COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际应用
帕瑞昔布钠论文：帕瑞昔布钠在不同时点应用对乳腺癌术后镇痛效果及不良反应对比
帕瑞昔布钠论文：帕瑞昔布钠在不同时点应用对乳腺癌术后镇痛效果及不良反应对比【中文摘要】乳腺癌手术由于手术范围广、创伤大、术后疼痛中等,术后需要镇痛。
良好的术后镇痛能明显抑制疼痛引起的应激反应,有利于咳嗽、排痰和术后早期下床活动,能减少肺部并发症和下肢深静脉血栓的形成。
目前临床常用哌替啶、吗啡、曲马多、芬太尼等进行术后镇痛,虽然效果确切,但副作用明显,如恶心、呕吐、瘙痒等,给患者及其家属带来困扰。
帕瑞昔布钠是一种新型的特异性环氧化酶2(COX-2)抑制剂,无抗血小板作用,不会增加出血危险,临床上主要用于与创伤和手术有关的急性疼痛的短期治疗,现已知帕瑞昔布钠可作用于中枢神经系统产生超前镇痛作用,其用药时机与其镇痛效果有关,如何使用该药才能充分发挥它的优势还需要进一步的临床探讨。
研究观察不同时点应用帕瑞昔布钠对于全身麻醉下乳腺癌改良根治术患者术后镇痛的临床效果及其对机体应激反应的影响、不良反应等,从而探求一种更加合理、安全、有效的解决乳腺癌改良根治术术后疼痛的方法。
研究方法选择ASAⅠ—Ⅱ级、年龄25—70岁择期行乳腺癌改良根治术患者90例,所有入选病例均采用静吸复合全麻。
以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵静脉诱导行气管内插管,术中以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵持续输注,七氟烷吸入维持麻醉,术中切皮开始给予芬太尼静注入选病例随机分为三组：A组(术前给药组)、B组(术后给药组)、N组(对照组)。
A组于手术开始前30min静脉注射帕瑞昔布钠(特耐)40mg,于术中乳房组织切除、腋窝淋巴结清扫完成后静注生理盐水5ml；B组于手术开始前30min静注生理盐水5ml,术中乳房组织切除及腋窝淋巴结清扫完成后静注帕瑞昔布钠40mg；N组于术前30min及术中乳房组织切除、腋窝淋巴结清扫完成后分别静注生理盐水5ml。
所有病人于缝皮时给予托烷司琼5mg静脉注射预防恶心、呕吐。
术后拔除气管导管,送返乳腺外科病房,根据病人疼痛主诉,追加哌替啶75mg肌注。
COX-2抑制剂与全膝关节置换术囤术期镇痛
・
３ ０・ ２
临 床 军 医 杂 志 （ ｌ Ｍ ｄＯ ｉ Ｃｉ Ｊ ｅ ｆｃ ｎ ）
２０ ０９年 ４月 第 ３ ７卷 第 ２ 期
ＣＯＸ一 制 剂 与 全 膝 关 节 置 换 术 囤 术 期 镇 痛 ２抑
张 阳 ， 齐荣 （ 放 军 第二 军 医大 学 附属 长 征 医 院 骨 科 关 节 外 科 组 ， 海 钱 解 上 ２００ ） ０ ０ ３
于 Ｔ Ａ患者 术后功能锻炼及康 复。另外 ， Ｋ 选择性 Ｃ Ｘ２抑制剂并 不增加 Ｔ Ａ术 后出血风 险。 Ｏ－ Ｋ 关键词 ： 节成形术 ； 关 置换 ； ： 膝 环氧 化酶＿ ２抑制剂 ； 甾体 类抗炎药 ； 非 疼痛
中 图分 类 号 ： ８ ． ２ Ｒ６ ７ ４ 文献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：６ １３ ２ （ ０ ９ ０ －３ ００ １７ －８ ６ ２ ０ ） ２０ ２ －４
显 的炎 症 反 应 ， 释 放 大 量 炎 性 介 质 从 而 引 起 术 后 疼 痛 。 并
阿 片类 药物 一直是术 后镇 痛 的 一线药 物 ， 是 由于阿 但
片类 药 物 严 重 副 作 用 如 恶 心 、 吐 、 秘 、 吸 抑 制 等 ， 呕 便 呼 长
Ｔ Ａ手术 的成 功很大程度上 还 依赖 术后 的功 能锻炼 ， Ｋ 而术 后功能锻炼 的开展离不 开 充分 的 围术期 镇痛 ， 尤其是 对运
NSAID 和 COX2抑制剂在疼痛治疗中的作用
花生四烯酸
炎症、创伤、肿瘤刺激
COX-1 （广泛存在于各种组织中）
前列腺素
COX-2 前列腺素
骨骼愈合、组织 修复、保护血管 内皮、肾血流
保证胃粘膜完整， 肾、血小板功能正常
血管扩张、通透性增加 局部充血、水肿、疼痛 增强缓激肽的致炎作用
对COX理论的修正
▪ COX2抑制剂可能会通过非COX2 通路发挥 作用
COX理论
▪ 1971年John Vane 提出COX理论
▪ 1991年Kujubu证实存在第二种 同功酶COX2 Kujubu DA J Biol
Chem. 1991，15;266(20):12866-72.
