房颤脑梗死抗凝时机
老年房颤患者的抗凝选择及相关思考
不可纠正的出血风险因素 年龄（＞65岁） 大出血史 既往卒中 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 肝硬化疾病 恶性肿瘤 遗传因素 出血风险因素的生物标记物 高敏肌钙蛋白 生长分化因子15 血清肌酐/CrCI估测值
房颤的综合管理
3. 是否需抗血小板治疗 房颤合并冠状动脉疾病（CAD）患者的抗凝治疗是一个临床难题，需谨慎平衡缺血及出血风险 ARIRE研究结果：
沙库巴曲缬沙坦 50mg bid 拜新同 30mg qd 达格列净 10mg qd 二甲双胍 0.5g tid 阿托伐他汀钙片 20mg qn
比索洛尔 2.5mg qd
症状、体征均改善
治疗后
1.症状改善 2.体格检查：肺部啰音减少，双下肢无水肿 3.辅助检查：
血常规： WBC 7.5 109/L NEUT% 78％ RBC 3.01 1012/L HGB 125g/L PCT 0.01ng/mL,H-CRP 7.0mg/L
• D-Dimer：1.38mg/L
• 血气分析：PH 7.43
PO2 71.9mmHg PCO2 36.5mmHg
•
HCO3 20.4mmol/L BE -0.4mmol/L
辅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查
入院心电图
辅助检查
• 心脏彩超：左房前后径50mm 左室舒张末期前后径57mm 室间隔9mm 左室后壁9mm EF 46%，节段性室壁运动异常 左心增大，主动脉瓣钙化，三尖瓣少量返流，二尖瓣钙化伴少量返流， 心包腔微量积液，左心功能减低，右心舒张功能减低
生化： K 3.98m患m者患o心l/衰者L ，房感N颤染A控治13制疗2，m策血m压o略l，/如L血何糖A均抉LB控择3制5？达.2标g/，L TP 59.70g/L
Urea 10.2mmol/L，CR 104umol/L，UA 406umol/L 心检： 正常 BNP：230pg/ml 胸腔彩超：右侧胸腔积液1.0cm 4.血压及血糖控制尚可
伴心房颤动的急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效
伴心房颤动的急性脑梗死患者静脉溶栓的疗效王姝瑶【摘要】目的：探讨对脑梗死伴有心房颤动患者行静脉溶栓治疗的效果。
方法将我院168例患者纳入此次研究对象，并随机分为对照组和实验组，两组例数均为84例，对两组患者的预后情况和临床疗效进行比较分析。
结果实验组预后效果（95.24%）优于对照组（76.19%），两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的NIHSS评分（2.54±0.63）分优于对照组（6.35±2.17）分，两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对伴有心房颤动的急性脑梗死患者行静脉溶栓治疗，效果显著。
%Objective To study the effect of intravenous thrombolytic therapy on patients with cerebral infarction associated with atrial ifbrillation.Methods 168 patients in our hospital were randomly dividedinto experimental group and control group, 84 cases in each group. The prognosis of the two groups of patients and clinical effcacy were compared. ResultsThe experimental group had better prognosis (95.24%) than the control group (76.19%), The difference between the two groups was signiifcant (P<0.05). The NIHSS score (2.54 ± 0.63) in the experimental group was better than (6.35 ± 2.17)in the control group, the difference was signiifcant (P<0.05). ConclusionIn patients with acute cerebral infarction associated with atrial ifbrillation, intravenous thrombolytic therapy, the effect is signiifcant.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2016(008)032【总页数】3页(P136-138)【关键词】心房颤动;急性脑梗死;静脉溶栓【作者】王姝瑶【作者单位】内蒙古通辽市医院神经内2科，内蒙古通辽 028000【正文语种】中文【中图分类】R642脑梗死是一种较为常见的脑血管疾病，在脑卒中的发病患者中占据60%～80%，具有发病急促、病情复杂以及并发症多等特点[1]。
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
微访谈房颤的抗凝治疗
1、问：郭教授你好，我想问，有心房血栓形成的病人，除了抗凝治疗外，有没有更进一步的手段，可否取栓？答：取决于基础病因。
