职业病诊断就诊登记表
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
联系地址
用人单位名称
用人单位联系人
联系电话
用人单位地址
邮政编码
既往病史
职业史
起止
时间
工作单位
工种/
岗位
每天
工作时间
接触的
危害因素
防护
情况
如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”无打“ｘ”）：
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史பைடு நூலகம்包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）； （ ）
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。
（二）劳动者职业健康检查结果； （ ）
（三）工作场所职业病危害因素检测结果； （ ）
（四）与诊断有关的其他资料。（ ）
本人认可所提供资料是客观的、真实的。
同时，本人申明近期没有就本次申请诊断的职业病在其他职业病诊断机构进行诊断。
当事人：（签名或签章）
日期： 年 月 日
代理人姓名
与当事人关系
身份证号码
联系方式
代理人签名： 日期： 年 月 日
编号：
注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；
委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。
2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。
职业病诊断就诊登记表填写要求
职业病诊断就诊登记表填写要求
职业病诊断就诊登记表填写要求:
联系地址：需要填写劳动者相对固定的常住地址，具体到门牌号。
用人单位名称：填写用人单位的全称（与公章及营业执照名称一致）。
劳动者既往病史：包括提起诊断的劳动者既往曾患的、包括职业病在内的所有疾病史（一般含患病时间、所患疾病名称及简单治疗经过）。
提起诊断的职业病种类：请选择职业病类别在相应框内打“√”，并填上具体职业病名称（应当和现行国家公布执行的《职业病分类和目录》一致）。
劳动者职业病危害因素接触史：应按时间先后顺序，逐行填写与此次提起诊断的职业病有关的职业病危害因素的全部职业接触史，包括接触起止时间、工作单位、工种、岗位、所接触的职业病危害因素名称。
注：如登记表第1页不够填写可续写在登记表第2页（附页）上，注意不要重复填写，如不需要续页，请在登记表第2页（附页）劳动者职业病危害接触史表格上填写“无”。
填写就诊登记表的当事人，如果有代理人的，请填上代理人基本情况并加代理人签名。
职业病诊断就诊登记表第2页（附页）临床表现：需包括主要临床症状、性质及持续时间。
如无不适症状，请填“无”。
烟酒史、过敏史、家族遗传疾病及相关疾病史：请选择在框内打“√”，并填上具体内容。
就诊登记表填写日期一般填写到职业病诊断办公室提交表格的日期。
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职业病诊断文书书写表格模板
工种
岗位
接触的职业病危害因素 名称
。
当事人：（签章）
日期： 年
月日
代理人姓名 代理人签名：
代理劳动者（ ） 代理人身份证号码
代理用人单位（ ）
联系电话
日期： 年
月日
注 1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。 注 2.委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。 注 3.资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。 注 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 注 5.提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
记录人：
编号： 第 页共 页
注 1：本记录任何一项不够填写，均可附页。 注 2：本记录由诊断机构留存。
图A.3 职业病诊断讨论记录
医师签名：
3
A.4 职业病诊断证明书见图A.4。
姓名 用人单位名称
职业病危害因素接触史： 诊断结论：
职业病诊断证明书
性别
编号： 身份证号码
处理意见：
诊断医师： （签名）
机构（公章） 年月 日
图A.2 关于请提供职业病诊断有关材料的函
2
A.3 职业病诊断讨论记录见图A.3。
职业病诊断讨论记录
被诊断人姓名： 诊断事项： 参加诊断医师和人员： 诊断时间：________年___月___日 诊断地点：
一、诊断医师个人意见
二、综合分析
三、表决情况
四、依据的诊断标准
五、诊断结论
年月日
诊断机构： （公章） 年月日
注：如对本诊断结论有异议，可在接到本证明书三十日内向 定。
职业病诊断须知
宁波市第一医院职业病诊断申请须知一、何谓职业病？职业病是指劳动者在从事职业过程中或过程后，因为接触粉尘、放射性物质和其他有毒有害物质或物理性因素所引起的急性或慢性疾病。
请注意，我国的职业病诊断有专门的诊断目录，只有符合诊断目录的疾病职业病诊断机构才能受理。
如“腰椎间盘突出”等疾病尚未列入职业病诊断目录，只能算是“和职业相关的疾病”。
此种情况职业病诊断机构无法受理。
二、本院能够诊断的职业病有哪些？根据本院职业病诊断机构的资质，本院能够接受的职业病诊断申请有以下几类：（一）、职业性皮肤病1.接触性皮炎2.光接触性皮炎3.电光性皮炎4.黑变病5.痤疮6.溃疡7.化学性皮肤灼伤8.白斑9.根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病（二）、职业性眼病1.化学性眼部灼伤2.电光性眼炎3.白内障（除放射性因素外）（三）、职业性耳鼻喉口腔疾病1.噪声聋2.铬鼻病3.牙酸蚀病4.爆震聋（四）、职业性化学中毒1.铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）2.汞及其化合物中毒3.锰及其化合物中毒4.镉及其化合物中毒5.铍病6.铊及其化合物中毒7.钡及其化合物中毒8.钒及其化合物中毒9.磷及其化合物中毒10.砷及其化合物中毒11.铀及其化合物中毒12.砷化氢中毒13.氯气中毒14.二氧化硫中毒15.光气中毒16.氨中毒17.偏二甲基肼中毒18.氮氧化合物中毒19.一氧化碳中毒20.二硫化碳中毒21.硫化氢中毒22.磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒23.氟及其无机化合物中毒24.氰及腈类化合物中毒25.四乙基铅中毒26.有机锡中毒27.羰基镍中毒28.苯中毒29.甲苯中毒30.二甲苯中毒31.正己烷中毒32.汽油中毒33.一甲胺中毒34.有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒35.二氯乙烷中毒36.四氯化碳中毒37.氯乙烯中毒38.三氯乙烯中毒39.氯丙烯中毒40.氯丁二烯中毒41.苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯)中毒42.三硝基甲苯中毒43.甲醇中毒44.酚中毒45.五氯酚（钠）中毒46.甲醛中毒47.