老年人社会福利调查问卷
关于社会福利的调查问卷(精选)
关于社会福利的调查问卷您好！社会福利是为所有公民提供的，是每个公民都应享有的津贴服务，但在具体实施上存在不少问题，我们想了解一下居民现在所享有的社会福利状况，希望您能据实填写您的真实想法，以便我们得出科学的结论，为社会福利制度的完善做出贡献。
谢谢您的支持与合作！1.您的收入状况？A.500元以下B.500-1500元C.1500-3500元D.3500元以上2.您对现在的社会福利状况满意吗？A.满意B.一般C.不满意3.您所在小区或家附近是否有免费的健身设施？A.有B.没有C.不知道4.您所在小区是否有老人活动中心？A.有B.没有C.不知道5.您所在小区是否有社区诊所？A.有B.没有C.不知道6.您是否见过周围有专为残疾人提供的便利设施？A.有B.没有C.不知道7.您周围是否有辍学儿童？A.有B.没有C.不知道8.您是否知道周围有专为外来务工人员子女设立的学校？A.有B.没有C.不知道9.您身边的妇女是否有享受特殊津贴和照顾？A.有B.没有C.不知道10.您认为社会福利彩票是否对社会福利做出了相应的贡献？A.有B.没有C.不知道11.您生病时医药费是否得到报销？B.全部 B.有，大部分C.有，很少D.没有12. (可多选)您所在单位是否对职工有福利补贴？包括哪些内容？A.生活困难补助B.探亲假补贴C.上下班交通补贴D.冬季宿舍取暖补贴E.没有13.(可多选)您认为国家为公民提供的福利中哪些方面做得比较好？A.教育B.医疗C.养老D.就业E.住房F.交通G.其他14.(可多选)您认为国家为公民提供的福利中哪些方面做得比较差？A.教育B.医疗C.养老D.就业E.住房F.交通G.其他15.您对我们的社会福利制度还有什么建议或意见？您的建议将成为提升社会福利服务供给质量，提高市民幸福指数和福利水平的重要参考。
再次谢谢您的支持与合作！。
养老保险的调查问卷
养老保险的调查问卷尊敬的朋友们：您好！为了深入了解大家对于养老保险的认知、态度和需求，以便为相关政策的制定和改进提供参考依据，我们特地开展了这次关于养老保险的调查。
非常感谢您抽出宝贵的时间参与这份问卷。
一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 18-30 岁B 31-40 岁C 41-50 岁D 51 岁及以上3、您的婚姻状况是？A 未婚B 已婚C 离异D 丧偶4、您的职业是？A 企业职工B 机关事业单位工作人员C 个体经营者D 自由职业者E 农民F 其他（请注明）5、您的月收入水平大概是？A 3000 元以下B 3001 5000 元C 5001 8000 元D 8001 10000 元E 10001 元及以上二、养老保险认知情况1、您是否了解养老保险？A 非常了解B 比较了解C 了解一点D 完全不了解2、您主要通过哪些渠道了解养老保险的相关信息？（可多选）A 电视、报纸、杂志等传统媒体B 网络C 社保部门的宣传D 单位组织的培训E 亲朋好友的介绍F 其他（请注明）3、您知道养老保险有哪些类型吗？（可多选）A 城镇职工基本养老保险B 城乡居民基本养老保险C 商业养老保险D 企业年金E 不知道三、养老保险参与情况1、您是否参加了养老保险？A 是B 否如果是，请问是哪种类型的养老保险？（可多选）A 城镇职工基本养老保险B 城乡居民基本养老保险C 商业养老保险D 企业年金2、您参加养老保险的原因是什么？（可多选）A 为了老年生活有保障B 单位强制要求C 看到别人参加所以也参加D 政府宣传鼓励E 其他（请注明）如果否，请问您未参加养老保险的原因是什么？（可多选）A 经济负担重B 对养老保险不了解C 不信任养老保险制度D 觉得自己还年轻，不着急E 其他（请注明）四、养老保险待遇预期1、您认为每月领取多少养老金才能满足您的基本生活需求？A 2000 元以下B 2001 3000 元C 3001 4000 元D 4001 5000 元E 5000 元以上2、您对目前养老保险的待遇水平是否满意？A 非常满意B 比较满意C 一般D 不满意E 非常不满意3、您认为养老保险待遇应该根据哪些因素进行调整？（可多选）A 物价水平B 工资水平C 缴费年限D 缴费基数E 其他（请注明）五、养老保险改进建议1、您认为目前养老保险制度存在哪些问题？（可多选）A 覆盖范围不够广B 缴费标准过高C 待遇水平过低D 管理服务不够便捷E 制度不够灵活F 其他（请注明）2、对于完善养老保险制度，您有哪些建议？（可多选）A 扩大覆盖范围B 降低缴费标准C 提高待遇水平D 优化管理服务E 增加制度灵活性F 加强宣传和普及G 其他（请注明）再次感谢您的支持和配合，您所提供的信息将被严格保密，仅用于统计和分析目的。