生理刺激
花生四烯酸 炎症、创伤、肿瘤刺激
COX-1 （广泛存在于各种组织中）
COX-2
前列腺素
10394302040608121424h48h72he组静息nrsre组静息nrse组活动nrsre组活动nrs复合cox2抑制剂可明显降低术后第一天和第二天静息和活动后疼痛评分p005选择性选择性cox2cox2抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响中华外科杂志中华外科杂志20042004iiiiviiiiiiviiiiiiviiiiiiviiiiviiiiiiviire24h48h72hii一般iii好iv非常满意p005p005p005选择性选择性cox2cox2抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响中华外科杂志中华外科杂志20042004吗啡消耗量24h48h72hre组re组术后第一天吗啡消耗量明显低于e组p005补救镇痛治疗例数e
胃肠道出血所致住院和死亡1/3与服用NSAID相关 Am J Gastroenterol 2005，100：1685
注射用帕瑞昔布的药理作用与临床应用
注射用帕瑞昔布的药理作用与临床应用周冬初;刘梁;黄鹏;杜子英;方平飞【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2013(013)001【总页数】3页(P90-92)【作者】周冬初;刘梁;黄鹏;杜子英;方平飞【作者单位】中南大学湘雅二医院药学部,长沙410001;中南大学湘雅二医院药学部,长沙410001;中南大学湘雅二医院药学部,长沙410001;中南大学湘雅二医院药学部,长沙410001;中南大学湘雅二医院药学部,长沙410001【正文语种】中文【中图分类】R971+.1帕瑞昔布是由瑞典法玛西亚公司和美国辉瑞公司联合推出的一种注射用选择性环氧酶(eyclooxygenase，COX)-2抑制剂，用于预防和治疗中重度术后疼痛。
目前临床上用于镇痛的药物主要有阿片类药和非甾体抗炎药。
阿片类药作为术后主要的镇痛药，具有不可避免的明显的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留等，这使得术后患者的监护变得复杂，现在临床推荐将阿片类药与非阿片类药联合使用。
传统的非甾体抗炎药对COX的选择性较差，不良反应明显，如阿司匹林虽具有长期使用无成瘾性、耐受性且价格便宜的优点，但其不良反应也多，其中最为常见并且对患者影响最为广泛的便是严重的胃肠道反应，包括胃肠道黏膜溃疡、出血、穿孔及肠梗阻，从而增加患者的经济负担。
帕瑞昔布是强效特异性COX-2抑制剂伐地昔布的前药，是首个可用于外科手术镇痛的注射用COX-2抑制剂，在进入人体数分钟内可完全转变为活性成分伐地昔布。
帕瑞昔布可选择性地抑制COX-2，临床研究证实其安全、有效，且患者耐受性好，可静脉注射或肌内注射给药，用于预防和治疗术后疼痛。
2008年3月，注射用帕瑞昔布(特耐)获准在中国上市，被用于术后镇痛。
1 帕瑞昔布的药理作用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)是不含类固醇的甾体结构而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物，被广泛应用于治疗关节炎的疼痛和其他疼痛，尤其对骨关节炎和风湿性关节炎有较好的疗效。
帕瑞昔布在疼痛治疗中的应用价值与临床评价
帕瑞昔布在疼痛治疗中的应用价值与临床评价黄子津蒋宗滨广西医科大学疼痛医学中心（南宁 530007）【摘要】随着COX-2抑制剂的研发，其在临床上的应用也越来越广泛，尤其是针剂的出现，使临床疼痛治疗又有了新的选择。
帕瑞昔布作为全球第一种可注射用的选择性COX-2抑制剂，已广泛应用于围术期疼痛和慢性疼痛的治疗。
