申请职业病诊断告知书
申请职业病诊断告知书
根据《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关法律、法规要求，申请职业病诊断需了解如下相关内容。
一、劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地者本人经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行诊断。
二、申请职业病诊断的内容必须在法定的职业病名单范畴之内（详见附后）。
三、劳动者申请职业病诊断时应当提供其掌握的以下相关材料：
1、身份证复印件1份；
2、职业病诊断申请书1份（原件）：职业病诊断申请书必须写明：个人基本情况（包括姓名、性别、出生年月、身份证号码）、工作经历、接触职业病危害种类，既往身体健康状况，现在主要症状、体征（或中毒过程），以及申请职业病诊断的类型等相关内容。
3、劳动者职业史和职业病危害接触史证明（原件）。
包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等内容；由本人工作单位出具。
4、劳动者职业健康检查结果（复印件），由本人工作单位出具。
5、工作场所职业病危害因素检测结果（复印件），由本人工作单位出具。
6、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料，由本人工作单位出具。
7、与诊断有关的其他资料。
相关住院病例复印件1份；相关医疗机构检查结果报告单1份（复印件）；
凡是需由用人单位提供的材料，如果单位拒不提供，请申请人书面告知我单位。
凡是复印件请在首页右上角注明“此件与原件一致，共几页”并签字确认，单位加盖公章。
所有申请材料一经申请提交不在退回，请自留复印件或底稿。
四、在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，当事人可以向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
五、劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，请书面告知我单位。
我单位将依法提请用人单位所在地安全生产监督管理部门进行调查。
在安全生产监督管理部门作出调查结论或者判定前职业病诊断工作将暂时中止。
六、当事人对我单位作出的职业病诊断结论有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起三十日内，向市卫生局申请鉴定。
七、疑似职业病人在职业病诊断、医学观察期的有关费用，由用人单位负责。
八、申请诊断过程中如有疑问或问题，可随时当面咨询或电话咨询。
九、此件一式两份，一份交由申请人，一份由申请人签字后我单位留存。
XX市职业病防治所
年月日。
XX县疾病预防控制中心职业健康检查疑似职业病复查告知书【模板】
XX县疾病预防控制中心
职业健康检查疑似职业病复查告知书
根据《中华人民共和国共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》相关规定，职业病诊断需要提交一下资料：
1、劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素的名称）。
2、职业健康检查机构出具的近期职业健康检查结果。
3、工作场所职业病危害因素检测结果。
4、当地派出所出具的户籍证明。
5、身份证原件及复印件2张；近期一寸免冠彩色照片2张。
6、退休证及其复印件（指已退休职工）。
7、与诊断有关的其他资料。
8、诊断单位：XX市疾病预防控制中心；地址：XX市兴隆路73号；联系电话：********
9、职业病诊断接诊执行登记预约制度，每周星期五进行一次职业病诊断登记，每季度开展一次职业病诊断。
10、年老多病者请家属陪同。
XX县疾病预防控制中心
预防医学门诊部。
职业病危害告知书(粉尘、噪声)
职业病危害告知书(粉尘、噪声)
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时，应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容。
一、工作岗位、职业病危害和防护措施
在此部门工作可能产生的职业病危害包括粉尘、噪声和气体等。
这些危害可能导致慢性阻塞性肺病、感音神经性听力损失、高血压等健康问题。
为了防止这些危害，我们将安装除尘装置，佩戴防尘口罩，并建议戴耳塞、耳罩，适当调整工间休息。
二、职业健康检查和应急检查
根据《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，我们将对您进行上岗前、在岗期间和离
岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发现职业病，我们将按照国家有关法律、法规的要求，为您提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料，并提供相应的待遇。
职业病危害申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的用人单位：我谨以此申请书，就我在贵单位工作期间所面临和可能面临的职业病危害问题，向您提出申请，并请求贵单位采取相应的预防和控制措施，以保障我的职业健康和安全。
一、基本信息申请人：[姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]联系电话：[电话号码]工作单位：[单位名称]工作部门：[部门名称]工作岗位：[岗位名称]入职时间：[入职日期]合同期限：[合同期限]二、职业病危害现状1. 工作环境在我目前的工作岗位上，我所面临的主要职业病危害包括：（1）空气污染：工作场所存在粉尘、废气、有毒有害气体等，长期吸入可能引发呼吸道疾病、肺部疾病等。