老年人社会问卷调查表
老年人社会问卷调查表家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3．请问您户口性质：A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是：农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。
其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次？A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要？a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
养老问题调查问卷
养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。
2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。
2.我对养老问题的重要性感到模糊。
3.我对养老问题的重要性持中立态度。
4.我对养老问题的重要性不太关注。
5.我完全不意识到养老问题的重要性。
2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。
2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。
3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。
4.我对养老准备没有太多计划。
5.我没有做任何养老准备。
2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。
2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。
3.我了解一些养老知识，但还不够全面。
4.我对养老知识了解甚少。
5.我几乎没有任何关于养老的知识。
3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。
3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。
4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。
2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。
3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。
4.社会对老年人的养老负责无关紧要。
5.社会无需为老年人的养老负责。
4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。
老年人调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与亲戚同住（5）养老院/福利院二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差（4）很不好7. 您是否患有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）关节炎（5）其他（请注明）：__________8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您在日常生活中，是否经常感到身体疼痛或不适？（1）是（2）否三、生活状况10. 您的平均月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上11. 您在日常生活中，主要的经济来源是？（1）退休金（2）子女赡养（3）其他（请注明）：__________12. 您是否参加过社区组织的文化活动或公益活动？（1）是（2）否13. 您在日常生活中，是否有足够的娱乐活动？（1）是（2）否14. 您是否感到孤独或被社会边缘化？（1）是（2）否四、心理状况15. 您在日常生活中，是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否16. 您是否愿意与他人分享您的感受和想法？