张法行鼻中隔矫正术并且随访资料较完整的35例患者进行临床分析，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者中，男29例，女6例，年龄16～67岁，平均（35.2±3.0）岁，病程1～40年，均为首次接受手术。

入院主诉均有
鼻塞，伴流涕29例，伴头痛3例，伴嗅觉减退8例，伴反复鼻出血
6例。

按鼻内镜检查分偏曲类型有“C”型偏曲（含高位）14例，“S”型
偏曲（含高位）10例，混合性偏曲10例，鼻中隔尾端偏曲1例；其
中伴有底部嵴突15例，伴有后部棘突11例，伴下鼻甲代偿性肥大者10例；术前均常规行鼻窦CT检查，伴慢性鼻窦炎、鼻息肉者均予排除。

1.2 手术方法
手术全程采用Wolf 0°鼻内镜下进行，并根据患者痛阈程度及手
术范围大小选择局部麻醉或全身麻醉。

局麻者先用浸有1%地卡因+1‰肾上腺素纱条放置双侧鼻腔内表面，麻醉3次，另用含少许肾上腺素
的2%利多卡因注射于鼻中隔前部切口及后方多处黏软骨膜下，至黏
膜发白、隆起为佳（如伴有高血压病者则不加肾上腺素或改加麻黄碱
表面麻醉）；全身麻醉者选择经口气管插管静脉复合麻醉并行术中控
制性低血压。

本组病例大部采用局部麻醉，术时取头高15°～30°体位，常规选取鼻中隔左侧皮肤黏膜移行处作略斜向后切口，并向鼻底外侧延伸，“C”型偏曲者切口则选取在偏曲凹面侧，均上至鼻顶，下达鼻腔底，以带吸引剥离子分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜，充分暴露鼻中隔偏曲部分及该侧三个张力形成的核心区域，继于该侧方形软骨与筛骨垂直板连接部前5 mm处纵行切除宽约2 mm软骨条，剥离子自此处伸入对侧黏软骨膜及黏骨膜下充分剥离暴露对侧筛骨垂直板、犁骨，以软骨刀沿上颌骨鼻嵴上方约5 mm的方形软骨作平行鼻顶切口，将该软骨自上颌骨鼻嵴骨槽中挑起，并自黏软骨膜表面剔除，于鼻中隔前部黏软骨膜切口后约2 mm处纵行切除宽约2 mm鼻中隔软骨，至此使切除的三条鼻中隔软骨带相连接，仅剩方形软骨顶端连接，即完成三条张力线的减张操作，偏曲多可自行恢复到中线。

此时如筛骨垂直板偏曲明显，可将其用鼻甲剪条状剪开而不取出，或取出压平后植回；如上颌骨鼻嵴、犁骨和腭骨鼻嵴形成棘突或嵴突则酌情凿除；如软骨部仍存在偏曲，可做“田”形或“井”形切除宽约2 mm数条软骨条以减压，或在软骨凹面长轴方向做划痕，也可切下修整后回植鼻中隔黏膜间，以上矫正处理的原则为鼻中隔偏曲恢复居中而无张力导致反弹；如有下鼻甲肥大则同期行下鼻甲骨折外移术，鼻中隔黏膜切口间断缝合，术毕双侧鼻腔以高膨胀海绵对称填塞，如出血不多则不予填塞而行两侧对穿褥式缝合法处理。

1.3 术后处理
术腔采用高膨胀海绵填塞多在48 h内取出，酌情使用鼻减充血剂5～7 d后再行鼻腔冲洗，术后2个月内，复查1次/1～2周，鼻内镜下清理术腔痂块，分离粘连，伴流涕症状者术后1周开始应用黏液促排剂及鼻喷糖皮质激素治疗。

1.4 疗效评估标准
采用视觉模拟量表（VAS）标准进行鼻塞疗效的评分：应用10 cm 量尺，患者自我评价鼻塞的症状，其中0表示未出现任何鼻塞的症状及感觉，而10表示出现鼻塞的症状以及不适均为最大程度，嘱患者
于术前以及术后6个月做VAS分值评价。

1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。

P0.05为差异有统计学意义。

2 结果
所有患者均一次完成手术，随访术后6个月时，35例患者诉通气均改善，未出现鼻中隔血肿、脓肿、鼻中隔穿孔等并发症，2例患者同期行下鼻甲骨折外移术并予高膨胀海绵填塞，出现鼻中隔局部与下鼻甲小范围粘连，经换药分离粘连后消失。

鼻内镜下检查34例患者外观满意，1例患者为鼻中隔尾端偏曲，术中未予局部软骨塑形，软骨前部仍存在轻度偏曲。

所有患者伴有的头痛、流涕、嗅觉减退及鼻出血症状均得到改善。

术后6个月的鼻塞VAS评分与术前比较，显著降低（t=43.057，P0.001）。

详见表1。

表1 术前及术后6个月鼻塞症状VAS评分分
时间鼻塞的VAS评分
术前（n=35）7.191±0.754
术后6个月（n=35）2.920±0.622
P值0.001
3 讨论
鼻中隔偏曲在人群中很常见，据统计发病率为16%～79%，其中10%以上的患者会有各种临床症状只能手术治疗，而部分鼻中隔偏曲患者虽然本身无症状，但是有可能影响鼻腔、鼻窦手术后的引流而导致愈合不良，或是术中操作视野暴露受影响等因素也需要进行鼻中隔矫正术。