本文就近年来国内外对该药在临床上的应用情况和疗效评价进行综述。
【关键词】帕瑞昔布疼痛治疗应用评价选择性COX-2抑制剂能抑制痛觉超敏、减少阿片类用量和相关的不良反应，与传统的NSAIDs类药物相比有更好的安全性和耐受性，已在疼痛治疗中广泛应用。
先前的COX-2抑制剂均为口服制剂，对需要快速起效、不宜口服和局部用药的病人使用上受到了限制。
帕瑞昔布是全球第一种可静脉注射和肌肉注射的选择性COX-2抑制剂，分别于2002年和2008年在欧洲和我国上市。
该药起初主要针对术后急性疼痛的短期治疗，随着临床使用和研究的广泛深入，帕瑞昔布除在手术后镇痛的使用之外，现已扩展到疼痛治疗的其他领域。
1 临床应用情况1.1 术后疼痛治疗手术后疼痛不仅对机体的多器官、系统产生不利影响，而且严重影响手术后患者的恢复[3]。
用于术后镇痛的药物和方法很多。
系统回顾已经提示昔布类药物是治疗术后急性疼痛的有效药物，而帕瑞昔布也表现出对多种手术的术后疼痛治疗是有效的【D】，在这方面的研究中，骨科和妇科手术的术后镇痛应用帕瑞昔布最多【5】。
1.1.1 骨科手术的应用1.1.1.1 全髋关节成形术大多数接受全髋关节成形术的病人都需要在术后几日进行镇痛治疗。
帕瑞昔布对这类病人的治疗是有效的。
一项随机双盲多中心临床研究，1490名接受全髋成形术的病人在术后随机注射帕瑞昔布首剂40mg、之后20mg两次/日持续5日并与注射安慰剂比较，结果显示，帕瑞昔布组的24h总计疼痛强度评分和术后2~5日对治疗的总体满意度均高于安慰剂组【6】。
另一项对62例全髋成形术术后治疗的双盲对照临床研究中，病人麻醉诱导时静注帕瑞昔布40mg、12h后追加40mg或手术结束前静注帕瑞昔布40mg、麻醉诱导12h后追加40mg，结果显示术前、术后治疗组的吗啡消耗量低于对照组（26±12 mg, and 25±13 mg, versus 47±27 mg, P<0.001），疼痛评分低于对照组(56.1±7.5 and 64.2 ± 7.0 versus78.3±5)，要求使用首次镇痛药的时间大于对照组(38±9 and 28.2± 6.6 versus 18±6 min)【7】。
选择性COX—2抑制剂美洛昔康的药理作用及临床应用
贺立中 中 局 （ 钱二 关团 心至簏． 都市 ６ ０ ） 中 成 １ ３ ０１
中图分类号 ： ７ Ｒ９ １ １ 文献标 识码 ： Ａ 文章编号 ：０ １ ００ （０ ２ ０ ０ ７ ３ １０ ～ ４ ８ ２ ０ ）３ １６ ０
出总疗效优于 作为对照的毗 罗昔康 、双氯芬酸 、吲哚美辛 等 ｓ Ｄｓ ＡＩ 美洛昔康对大鼠的佐剂性关节炎模型 、肉芽肿囊 模 型、 棉球植Ａ试验等的作用在所实验的各种 Ｎ Ａ皿ｓ中也是最 ｓ 强的 美洛昔 康对佐剂诱 导的原发反应和免疫介导的继发反 应均 有 与剂 量相 关 的抑制 作用 ．其 对继 发反应 引 起 的雄性 Ｌ ｗ ｓ大鼠后 脚爪肿胀 达到同等抑制作用 所需的剂量 仅为毗 ｅｉ 罗昔康的 １２ 双氯芬酸的 ２ ７ 替尼达帕 （ｅ ｉａ ） １ ６ 。 ／、 ／、 ｔｎｄ ｐ 的 ／ ０ 美 洛昔康在很小剂量时 即能抑制佐剂性关节炎大鼠的脾重增加 、 红细胞沉降率 升高以及血清白蛋白的降低 ． 且其作 用强于吡罗 昔康、 双氯芬酸 、 替尼达帕等 ＮＳ Ｄｓ ＡＩ 龙子江等 的实验也证 明 ． 美洛昔康片对醋酸所致 的小 鼠 血管通透性增加 、二甲苯所致的小 鼠耳肿胀 、角叉菜胶 引起 的 １ 美洛 昔康 的作 用特点 美洛昔康 的主要作用特点是能够优 先抑制机悻 的 ２型环 大鼠足肿胀 、 纸片法所致 的大 鼠肉芽增生 、 鼠棉球肉芽肿及 大 氧化酶。 氧化酶是前列腺素（ Ｇｓ生物合成的中心酶 ． 环 Ｐ ） 它有 １ 佐剂性 关节炎都有明显的抑制作用 ．其作用强 度强于吡罗昔 康 ，且国产片与进 口片的抗炎作用无显著性差异 胡玉芳等 型环氧化酶 （ Ｏ １ Ｃ Ｘ ）和 ２型环氧化酶 （ ＯＸ ２ 两种异构 Ｃ ） 的研究还证 明， 美洛 昔康在 ｌ ～ｌ ｍｏ／ ０ ０ ｌＬ的浓度下可明显 体。