（1）是（2）否17. 您是否认为自己的晚年生活满意？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会支持与需求18. 您在日常生活中，是否感到家庭和社会的支持？（1）是（2）否19. 您是否需要以下方面的帮助？（1）医疗保健（2）生活照料（3）心理辅导（4）社交活动（5）其他（请注明）：__________20. 您对社区养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意六、其他21. 您对目前的生活有什么建议或意见？（请注明）：__________22. 您认为哪些因素对老年人的生活质量影响最大？（1）经济条件（2）健康状况（3）家庭关系（4）社会支持（5）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解老年人生活状况，为改善老年人生活质量提供参考。
《关于农村养老问题的调查问卷》
《关于农村养老问题的调查问卷》前言：参加者：村干部、村民主题：关注农村养老共创美好家园时间：xx-2-20~xx-2-22地点：海门四甲镇现将此次实践活动的有关情况报告如下正文一、历史渊源儒家认为。
“孝为百行之冠，众善之始，是天之经也，地之义也，民文行也，德之本也。
”可见，儒家思想以“孝”为先，“孝字上半部为老，下半部为子。
有老人扶子之义。
”因此，孝的道德伦理观最初是用于协调父与子之间关系的行为准则。
到了封建社会时期，儒家思想占据了整个社会意识形态的主流，并列为三纲五常之首，凡是以孝为先，封建正是依据此统治来缚着劳苦大众的思想灵魂，进而进化上升到“效”、“忠”的意识形态高度，有利于封建统治阶级政权的巩固和维持。
这个转变过程本质上包含着“政治”和“伦理”的双重含义。
正是在这个意义上，在中国统治了二千多年的封建社会使得华夏农耕民族“顺从、软弱”的农耕民族性格代代延续，成为农耕民族根深蒂固，顽固不化的传统思想观念。
因而，在这种崇尚儒家封建文化的氛围中，农耕民族总是认认真真地尽孝道。
于是孝顺父母这一古老的中华民族的优良传统便逐渐成为农村家庭养老的核心因素。
二、调查背景当前，人类社会正经历着一个巨大变化。
这就是全世界六十岁以上的老年人口将超过五岁以下婴幼儿。
老龄化已成为全球性的社会问题。
这无疑将给整个人类社会带来超负荷的负担。
然而，中国是一个人口大国，到上个世纪末，我国60岁及以上的老年人口接近1.3亿人，占全国人口的10%，而在老年人群中，农村老人约占80%。
目前，我国农村六十五岁以上的老年人口已占农村人口的7%以上。
这些确凿的数据深刻地揭示了人口老龄化正日益逼近我们。
如何解决好数量庞大的老年人口的生活问题，尤其是农村养老的问题。
是当代中国必须关注，也必须解决好的问题。
因为农村养老问题的妥善解决直接关系到中国农村秩序的稳定与农业的可持续发展，关系到中国农村社会的和谐。
三、活动内容（一）到村委会调查有关农村老人养老的资料（二）走访一些家庭，询问老年人养老情况（三）查阅相关资料四、调查结果由于城乡在就业、创业、入学、就医、生活等方面的差异。
老年人问卷调查相关问题汇总
老年人问卷调查问题汇总表一、基础信息1.您的性别A男B女2.您目前婚姻状况A未婚B已婚C丧偶D离婚E分居3.您的年龄A44岁以下B45-59岁C60-74岁D75-89岁E90岁以上Or A44岁以下B45岁-59岁C60岁-79岁D80岁以上4.文化程度A无文化B小学C中学D大专或以上E其他5.您现在（以前）的单位性质A事业单位职工B机关单位职工C民营企业单位职工D自由职业E其他6.您现在（以前）的职业A教师B公司职员C公务员D军人E医护人员F律师G经商H农民I其他7.您目前养老常住地在哪里A城镇B农村二、居住1.现居住场所A小区公寓B别墅C自建住房D养老院E养老社区F房管所住房G其他2.您对现居住场所的满意程度A非常满意B比较满意C一般D不满意E非常不满意3.您认为您能接受养老院式的养老方式吗A能B不能C如果服务质量较好则能够接受D其它4.如果您不认同养老院的养老方式，那么以下哪个是最主要的原因A条件和设施不好B心理上不能接受C害怕别人对子女有不好的看法D其它5.如果有一种新的养老方式出现你会选择尝试吗A会B不会C看是否能满足我的需求D看子女的6.您认为养老机构的最大缺点是什么A收费高B没有家庭温暖C伙食差D卫生差E老弱病残集中，产生压抑感7.若选择购买养老房，您主要考虑的是A项目区域位置B房屋户型结构C社区医疗生活配套D小区物业环境E开发商信誉品牌8.