若为非瓣膜性房颤，多数患者经过一段时间的抗凝治疗后其血栓可以缩小乃至消失，不一定需要手术。
若存在瓣膜病且具备瓣膜手术指征，可以考虑同时取栓2、问：老年女性、74岁，脑梗死入神经内科，既往有冠心病、高血压病史，初发型房颤，时间＜24小时，心率90-120次/分之间，血氧96%，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心脏超声结果。
无心衰表现，这样的是否要转复窦性心律？如何治疗才正规？求解。
答：要转复。
立即予以肝素治疗，转复后肝素桥接华法林3、问：请问对高龄老年房颤患者的抗凝治疗应怎样掌握？答：高龄患者既是血栓栓塞事件的高危人群，又是出血的高危人群，所以要认真评估，具备抗凝指征的一定要抗凝，但要加强监测4、问：65岁女，有房颤病史10年多，平素服用阿司匹林抗血小板聚集。
一月前有脑梗塞病史，半月前突发左侧肢体偏瘫，12小时肌力降为0级，予阿司匹林、肝素抗凝,查头颅CT 提示大面积脑梗，遂停用抗凝及活血药物。
现发病半月多，左侧肢体肌力仍为0级。
1有持续性房颤该不该加用抗凝药？2如果加服，什么时候加？答：卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。
发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。
5、问：您好，曾服用波立维后出现脑出血的患者，半年后是否可以服用抗凝药物？如果可以使用的话如何选择？谢谢！答：什么疾病？房颤？若是房颤，需对其进行CHADS2评分与HAS-BLED评分，评估其血栓栓塞事件风险与出血性并发症风险，在此基础上确定治疗策略，对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。
华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。
启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次。
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。
解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。
对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。
对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。
多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。
2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。
应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。
解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。
新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。
新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。
但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。
因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。
3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。
4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。
脑梗塞的药物治疗抗凝血药物的应用
脑梗塞的药物治疗抗凝血药物的应用脑梗塞的药物治疗：抗凝血药物的应用脑梗塞是指脑供血动脉阻塞所引起的脑组织缺血性坏死病变，是一种常见的脑血管疾病。
药物治疗在脑梗塞的管理中起着重要的作用，抗凝血药物尤为关键。
本文将重点介绍脑梗塞的药物治疗及抗凝血药物的应用。
一、脑梗塞的药物治疗脑梗塞药物治疗的目标是尽早恢复脑组织的血液供应，减少脑损伤，并预防再发。
在药物治疗中，需要注意以下几个方面：1. 溶栓治疗：溶栓治疗是在脑梗塞发生后的早期采用纤溶酶原激活剂，溶解血栓，恢复脑组织的血液供应。
溶栓治疗的时间窗口很关键，一般在脑梗塞发生后的4.5小时内进行。
常用的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。
2. 抗血小板治疗：抗血小板药物可以抑制血小板的聚集与凝集，减少血栓形成的风险。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
3. 抗凝治疗：抗凝治疗是指使用抗凝血药物来预防和治疗血栓形成。
抗凝治疗主要适用于心房颤动等引起的血栓栓塞风险高的患者。
下文将详细介绍抗凝血药物的应用。
4. 降脂治疗：高血脂是脑梗塞的危险因素之一，适当的降脂治疗可以减少血液中的脂质物质，降低脑梗塞的发生风险。
常用的降脂药物有他汀类药物等。
二、抗凝血药物的应用抗凝血药物能够阻止血液凝结，降低血栓形成的风险，预防再发性脑梗塞。
常用的抗凝血药物有华法林和新型口服抗凝药物。
1. 华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的活化，达到抗凝的效果。
