临床经验--一例阑尾炎的感悟

不幸在端午节前一天又做了一回病人,而且是躺在手术室里,在手术室被一位同事调侃了一番,道是 消除了我不少紧张心情,而且我们主任一直在手术室陪着,很是感动,在加上家人和同事朋友的支持, 也算是痛并幸福着吧!手术顺利身体也在逐步恢复中,终于有空把这个让我痛的死去活来的病总结一 下.记得第一次住院的时候出现上腹痛,呕吐,血象高,当时晚上打了一次抗生素就缓解了,于是诊断不 了了之,还记得当时有腹胀,照片提示肠胀气,但是同学留言说会不会阑尾炎,还不以为然,后来又发作 一次,也是上腹痛痛了一晚,吃了抗生素好了,第二天查血象又高了,在主任坚持下复查B超发现是胆 管有个小结石,还以为找到病因,记得考博前一天也发了一次,连吃了两天抗生素也顺利考完了,这次 也是上腹痛痛了一夜,吃了消炎药护胃的老是不好,第二天去科室打针,看到血象不高，就不愿用抗 生素,一直用解痉止痛，痛了一天都不好，上厕所回来突然下腹痛，还以为只是肠痉挛，好不容易 好点，坚持要回家，才到家就是右下腹的剧痛，这次我总算可以确诊了，急性阑尾炎，马上自己 跑到外科去了，一个小时后被送进了手术室。后来手术做完，据说阑尾已经化脓了，少量渗液， 后来手术的医生说看样子应该不是第一次发，才慢慢把以前的几次症状串联起来，每次都是受凉 引起的，都是血象高，可能之前几次体质好，抗生素一次就起效没发展，而最近老是没休息好， 体质差了，再加上一直没用抗生素，终于将疾病彻底暴露了，看来治疗诊断两者还是相关的，但 也是说明对这个病自己认识不够，当内科医师对腹痛的理解太局限了，贵不得常说肚子痛好多都
• 诊断：症状，血象，病史有时都不具有单独诊断的意义，得综合起来看，b超还是十
分必要的，如果能打到肿涨的阑尾，无
• 疑对于诊断意义很大，有些时候还能提示其它的问题。有例女患者，右下腹压痛明显，
但是，腹部突起疼痛时间很短而b超提示盆腔积液较多，探察切口进去发现球部穿孔。 女性的经期也是非常重要的信息。现在PID（盆腔炎性疾病）淋菌性腹膜炎越来越多， 有时和阑尾炎也不好鉴别，所以女性病人的性生活史也越来越重要。实在难以鉴别诊 断的，有手术指证者，最好还是小探察切口。
型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。
• 腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发
性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧 烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过 后，可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类 型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵 发性剧痛或跳痛。有暴食饮多数阑尾炎继发于阑尾梗阻，开始的症状是克服梗阻的强 度引起阵发性腹痛。由于阑尾的神经供应来自脊髓胸8、9或9、10节，疼痛反应在体 表部位为脐以下或脐周围。由于阑尾的特殊解剖位置及活动、神经支配等，因而疼痛 往往有上腹以下转移性腹痛，转移性右下腹痛可能系炎性病变的阑尾刺激到腹膜所致 酒或食后运动病史者,即可作出临床诊断。
• 急性阑尾炎早期诊断:
1上腹部疼痛伴会阴部放射了痛(无腰背部疼痛). 2.上腹部疼痛时出现右下腹部压痛体征. 3.上腹部疼痛时按压右下腹部(此时无右下腹体征),可使右下腹部压痛体征出现时间加 速. 另外询问病史很重要,阑尾炎时常先出现明显腹痛,然后才有发热及呕吐等症状,如果上 述症状顺序相反,则首先考虑内科病. 诊断方法: (1)呼吸疼痛征对无转移性右下腹痛及右下腹症状不典型的急性阑尾炎，此方法在早 早期急性阑尾炎有较高的诊断率。其方法：患者仰卧位，深吸气后，鼓腹屏气20～ 30秒，然后迅速呼气，呼气时指明右下腹疼痛者为阳性。其机理认为：深吸气时膈下 降3～4cm，肝伴随膈下移而下移，乃致肝脏挤压了升结肠及格拉克瓣，对阑尾产生 刺激，当阑尾发炎时，呼吸疼痛征检查使患者感到右下腹痛。临床上早期诊断率高于 传统的娄夫辛征、结肠充气试验等检查，有较高的诊断价值。 (2)提跟震动试验方法双脚并拢，双手自然下垂，腰部挺直，上提足跟，足跟距地面 一定高度后，突然放下，患者诉足跟与地面接触时右下腹痛为阳性。机理：足跟落地 腹壁运动突然中止，而内脏由于惯性作用继续向下运动，冲击在腹壁的腹膜上。此时， 如阑尾有炎性病变，侵犯到壁层腹膜即可产生疼痛，其诊断率为97％，尤其对腹壁肥 胖，腹胀及其症状、体征不典型的病人有较高的诊断价值。 (3)北京中医医院急诊科介绍一种早早期急性阑尾炎诊断方法其方法：用手压迫右下 腹，病人感上腹或中腹疼痛加剧；较长时间的压迫右下腹，会加速上腹痛向右下腹转 移。通过临床实践，证实了这两个阳性体征对诊断早早期急性阑尾炎有重要的价值。 (4)皮肤敏感试验方法：轻触病人的右下腹麦氏点，病人自觉右下腹疼痛为阳性，此 时反映阑尾腔内压增高。一旦阑尾坏疽穿孑L，皮肤敏感试验即消失。 对早期急性阑尾炎的诊断，尤其是病程早，症状、体征不典型的病人尤为适用。
特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的病人具有这一特点。
关于转移性腹痛的传统解释是：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻， 管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的 确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激， 疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部， 甚至在腰部、会阴部；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典
• 鉴别诊断：最主要的是与胃肠穿孔(腹痛扩散至右下腹)、宫外孕、黄体破裂、急性肠
系膜淋巴结炎(压痛部机会，但是仔细查查还是很有体会，最近刚好手上有两个
确诊的，看来自从得病后，我的病人阑尾炎的确诊率大大提高了，想想汗颜哦，看来 以前怕也有误诊的病例哦。在讲讲最容易忽视的早期诊断问题。
• • 腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现
象可发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速 减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹 腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短 暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻， 不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。
要看外科，所以趁机把这个病的一些特点说说，也为自己以后的诊治生涯提供更多的思路。 急性阑尾炎
典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时或十多小 时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻， 甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的