若购买养老地产，您更愿意选择哪个地区A海南（三亚、海口等）B辽宁（大连等）C山东（秦皇岛、威海等）D广东（深圳、惠州等）E云南（丽江、大理等）F海外（澳大利亚、加拿大、欧洲等）G其他9.您倾向于购买哪种户型A别墅B公寓C花园洋房D生态住宅E其他10.请问在以下养老模式中，您会选择哪一种A家庭养老（传统的由子女来赡养照顾）B社区养老（普通社区，有养老协管员）C老人公寓（由民政部门监管，由社会力量兴办的老年社区，有专业的生活和保健护理）D敬老院（由民政部门兴办的养老福利院）11.您喜欢怎样的养老方式A与子女同住养老B居家养老C敬老院等养老机构养老D保姆照料E互助养老三、产品1.您用过什么老年产品A手机B收音机C家用医疗仪器D代步车E保健品F其他2.您用这些产品主要来源是A家人购买B亲友赠送C自己购买D其他途径3.您通过什么途径掌握高科技产品的使用方法A商家介绍B阅读说明书C专人介绍D熟人E其他4. 您从哪些途径获得关于老年人产品的信息A网上搜索B广告C朋友推荐D其他5. 如果您购买老年人电子产品，会考虑的标准有哪些A质量B价格C品牌D造型E功能F是否满足老人需求G其他6.您一般会用什么方式购买老年人产品A百货商场B大型超市C老年产品专卖店D网购7.更倾向于给老年人购买哪些产品A娱乐性产品B保健性产品C生活用品D礼品E其他8.您对市面上现有的老人产品是否满意，为什么A很不满意B不满意C一般D满意E很满意9.您认为目前市场上的中老年人产品是否存在以下问题A产品种类少B产品质量差C购买途径少D价格昂贵E其他F不存在上述问题10.您一般会给父母购买哪些产品A保健药品B服饰C书籍和音像制品D护肤品E健身器材F家用医疗器械G其他11.您更愿意采用何种渠道购买老年人产品A直营店B网购C产品展销会D其他四、金融1. 请问您的生活费主要来源于哪里A退休金（社会养老保险金）B子女赡养C亲友资助D在职工资E社会救助（如城市低保等）F存款、红利及租金等G其他2.仅仅是您所列必备生活开销，60岁到80岁您估算需要多少钱A30万B50万C80万D100万以上3.您认为养老问题用以下哪些方法可以有效解决A赚足够钱并任何情况都不挪用B培养优秀子女并留在身边C房屋出租D继续工作保证生活E证券风险投资F拥有社保同时有商业养老险补充4.如果选择商业保险，您希望可以满足A保底收益，存多领更多B养老金递增快，抵御通货膨胀C活到一百岁领到一百岁D长寿还有祝寿金E累计生息、稳健增值5.未雨绸缪，现在您有能力为自己月存多少钱做养老储备A100 B500 C1000 D2000以上6.您是否有养老保险，或社会养老保险，或保险机构养老保险A有B没有7. 您的医疗待遇属于A 公费B劳保C医保D子女出8.您之前是否参加过理财项目A是B否9.您目前最需要的金融服务是A个人贷款B快捷、收费低的汇款C随时、随地查询银行账务D在外地方便存取款E换零钞F个人理财G专属客户经理提供全面服务H其他10.您目前拥有哪些金融产品A股票B基金C国债D银行定期存款E银行理财产品F保险G其他11.在购买金融产品的时候，您是如何选择的A自己判断B亲戚朋友介绍C银行客户经理推荐D新闻等媒体的专家推荐E 其他五、旅游1.您是否喜欢外出旅游A非常喜欢B一般喜欢C不喜欢D非常不喜欢2.您外出旅游频率A频繁（每年多于5次）B每年（3-5次）C每年1-2次D很少（平均每年少于1次）3.您出游的方式一般是A旅行社B单位C个人D家庭E自由组团F其他4.您一般从哪里获得旅游信息A亲戚朋友介绍B旅行社C报刊杂志D广播电视E网络F已游经历G宣传册5.您打算乘坐什么交通工具A飞机B火车C轮船D汽车6.您喜欢什么季节去旅游A春B夏C秋D冬7.影响您出游的因素是A时间B价格C距离D身体状况E其他8.您一般参加哪类型旅游A观光型B医疗保健型C业务性D其他9.您所选择去旅游的目的地会是A长途的B中途的C短途的D无所谓10.您对旅游地哪些旅游资源比较感兴趣A自然风光B人文历史C美食特产D风俗习惯11.您为什么选择旅游A游览观光B休闲娱乐C异地养老D文化鉴赏E怀旧寻亲F宗教朝拜12.您在旅游期间认为不满意的项目是A旅游交通B旅游住宿C旅游餐饮D娱乐项目E旅游购物F旅行社服务G旅游安全H其他13.您不去旅游的原因A浪费钱B浪费时间C身体状况原因D子女的阻止E出于安全方面的考虑F对旅行社的服务不满意G其他六、服务1.为了安度幸福晚年，您最希望政府和社区为您提供的服务有A体育健身B医疗保健C生活照料D文化娱乐E法律咨询F其他2.请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难A吃饭B洗澡C上下楼梯D简单家务E室内行走F乘公共交通工具G上厕所H上下床I以上都没有3.