Ｃ ｉ ＯＸ 为细胞固有酶， 其生成 的 Ｐ 有抗血栓作用置对 Ｇｓ 降低 脂多糖激活 的小 鼠腹腔 巨噬细胞 ＮＦ 以 的活化 ， 并认为 胃粘膜的保护作用 ， Ｃ ２是一种可诱导生成的酶 ， 而 ＯＸ 炎症 这可能是其抗炎作用的机理之一。 介质的生成主要与 ） ２ ｘ 有关 。现在认为 ， ＡＩ 的抗炎 ＮＳ Ｉ ￣ 与其 它 Ｎ ＡＩ 一样 Ｓ Ｄｓ 美洛昔康在抗炎剂量范围内对正常 活性随 ｃ ２的被抑制而升 高， ｏｘ 而其对 胃肠道 、 肾脏 、 血小板 但 的副作用是因 Ｃ １ ＯＸ 被抑制而引起的。 药物抑制 两种 酶的浓 体温大 鼠的体温设有影响 ． 对皮下注射酵母诱发的大 鼠发热 度 的比值 Ｃ Ｘ ２ ＯＸ １即可表示 该药的相对安全 陛及疗 有解热作用并与剂量相关。 Ｏ ／Ｃ 美洛昔康对大 鼠炎症疼痛显示 了强 但对小 鼠热板致痛 和夹 尾致痛试验均无 教 。美 洛 昔康 的 Ｃ Ｘ 一２ ＯＸ一１值 远 低 于许 多 常用 的 大 而持 九的镇痛 救果 ， Ｏ ，Ｃ ＮＳ Ｄｓ ＡＩ ．因此美 洛昔 康 的 （Ｉ副作 用明 显较小 将 常用 的 效 …。在对狗进行剖腹脾切除术或膀胱切除术之前给于美洛昔 术后 ２ ｈ内止痛效果 良好 ． ４ 优于环丁羟吗喃 （ｕｏｐ ａ ｏ） ｂ ｔｒｈ ｎ ［． ＮＳ Ｄｓ ＡＩ 如布洛芬 （ｂ ｐｏｅ ） 双氯 芬酸 （ ｉｏｅ ａ ） 萘普生 康 ． ｉｕ ｒｆｎ 、 ｄｃ ｆｎ ｃ 、 ｌ 与优洛芬 （ ｅｏ ｒ￣ｎ ｋ ｔｐｏｅ ）相似 ， 且未发现明显的血液学 、 生物化 （ａ ｌｘ ｒ 、 ｒ ｐ－ ｅｔ 吲哚美辛 （ｎ ｏ ｔａｉ） 吡罗昔康 （ ｉ ｘｃｍ） ｔ ｏ ） ｉｄ ｍｅｈ ｃｎ 、 ｐｒ ｉ ａ ｏ 学和病理学方面的异常 。 的不 良反应流行病学数据与 Ｃ ２ Ｏ １ 比较 也说 ＯＸ ／Ｃ Ｘ 值 ２ ２ 肿瘤抑制作用 ． 明 比值高的安全性 明显较差 。 实 验 证 明 ．美 谗 昔 康 能 够 抑 制 人 的 非 小 细 胞 肺 癌 同剂量的美洛昔康 和吡罗昔康 对角叉菜胶 引起的大 鼠胸 （ Ｃ ｃ） ＮＳ Ｌ 细胞 系 Ａ ４ ５ ９和 Ｐ ４的生长和前列腺素 Ｅ。 Ｇ Ｃ１ （ Ｅ） Ｐ 膜炎具有几 乎相 等的抗炎散能 ． 而单赢 口服引起大 鼠胃牯膜糜 因此可能成为 Ｎ ＣＬ Ｓ Ｃ的有救治疗药 ０ 美洛昔康 在 烂 的 Ｅ 值美洛昔康 为 ５ ９ ／ ，明显高于吡罗昔康 的 的生成 ． Ｄ ２ｍｇ ＋ 、 ／ ｇ或 ０ ５ １ ０ｍｇ ｋ 、 ／ ｇ的剂量下可显著抑制 鼠腺 １７ ． ６ｍｇ ｋ ／ ｇ和吲 哚美辛的 ２ ５ ９ｍｇ ｋ ． ／ ｇ 说明美洛昔康 比较安 ２ ５ ５ ０ｍｇ ｋ 痛 ＭＡＣ１ ３或 ＭＡＣ ６的生 长 使其肿瘤 体积的倍增时同分别 １ 全 川。用 ＮＳ Ｉ 致 溃疡的剂量 Ｅ 对治疗佐剂性关节炎大 Ａｆ ｓ ］ Ｄ 从２ ｄ或 １５ｔ ＜延长到 ５ ｄ或 ２ ５ｔ 用小 鼠成肌 细胞进行的蛋 白 ．＜ ； 鼠后爪肿 胀的抗炎作用 剂量 ｍ ｓ的 比计算出的治疗指数美洛 ｏ 降解实验证明 美洛昔康在大于 ｌ ｏ／Ｌ的浓度下可有效减 ｌ ［ ｍｔ 昔康为 ２ ． ０ 大大高 于吡罗昔康 、 吲哚 美辛 双氯芬酸和萘普生 弱蛋 白水解诱导目子 （Ｐ Ｆ ）引起的蛋 白降解 ． Ｉ 说明美洛昔康 等常用 ＮＳ Ｄｓ Ａ［ 的治疗指数 （ 分别为 ｌ４ ３ ５ ２ ２０ ９ 。乇 、 、． ） 金生 等 的实验还表 明 ， 对静脉注射脂多糖 （ Ｐ ） 内毒素诱 能直接拮抗恶病质时的肌 肉代谢过程 。 