随着近几十年来鼻内镜手术理论的建立及微创技术的应用，鼻中隔偏曲矫正术得到了不断改进。

自1900年Killian首创鼻中隔黏膜下切除术后，该术逐渐成为传统鼻中隔手术的主流术式，但是其操作原理为切除大部分鼻中隔支架以期达到鼻中隔物理性居中，不但破坏了构成鼻腔外形的骨性及软骨性支架，而且因其操作过程中剥离范
围广，容易导致鼻中隔穿孔等并发症出现，部分病例因鼻中隔扇动导致鼻腔气流的改变、鼻锥缓慢变形而仍存在鼻塞等症状。

尤其在高位或是尾端偏曲的情况下，因为切口部位未个体化设计，常规选择在鼻前庭黏膜皮肤移行处，加之暴露不够充分，偏曲部软骨切除范围无法做到精确化，即便大部分软骨切除，仍然导致偏曲未能充分矫正，而需要采取再次矫正手术。

鼻中隔偏曲产生的生物力学规律研究表明，骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡才会导致偏曲出现，其产生的张力主要有三个部位，即方形软骨的尾侧端与鼻小柱大翼软骨尾侧端之间，方形软骨与筛骨垂直板结合处，方形软骨、犁骨、上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴交界处。

韩德民等据此设计出三线减张鼻中隔矫正手术，通过条形切除三条张力线上的软骨并凿除张力线上偏曲的骨嵴解除张力，使构成鼻中隔的骨性及软骨性结构重新塑形，达到矫正鼻中隔偏曲的目的，同时最大限度地保留了构成鼻中隔的骨性及软骨性支架，从而减少甚至可以避免鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇动等并发症。

由于三线减张鼻中隔矫正术所需切除的软骨及骨质少，手术创伤小，所以经保守治疗无效的部分儿童鼻中隔偏曲患者也可采取手术，从而拓宽了手术适应证的年龄范围。

本组病例全部经过三线减张法鼻中隔矫正，均取得满意效果，其中3例术前伴有头痛，术后明显缓解，可能是因鼻中隔尖锐棘突的形成导致鼻源性头痛，通过纠正鼻腔内异常结构，解除鼻腔内黏膜异常接触点，是解决此种头痛的有效方法。

经过本组病例研究分析，笔者体会到三线减张手术具备最大限度的保留鼻中隔的厚度和硬度，防止鼻中隔扇动，减少鼻中隔穿孔及后续鼻锥变形，拓宽手术适应证及年龄范围等优点。

笔者尚认为有以下经验值得总结：（1）手术切口侧别的选择：按鼻中隔矫正术的生物力学原则即从鼻中隔凹面做切口和剥离黏骨膜，可拉直软骨。

笔者遵循该项原则，尤其在“C”型偏曲的患者，于鼻中隔凹面切口，术后鼻内镜随访发现矫正满意。

局部偏曲矫正的切口处理可根据偏曲实际情况灵活选择，确定个体化的手术方案，有利于准确
切除偏曲结构，尽可能保留正常软骨和骨性结构，当然操作中仍是按三线减张的原则进行；（2）剥离：在与上颌骨鼻嵴相连的方形软骨条的切除过程中即第二条张力线减张时，笔者采用单侧切口而不做软骨的两侧剥离，以剥离子自黏软骨膜上剔除该软骨条，其优点在于缩短剥离时间，尤其在该处存在尖锐棘突时能保证黏膜的完整；（3）K区（keystone，拱顶区）：K区是指鼻中隔软骨垂直板在梨状孔边缘与隔背板相交处，该处在矫正偏曲过程中，不能过分摇撼甚至切除过度，否则将导致鼻背塌陷形成鞍鼻。

笔者在分离筛骨垂直板与方形软骨连接处时有意将分离切口靠前，目的就是避免分离连接处时过于向上，导致K区结构的松解破坏[7-8]；（4）软骨条状切除：笔者认为单纯软骨划痕不易将张力完全松解，尚需要划痕后稍作剥离，以使软骨缘游离，而较为简单的做法是软骨小条状切除；（5）鼻中隔黏膜肿胀：由于三线减张法保留了大部分骨及软骨支架，易出现蓄骨愈合，并且部分病例术后未采用填塞，鼻中隔黏膜肿胀时间会延长，随访过程中需要注意和鼻中隔血肿鉴别；（6）前部偏曲处理：对于前部偏曲或称尾端偏曲，仅第一张力线减张尚不能完全解决，需要局部软骨塑形，本组病例中有1例患者术后鼻内镜检查仍有轻度偏曲即是该种情况。

综上所述，三线减张鼻中隔矫正术能最大限度保留鼻腔支架，减少并发症的出现，掌握好手术适应证，经适当的手术方法，可以获得良好的疗效。