硫酸二甲酯中毒48.丙烯酰胺中毒49.二甲基甲酰胺中毒50.有机磷中毒51.氨基甲酸酯类中毒52.杀虫脒中毒53.溴甲烷中毒54.拟除虫菊酯类中毒55.铟及其化合物中毒56.溴丙烷中毒57.碘甲烷中毒58.氯乙酸中毒59.环氧乙烷中毒60.上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒（五）、物理因素所致职业病1.中暑2.手臂振动病3.激光所致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤（六）、职业性肿瘤1.石棉所致肺癌、间皮瘤2.联苯胺所致膀胱癌3.苯所致白血病4.氯甲醚、双氯甲醚所致肺癌5.砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌6.氯乙烯所致肝血管肉瘤7.焦炉逸散物所致肺癌8.六价铬化合物所致肺癌9.毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤10.煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌11.β-萘胺所致膀胱癌（七）、其他职业病1.金属烟热2.滑囊炎（限于井下工人）3.股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）本院无权受理除以上所提及的情况之外的职业病。
个人如何申请职业病诊断
个人如何申请职业病诊断
一、劳动者个人要求进行职业病诊断的，应当填写《职业病诊断就诊登记表》，并提交职业病诊断需要的以下资料：
１、劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称、个体防护用品使用情况等）；
２、劳动者职业健康检查结果；
３、工作场所职业病危害因素检测结果；
４、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；
５、与诊断有关的其他资料（如身份证复印件、单位代码等）。
二、申请尘肺病诊断需要提供两张及以上后前位X射线高仟伏胸片，两张胸片拍摄时间间隔至少二个月，其中至少有一张胸片是在本中心拍摄并由放射科、质量管理科、用人单位或劳动者共同签名。
三、经鉴别诊断、完善相关医学检查后，在五个工作日内完成对所提供的职业病诊断资料审核，资料齐全并审查合格的，在缴纳职业病诊断费用后，放给《职业病诊断受理通知书》。
如职业病诊断资料不齐全，则应当按《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十四条规定，书面通知劳动者所在的用人单位在十日提供其掌握的职业病诊断资料。
资料补充齐全的，受理职业病诊断申请。
四、如有以下情形的应当按《职业病防治法》有关规定处理：
1、用人单位未在规定时间内提供、拒绝提供或提供职业病诊断所需资料不全的；
2、劳动者和用人单位对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间、工作场所职业病危害因素检测结果等资料有争议（异议）的；
3、因劳动者的用人单位解散、破产而无用人单位提供资料的。
五、申请人在受理诊断申请之日起三十日内凭《职业病诊断受理通知书》和缴款票据领取《职业病诊断证明书》。
六、申请人所提供的资料必须客观、真实，同时近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。
职业病体检表
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
职业病诊断申请所需填写资料
职业病诊断所需资料
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；
（二）劳动者职业健康检查结果；
（三）工作场所职业病危害因素检测结果；
（四）职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；（五）与诊断有关的其他资料。
劳动者职业史和职业病危害接触史证明
劳动者签字：单位经办人签字：单位公章：时间：时间：
首次诊断声明书
我因接触,出现身体不适,现申请进行职业病诊断,本着对自己及对用人单位负责,特此郑重声明:此次职业病诊断为首次申请,未出现多处提交申请现象。
若有与事实不符的情况，本人自愿承担因此出现的一切法律责任。
声明人：
身份证号码：
时间：
电话：
我单位该职工此次职业病诊断为首次申请,未出现多处提交申请现象。
若有与事实不符的情况，本单位愿承担因此出现的一切法律责任。
单位盖章：
时间：
电话：
职业病诊断就诊登记表
编号：
注2：委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。
注3：资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
注4：当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
注5：提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
职业病体检表
ห้องสมุดไป่ตู้体 检 单 位：
姓 名：性 别：
身份证号码：婚姻状况：工 种：工 龄：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
身高
心
电
图
检查医师：
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年月日
体检机构签章处
年月日
粘 贴 报 告 处
.
体重
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
职业病诊断程序
职业病诊断程序
↓
职业病诊断机构通知用人单位提供材料
↓十日内
用人单位提供以下材料：
↓
↓三十日内
注：1.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，职业病诊断机构应当依法提请用人单位所在地卫生健康主管部门进行调查。
卫生健康主管部门应当自接到申请之日起三十日内对存在异议的资料或者工作场所职业病危害因素情况作出判定；
2.在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，可依法向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
劳动者或用人单位对资料有异议
提请调查或仲裁，诊断暂时中止材料齐全
组织诊断出具职业病诊断证明书。
职业病体检表
59.浮肿
26.耳聋
60.脱发
27.口渴
61.关节痛
28.流涎
62.四肢麻木
29.牙痛
63.动作不灵活
30.牙齿松动
64.月经异常
31.刷牙出血
65.
32.口腔异味
66.
33.口腔溃疡
67.
34.牙痛
医生签名
九、体征
项 目
检查结果
检查医师（签章）
备 注
一般情况
一般情况
脉率
次/分
血压
mmHg
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
检查医师：
B超肝、
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血