Ｌ Ｓ或 ２３ 其它药理作用 发的大 鼠急性 肺损伤 （ Ｌ１ 美 洛昔康可通过 抑制 Ｃ Ａ ） ＯＸ一２ 的 由于美洛昔廉在软骨 细胞培养基和软骨细胞 群中对 Ｄ ＮＡ 活性降低其致炎性 Ｐ ｓ的产生 ． Ｇ 减少 动脉血氧分压 （ ａ 的 ＰＯ） 对 下降程度 ，减轻肺组织 的病 理损伤 ，对 Ａ【 有 定 的防治作 合成 、 盯型胶原 的浓度和软骨蛋 白多糖的合成没有影响 ，因 Ｉ 此不会 影响软骨 的形成或修复过程 ， 而阿司匹林 （ｓｌ ｎ ） ａｐｒ ｅ 或 ｉ 用： 这 研究 为 还 有研究证明 ， 临床 相应浓度的美洛昔康能减少 白细胞 在 吲哚美辛能使蛋 白多糖的产生和细胞的增殖减少。 确定美洛昔康在治疗 ＯＡ 中的作用提供 了坚实的基础： 还有研 剪切力下 的移行并 与剂量相关 ， 白细胞移行在炎症中有极其 而 美洛昔康在 日剂量很低时即能抑制佐剂性关节炎引起的 重要 的作用 …。美洛昔康在嗜中性白细胞 和淋巴细胞中能够干 究证明， 扰嗜 中性 白细胞 的失粒 、细胞 因子介导的牯附分子活性 改变 ， 骨与软骨损伤 ， 而吡罗昔康起效的剂量约为美洛昔康的 ４ 倍 美涪昔康对豚 鼠静注缓激肤 （ｒｄ ｋｎｎ 引起 的支气管 ｂ ａ ｙ ｉｉ） 因而其抗 炎活性 明显增强 。另外 ， 美洛昔康在大 鼠悻内的代 痉挛有与剂量相关的缓 解作用 ． 对血小板激活因子 （ ＡＦ Ｐ ）诱 谢产物不 会影响 Ｐ ｓ的生物合成，不会改变 肾髓质的微循环 ， Ｇ 发的支气 管痉挛在较低 剂量时 即有抑制作用 。另外 ， 美洛昔康 因而不具 有肾毒性 由于大鼠和人 的美洛昔康药代动力学参数 对大鼠口服氧嗪酸钾 （ｏａｓｕ ｘ ｎ ＊） ｆ ｐ ｔｓｉｍ ｏ ｏ ａｅ 弓 起的血中尿酸浓 及主要代谢产物 的结 掏一致 ， 因此美洛昔康用于临床是安全有 度升高有促进屎 酸从尿 中排泄的作用 ０ｃ Ｉ 效 的：
术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程
术后镇痛的治疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。
2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。
3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。
7、预防和处理相关并发症。
具体内容： 1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。
掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。
对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循1环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每 24 小时至少巡视 2-3 次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等 . 对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。
⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜90%，不供氧时 SpO2 ＜85%；呼吸频率＜ 10 次/ 分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。
帕瑞昔布钠与曲马多用于泌尿外科术后镇痛效果的观察
帕瑞昔布钠与曲马多用于泌尿外科术后镇痛效果的观察硕士研究生：黄沛东指导教师：郑祥光中文摘要背景所谓疼痛是指由于组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的感觉和情感反应。
根据疼痛的持续时间以及组织损伤的愈合时间, 可以将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间一般小于1个月，通常与手术创伤、外伤引起的组织损伤或某些疾病相关；慢性疼痛则一般指持续时间超过3个月，可以在损伤组织或原发疾病愈合后继续存在。