华法林使用需要监测国际标准化比值（INR）以维持在治疗范围内。
华法林在使用过程中需要定期检查凝血指标，同时需要注意饮食和其他药物的相互作用。
2. 新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物如达比加群（Dabigatran）和阿哌沙班（Apixaban）不需要定期监测，且无需饮食和药物的严格限制。
新型口服抗凝药物具有方便使用的优势，且疗效与华法林相当，逐渐成为抗凝治疗的首选。
需要注意的是，抗凝血药物治疗需要在医生的指导下进行，因为剂量和疗程需要根据患者的具体情况进行调整。
老年房颤及合并脑梗死住院患者抗栓治疗现状分析
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 老年房颤合并脑梗死是心内科常见病症之一，对患者肢体功能产生诸多不利影响，影响了骨组织结构的功能状态。
随着现代治疗技术不断发展，老年房颤合并脑梗死采用抗栓治疗方案，利用抗栓治疗方式，对老年房颤合并脑梗死进行综合控制，确保临床症状达到预期的效果。
2016年8月-2017年8月收治老年房颤合并脑梗死患者128例，对其展开研究，现报告如下。
资料与方法2015年8月-2017年8月收治老年房颤合并脑梗死患者128例。
年龄58～85岁，平均(63±2.6)岁。
其中男88例，平均年龄(65±3.6)岁；女40例，平均年龄(60±1.8)岁。
患者以心悸、眩晕、胸部不适、气短、头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐等为主要症状，均有2种以上症状。
住院时间1～12个月，平均(6±2.5)个月。
对其采用分组研究，对照组和观察组每组64例。
两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，有可比性。
方法：两组按照患者实际治疗要求，采取不同类型的治疗方案。
对照组采用常规治疗。
观察组采用抗栓治疗。
于6个月后回访调查，对比治疗前后患者症状变化差异。
疗效判定标准：按照显效、有效、无效等3种结果，对具体情况进行分析。
具体标准：①显效：心悸、眩晕、胸部不适、气短、头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐等基本消失；②有效：心悸、眩晕、胸部不适、气短、头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐等明显消失；③无效：治疗前后，症状无变化。
统计学方法：所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，用χ2检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。
结果对照组治疗总有效50例，总有效率78.1%；观察组总有效61例，总有效率95.3%。
见表1。
讨论心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，它已成为当前心血管疾病中的一大病种，其患病率日益增高，且随着年龄的增长而增高。
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉（MCA）卒中，其发生率约占所有急性缺血性卒中的2%～8%，MCA 区域卒中的 10%～15%。
在选择保守治疗患者中，LHIs 死亡率在 40%～80% 之间。
对 LHI患者需要治疗性抗凝（AC）启动的适应症包括心房颤动、左心室或心房血栓、高凝性疾病和人工瓣膜、血栓栓塞等。
大面积脑梗死后抗凝治疗高危患者在 LHIs 发生后2～4 周内恢复口服 AC，并用阿司匹林桥接（低质量证据）；对出血性转化高风险患者应将口服 AC 时间推迟至 LHIs 发生14 天后。
由于多为低质量证据，关于 LHIs 患者应何时启动抗凝治疗以及早期启动抗凝治疗是否与出血风险增加或更差的临床结局相关问题一直没有定论。
临床结论影像学HT在LHIs 患者中十分常见，但这并不总预示着症状恶化。
肝素是极早期组（≤7 天）最常用的AC方案，可能是考虑出血风险高，肝素更易逆转。
大面积脑梗死（LHIs）一般是指大脑主干动脉闭塞导致的大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。
该类患者病情进展快，早期就可能出现脑水肿、脑疝，严重时导致患者死亡。
临床的主要治疗原则是挽救缺血半暗带以及严格管理颅内压。
鉴于这类患者出血性转化（HT）风险较大，患者发病后通常选择单药进行抗血小板治疗；而针对有抗凝治疗（AC）指征的患者会采用抗凝治疗，但是具体启动抗凝治疗的时间、方案则需要个体化的评估。
1）极早期（≤ 7 天）或者早期（7～14 天）启动 AC 治疗，有可能会导致 HT 加重，甚至病情恶化；2）HT 风险较大的患者，可在 AC 治疗早期选择肝素或者低分子肝素；3）AC 维持治疗可根据患者情况选择合适的维生素 K 拮抗剂（VKA）。
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房颤脑梗死抗凝时机
记得读博的时候，对于目前心血管病诊疗的现状，老板胡大一教授经常念叨的一句话就是：心衰和房颤是心内科医生尚未攻克的两大堡垒。
老板本人对房颤花的精力较多，曾经主持了一项当时（目前不知道还是不是）国内最大规模的房颤的队列研究，在房颤抗凝方面取得了不少国人的第一手数据，做出了比较扎实的贡献。
受其熏陶，我本人对于房颤的诊疗也比较有兴趣，在日常的工作和学习中，会格外注意这方面的患者，遇到典型的病例，就整理出来和大家分享。