（2）噪声污染：工作场所存在较高的噪声水平，可能导致听力下降、心血管疾病等。
（3）辐射危害：部分工作涉及电磁辐射、放射性物质等，可能对人体造成伤害。
（4）生物因素：工作场所存在生物性危害，如细菌、病毒等，可能导致传染病的发生。
2. 工作任务在我目前的工作任务中，我所面临的主要职业病危害包括：（1）重复性劳动：长时间从事重复性劳动，可能导致肌肉、骨骼、关节等部位劳损。
（2）体力劳动：高强度体力劳动，可能导致肌肉、骨骼、关节等部位损伤。
（3）精神压力：工作压力较大，可能导致心理疾病、神经衰弱等。
三、职业病危害预防和控制措施针对上述职业病危害，我提出以下预防和控制措施：1. 改善工作环境（1）加强通风换气，确保工作场所空气质量符合国家标准。
（2）设置噪声控制设施，降低噪声污染。
（3）采取辐射防护措施，降低辐射危害。
（4）加强生物安全防护，防止传染病的发生。
2. 优化工作任务（1）合理分配工作任务，避免长时间从事重复性劳动。
（2）减轻体力劳动强度，合理调整工作节奏。
（3）关注员工心理健康，提供心理咨询服务。
3. 个人防护（1）配备符合国家标准的个人防护用品，如防尘口罩、防噪声耳塞、防辐射服装等。
（2）定期进行个人防护用品的更换和维护。
（3）加强个人卫生习惯，防止职业病的发生。
职业病告知书
职业病告知书
尊敬的领导：
我是贵单位的员工，根据《职业病防治法》的规定，我在此向您进行职业病告知。
我从事的是XX工作，长期接触有害物质，如XX化学品、XX粉尘等。
最近我出现了XX症状，如XX、XX等。
经过医院诊断，确认为职业病XX病。
我已积极采取治疗措施，并遵守医生的建议，但由于职业病的特殊性，可能会对我的工作和健康造成一定的影响。
因此，我希望贵单位能够提供必要的帮助和保障，如调整工作环境、降低职业病危害、提供防护用品等，以减少职业病的发生和扩散。
同时，我也希望贵单位能够对我进行关注和照顾，如安排合适的工作岗位、减轻工作强度、合理安排工作时间等，以保障我的身体健康和工作能力。
再次感谢贵单位的支持和关心。
此致
敬礼
XX年XX月XX日。
职业病诊断申请告知书
职业病诊断申请告知书一、当事人申请职业病诊断时，可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构提出申请。
尘肺病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。
二、申请职业病诊断必须如实提交以下材料：（一）职业史；（二）职业健康监护档案复印件；（三）职业健康检查结果；（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；（五）既往史；（六）其他有关材料。
当事人应对所提供材料的真实性负责，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由当事人负责。
提供的职业病诊断材料中，职业史应为原件；其他材料可提供复印件，但应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。
当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。
三、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。
四、有下列情形的，职业病诊断机构可以不予受理：（一）不属于《职业病目录》的；（二）没有职业病危害接触史的；（三）健康检查结果与职业病危害因素无因果关系的的；（四）不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；（五）已有诊断机构做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；（六）申请人在30日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由的。
五、提交的材料齐全并符合法定形式的，缴纳职业病诊断费用，办理受理手续。
六、职业病诊断以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。
已阅知，本人声明为初次诊断申请人或经办人（签名）：日期：年月日备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。
职业病危害告知书(最全)
职业病危害告知书(最全)有限责任公司职业病危害告知书根据《职业病防治法》第三十三条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时，应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容。
在此告知书中，我们列出了甲方所在的各个工作岗位可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施。
例如，生产车间的打包口操作工、投料口操作工、筒仓卸货操作工等可能会受到粉尘的危害，导致各种疾病，如活动性肺结核、慢性阻塞性肺病等。
因此，我们提供了除尘装置和防尘口罩等职业病防护措施。
甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查，一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和岗位操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间、离岗等职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与从事的职业相关健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
如果乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