术后疼痛(postoperative pain)是指手术后发生的急性疼痛，主要原因是手术创伤，多发生在术后1-3天，持续时间通常不超过7天，发生率达90%以上。
其性质为急性伤害性疼痛，是临床最常见而且是最需紧急处理的急性疼痛之一。
如果术后疼痛控制不佳可引发多重困扰，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，可能转变为难以控制的慢性疼痛(chronic post surgical pain, CPSP)，性质也可能转变为神经病理性疼痛或者混合性疼痛。
术后疼痛可影响病变转归，对患者术后恢复产生众多不良影响，引发呼吸、循环系统并发症，内分泌及代谢功能失调，延长住院时间，增加医疗费用，影响患者正常生活和社交活动。
因此，必须重视术后镇痛，提高患者的安全性和生活质量。
目前临床上术后镇痛常用的药物局麻药药物，由于操作不方便，可出现严重副作用，且临床应用需较深专业知识方能使药物起较好效果，故并不作为首选。
阿片类镇痛药其镇痛效果确切，对于极重度疼痛无疑是一个较好的选择，但其镇痛时间短，不良反应严重，发生率高，且阿片类药药政管理级别高，申请用药程序繁琐制约其应用，对于轻中疼痛也不作为首选。
NSAIDs镇痛效果相当，应用方便，副作用相对较轻，容易处理，近年更受青睐，但对于非选择性NSAIDs其有消化道副作用及增加术后出血风险等仍不容忽视。
而选择性环氧化酶-2 (COX-2)抑制剂具有强效镇痛同时并不影响血小板聚集，不影响出血时间，胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著较低，短期使用不增加心血管风险。
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COX-2抑制剂在围手术期的镇痛效应
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
选择性COX-2抑制剂
塞来昔布
帕瑞昔布钠
COX-2选择性--375 Cmax--2.8h T½ --11.8h 无活性代谢产物 200mg持续镇痛时间(3-4h) 镇痛疗效与阿司匹林650mg
炎症
•巨噬细胞 •白细胞 •成纤维细胞 •内皮细胞
内环境稳定
疼痛、发热、肿胀
COX-1与COX-2的生理与病理作用
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
COX-2抑制剂阻断/削弱外周痛觉超敏
痛阈 --痛觉过敏区域超过损伤范围
组织损伤
去除疼痛刺激后疼痛持续存在
TNF IL-1
NGF
BK受体
H+
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
中枢(脊髓)痛觉敏化
C纤维
PGE2
谷氨酸盐
GABA 甘氨酸
抑制中间神经元
NMDA (–)
P
SP
AMPAP Ca++ (+)
(–) 甘氨酸门控 氯离子通道
(+)
PKC
▪ 活动依赖性过程 ▪ 中间神经元功能 ▪ 兴奋性 ▪ 释放神经递质 ▪ 背角神经元生理改变
应用
疼痛强度
四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤 五、非选择性NSAIDs的副作用
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
COX-2抑制剂如何发挥镇痛作用？ 有何特点？
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
超前镇痛的定义
为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的 一种镇痛治疗方法。