前边曾经和大家分享了一个预激伴房颤的病例，反响较好。
受此鼓舞，今天继续和大家探讨另外一个房颤诊疗中常见而又棘手的问题：房颤继发脑梗，何时开始抗凝？
房颤最大的风险是动脉栓塞，尤其是脑栓塞。
大部分房颤患者是需要抗凝的，但是脑梗后进行抗凝，如果时间太早（也就是出在所谓的急性期），毫无疑问会使脑卒中出血转换的风险大为增高。
反过来，在目前广泛应用的房颤栓塞风险的CHA2DS2-VAS评分系统中，我们注意到S（即脑卒中）是积2分的，也就是说发生脑卒中后再发卒中的风险显著增高，这么说来的话，房颤继发脑梗后应该积极抗凝以预防下一次的卒中。
这是一个两难的选择。
但是病总是要治的。
我们先看看指南对于这个问题是怎么说的。
《中国脑血管病防治指南》对这一问题是这么建议的：
（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。
（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。
③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
显然这个指南语焉不详，说了等于没说，并没有明确指出重启抗凝的时机，对于临床诊疗参考价值不大。
再来看一下我国的房颤指南对于该问题是如何描述的。
缺血性脑卒中发生后是否继续使用抗凝药物取决于梗死面积大小和卒中的严重程度, 目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则: 如患者为TIA合并房颤, 口服抗凝药可在第一天开始服用;
轻度卒中(NIHSS<８分) ，再次使用抗凝药的时间是梗死后３天；
中度卒中(NIHSS 8-16分) ，在６天后可以开始抗凝治疗；
重度卒中(NIHSS>16分) 抗凝治疗可在12天后开始。
相比之下，该指南就显得有诚意多了，明确指出了房颤继发的不同程度的脑梗后重新开始启动抗凝的时机。
其中需要敲黑板划重点的是：NIHSS高于8分者，重启抗凝前必须进行脑部影像学复查以排除缺血性脑卒中发生出血转化。
NIHSS是什么？
NIHSS，即美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )，是1989年美国神经病学家Thmos等在进行一项急性脑卒中的研究中自行开发的一个包含有11个项目的神经功能检查量表，经过其他神经病学专家的不断修正，于1994年开始在全美广泛使用，是目前在世界范围内广泛使用、简单快捷、可信有效的综合性脑卒中神经功能量表（NIHSS在神经科的地位应该等同于CHA2DS2-VAS评分在房颤治疗中的地位。
）NIHSS全文如下。
NIHSS评分表（英文版）
对于更为复杂的房颤合并出血性脑卒中的抗凝问题，我国的房颤
指南也给出了相应的指导意见：如果房颤栓塞风险高, 而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正, 新的颅内出血风险低, 则可以在４~８周后开始抗凝；如果患者房颤栓塞风险低而导致出血的原因及危险因素不可纠正，再出血的风险高, 则视为长期抗凝禁忌, 可积极考虑非药物预防策略，如左心耳封堵术。
我国的房颤指南对于这部分内容的推荐总结如下图：
缺血性卒中和出血性卒中重启抗凝流程图（2018中国房颤指南）看起来这个问题是不是完美的解决了？其实并不是。
在房颤合并缺血性卒中的推荐意见中，我们需要注意的是所有意见证据级别都是C级，潜台词就是说尚未经过大规模高质量临床研究的证实。
这样的推荐意见我们只能参照，不可照搬。
而在房颤合并脑出血时，所谓的“相关危险因素”也是语焉不详，概念模糊，临床参考价值也是大打折扣。
至于国外的指南，我个人比较偏爱ESC的指南。
2016年ESC对于脑卒中后何时重启抗凝的意见与我国指南类似，也是1-3-6-12天原
则。
但是对于TIA之外的卒中患者，该指南的意见在上述基础上有了更为细致的说明：
如有下述情况，可考虑提前启动抗凝：
NIHSS<8分；影像学上未见梗死灶或者梗死灶较小；脑梗再发风险较高（如心脏彩超提示血栓形成）；不计划行经皮胃造瘘或颈动脉手术者；无出血转化；临床症状稳定；年轻患者；血压稳定。
如有下述情况，则需考虑延迟抗凝：
NIHSS>8分，影像学上梗死灶较大；计划行经皮胃造瘘或颈动脉手术者；存在出血转化；神经症状不稳定；老年患者；血压未控制者。
依照ESC的指南，那么我国指南的流程图可进一步修改成下图所示：
缺血性卒中和出血性卒中重启抗凝流程图（综合2018我国房颤指南和2016欧洲房颤指南）
欧洲指南的推荐意见虽然仍有语焉不详之处(比如影像学上的梗死面积大小如何界定？)，但相比我国指南，推荐意见更加具有灵活性和可操作性。
总结：对于房颤继发脑梗后何时重启抗凝的问题，我国和国外指南虽然有相应的推荐意见，但总体而言推荐强度仍较低，还缺乏令人
信服的循证依据。
个人认为，在参考指南意见的基础上，重启抗凝的时机仍然需要临床医师根据出血和卒中的风险仔细权衡后再做决定。
参考文献
1 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.
2 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018.32(4):315-365.
3 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.2003 中国脑血管病防治指南.
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