请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么A交通不便B没有人陪C就诊不便（如挂号、交费、取药等）D不知看什么科医生E行动不便F路远G其他原因H觉得还很方便4.您和子女在同一社区居住（或同住）吗A是B否5.如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次A一两天B一周C两周D一个月E二个月F一个季度G半年H一年及以上6．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？A是B否7．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助A配偶B子女（及其配偶）C邻居D亲友E保姆F钟点工G 社区工作人员H其他8．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？A家政服务B送医送药上门C送饭（外卖）D日间照料中心E 陪同看病F代购日常物品G紧急救助H老年人服务热线I 文化娱乐J法律服务K陪同旅游L聊天解闷M以上都不需要N其他9. 您生病时一般谁陪您去看病A老伴B子女C邻居或朋友D亲戚E（老）同事F保姆G社区干部H 自己去10.您觉得自己健康状况怎么样A很差 B 较差 C 较好 D 很好七、个人观点/其他需求1.您觉得人到老年，生活中不可或缺的是什么A家庭和谐B成就显赫C衣食无忧D子孙满堂2.您步入晚年您认为应该具备的基本生活开销是什么A衣食住行B物业水电C医疗养护D休闲娱乐E人情世故3.如果让您加入一个由老年人组成的公益平台，您愿意从事的活动A教育类B扶助类C环保类D文化类F其他4.您认为国家和社会在养老方面的工作做的怎么样？A一般B不好C关注太少、投入不足有待改善D很好5.您认为老年人的幸福是怎样的A身体健康B儿女孝顺C有稳定的经济来源D受到社会和家庭的尊重E 有丰富的文化娱乐活动F能够继续发挥余热6.您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么A生活照料风险B精神赡养风险C经济供养风险D如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持。
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你身边的老年人社会福利怎么样？——社会福利方面的调查问卷目前我国正在向老龄化社会过渡。
人人都会老，老人晚年幸福是每个家庭的心愿。
为了调查广大群众对老年人社会福利的了解，我们特别编制了一份问卷，欢迎大家参与！
第1题您的性别？
Ａ.男Ｂ.女
第2题您的年龄？
Ａ.18岁以下Ｂ.18～30岁Ｃ.30～60岁Ｄ.60岁以上
第3题您的收入状况？
Ａ.1000元以下Ｂ.1000～3000元
Ｃ.3000～5000元Ｄ.5000元以上
第4题您的文化程度？
Ａ.小学Ｂ.初中Ｃ.高中Ｄ.大学
第5题您的家庭抚养老人数？
Ａ.0 Ｂ.1～2 Ｃ.3～4 Ｄ.4人以上
第6题您参与与老年人相关的志愿活动的情况？
Ａ.经常参加Ｂ.偶尔参加Ｃ.很少参加Ｄ.从不参加
第7题您周围的老人去敬老院的多吗？
Ａ.多Ｂ.一般Ｃ.很少Ｄ.不清楚
第8题如果您的家庭有老人，您希望采取的养老方式是？
Ａ.与自己同住Ｂ.送到社会养老机构
Ｃ.与其他兄弟姐妹同住，自己按期付赡养费Ｄ.其它
第9题您退休后，将选择的养老形式是？
Ａ. 居家养老，与子女同住（需要社区提供养老服务）
Ｂ. 居家养老，单独居住（需要社区提供养老服务）
Ｃ.机构养老（到社会专门机构养老，由机构提供专业化服务）Ｄ.其它第10题如果选择社会养老，您需要什么样的养老机构？
Ａ.老年社会福利院（国有）Ｂ.养老院或者老人院（社会民办）
Ｃ.护老院 / 护养院Ｄ.其它
第11题如果选择社会养老，您的经济支付能力（月）为？
Ａ.500元以下Ｂ.500～800元Ｃ.800～1000元Ｄ.1000元以上第12题您所在的小区是否有老年人活动中心？
Ａ.有Ｂ.没有Ｃ.以后会有Ｄ.不清楚
第13题您是否了解中国的老年人社会福利政策？
Ａ.非常了解Ｂ.比较了解Ｃ.不太了解Ｄ.完全不了解
第14题您如何评价中国的老年人社会福利政策与服务状况？
Ａ.非常满意Ｂ.比较满意Ｃ.一般Ｄ.不满意
第15题您对我国的老年人社会福利制度还有什么建议或意见？。
谢谢您的支持与合作！
——扬州大学外国语学院赴常州市戚墅堰区社会福利中心暑期社会实践团队。