如果甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
职业病危害告知书是甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
七）在工作中，为了避免职业病的发生，必须要严格按照相关的安全操作规程进行作业，穿戴好相应的劳动防护用品，加强自我保护意识。
同时，也要注意工作环境的卫生和通风，保持良好的工作状态。
为了避免职业病的发生，在工作中必须严格按照相关的安全操作规程进行作业，穿戴好相应的劳动防护用品，并加强自我保护意识。
《职业病危害告知书(范本)》
职业病危害告知书(范本)
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施(示例附后)：
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章）乙方（签字）
年月日年月日
所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施(示例)：。
劳动合同职业卫生告知书
劳动合同职业卫生告知书尊敬的员工：您好！为了保障您的健康和安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规的要求，在您与本公司签订劳动合同之际，特向您告知以下职业卫生相关信息：一、公司基本情况本公司名称为_____，主要从事_____行业，工作场所位于_____。
二、工作过程中可能存在的职业病危害因素在您所从事的工作岗位上，可能存在以下职业病危害因素：1、化学因素：如_____、＿____等，可能通过吸入、皮肤接触等途径进入您的身体。
2、物理因素：例如噪声、高温、粉尘等，长期接触可能对您的身体造成不良影响。
3、生物因素：＿____等，可能存在于特定的工作环境中。
三、职业病危害因素对健康的影响1、化学因素可能导致的健康损害：接触_____可能引起_____症状或疾病；接触_____可能导致_____等健康问题。
2、物理因素的危害：长期暴露在噪声环境中可能损伤您的听力，导致噪声聋；高温环境可能引发中暑；粉尘吸入过多可能导致尘肺病。
3、生物因素的影响：＿____生物因素可能引发_____疾病。
四、职业病防护措施为了减少职业病危害因素对您的影响，公司采取了以下防护措施：1、工程防护：对工作场所进行合理布局和通风换气，安装有效的防尘、降噪、降温等设备设施。
2、个人防护：为您配备符合国家标准的个人防护用品，如防护口罩、耳塞、防护手套、工作服等，并要求您正确佩戴和使用。
3、管理措施：建立健全职业卫生管理制度，定期对工作场所进行职业病危害因素检测和评价，组织您进行职业健康检查，对您进行职业卫生培训等。
五、职业健康检查1、上岗前职业健康检查：在您正式上岗前，公司会安排您进行职业健康检查，以确定您是否适合从事当前工作岗位。
2、在岗期间职业健康检查：根据您所接触的职业病危害因素的种类和程度，公司会按照规定的时间间隔安排您进行在岗期间的职业健康检查。
3、离岗时职业健康检查：在您离职时，公司也会为您安排职业健康检查，以了解您在工作期间的健康状况。
职业病危害告知书、职业病危害告知卡及中文警示说明示例
１ ５ ＇ １ ２ 以下易聚合 ， 置 空气 中氧化为 甲酸。
低 浓度 甲醛 蒸气对 眼、 上呼 吸道粘膜有强 烈刺激作用 ， 高浓度 甲醛蒸气对 中枢 神经系统有毒性作 用 ， 可 可能产生 的危害后 引起 中毒性肺水肿 。 果 主要症 状 ： 眼痛 流泪 、 喉痒及胸 闷 、 咳嗽 、 呼 吸困难 ， 口腔糜 烂 、 上腹痛 、 吐血 ， 眩晕 、 恐慌不安 、 步态不稳 、 甚至 昏迷 。皮肤接触可 引起皮 炎 ， 有红斑 、 丘疹 、 瘙痒 、 组织坏死等 。
岗期间 、 离岗时的职业健康检查 和应急检查 。一旦发生职业病 ， 甲方必须按照国家有关法律 、 法规的要求 ， 为 乙方如实提供职业病诊断 、 鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史 、 工作场所职业病危害因素检测结
果 等资 料及相 应 待遇 。
（ 三） 乙方应 自觉遵守 甲方的职业卫生管理制度和操作规程 ， 正确使用维护职业病防护设施和个人职业 病防护用品 ， 积极参加职业卫生知识培训 ， 按要求参加上 岗前 、 在岗期间和离 岗时的职业健康检查 。若被检
苯（ 皮） Ｂ ｅ ｎ ｚ ｅ ｎ ｅ （ ｓ ｋ ｉ ｎ ） ７ ８ ， 易燃 、 易挥 发 。不溶 于水 ， 可 与乙醚 、 乙醇 、 丙酮、 和造 血 系统 。短 时间大 量接触 可引起 头晕 、 汽油和二硫化碳 等有机溶剂混溶 ； 遇氧化剂或 卤素剧 头痛 、 恶心 、 呕吐、 嗜睡 、 步态 不稳 ， 重者 发生
所在部 门及 岗位名称 职业病危 害因素 职业禁忌证 活动性肺结核病 可能导致 的职业病危 害 职业病 防护措施
例
：
铸造 车间铸造工
粉尘
慢性 阻塞性肺病 慢性 问质性 肺病 伴肺功 能损 害的疾病
疑似职业病人员告知书
记录表式：ZJWS24-06
疑似职业病人员告知书
有限公司：
经20 年月日进行的职业健康检查结果显示，你单位以下X 名员工为疑似职业病人，具体如下：
《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条，用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
请该员工调离噪声作业岗位，并携带职业健康检查表、职业健康检查复查检查表、疑似职业病通知书及身份证原件于30日内到具有职业病诊断资质的医疗机构申请职业病诊断。
职业病诊断医疗机构：
*广州市职业病防治院（广州市第十二人民医院）
地址：广州市黄埔大道天强路1号电话：38665698
*广东省职业病防治院
地址：广州市新港西路165号电话：34063137
广州市番禺区钟村医院职业健康检查科
年月日。