并不特指在“切皮前”所给予的镇痛，而应指 在围术期通过减少有害刺激传入ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ导致的外周和 中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化,从而达到创 伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。
ATP 5-HT
TrKA
PLA2/PLC PI3K
PKC
PGE2
p75NTR
EP
PKA
COX-2表达上调
TRPV1
P
P
NaV1.8 TTx-阻断 钠离子通道
COX-2抑制剂
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
COX-2抑制剂阻断/削弱中枢(脊髓)痛觉敏化
C纤维
PGE2
谷氨酸盐
GABA 甘氨酸
神经元能鉴别并传导伤害性疼痛，证实了其“可塑性” • 改变功能或化学结构 • 提高对反复疼痛刺激的反应度 • 提高对伤害性感受的灵敏度
10
痛觉过敏
8
6
4
痛觉异常
2
0
损伤
正常疼痛感受曲线
痛觉过敏：对伤害性 性刺激的敏感性增强 痛觉异常：非疼痛性 刺激诱发疼痛感受
COX-2刺抑制激剂强在术度后镇痛临床实际实际
相当, 弱于布洛芬400mg (口腔外科)
生物利用度100% 活性代谢产物伐地昔布 起效迅速：7-13分钟 T½ 帕瑞昔布=2-3h T½ 伐地昔布=9-11h 持续有效时间12-24h
200mg tid优于氢可酮10mg/
对乙酰氨基酚1000mg(骨科手
术)
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际
早期研究：口服塞来昔布和罗非昔布作为术前用药 的超前镇痛效应进行了评估 。
应用
帕瑞昔布钠，注射用伐地昔布前体
帕瑞昔布 (前体药物)
伐地昔布(活性成份)
NO CH3
SO2N COCH2CH3
Na+
肝脏酶 水解
NO
C H3
SO2N H2
磺胺葡萄糖醛酸化
CYP 3A4 CYP 2C9
磺胺葡萄糖醛酸
磺胺葡萄糖醇
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
活性羟基化代谢产物
COX-2抑制药的超前镇痛效应
普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表
现在镇痛持续时间上有差异,一般认为镇痛持续时
间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇
痛的效果。
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
生理刺激
炎症刺激
•小肠 •血小板 •胃 •肾
结构型COX-1 TXA2 PGI2 PGE2
血凝块 胃保护 肾功能
诱导型COX-2 PGI2 PGE2
一、手术创伤导致COX-2表达增加,引发痛觉超敏
痛阈 --痛觉过敏区域超过损伤范围
组织损伤
去除疼痛刺激后疼痛持续存在
TNF IL-1
NGF
BK受体
H+
ATP 5-HT
TrKA
PLA2/PLC PI3K
PKC
PGE2
p75NTR
EP
PKA
COX-2表达上调
TRPV1
P
P
NaV1.8 TTx-阻断 钠离子通道
抑制中间神经元
NMDA (–)
P
SP
AMPAP
背角神经元 (–) 甘氨酸门控
Ca++ (+)
氯离子通道
(+)
PKC
▪ 活动依赖性过程 ▪ 中间神经元功能 ▪ 兴奋性 ▪ 释放神经递质 ▪ 背角神经元生理改变
(+) Na+
PGE2 C-Fos,NO,
PGE2
– 活动性阈值 – 反应性
COX-2抑制剂
诱导COX-2
如何获得理想的术后镇痛治疗和恢复
术后疼痛对机体的影响
▪ 肺功能减弱 (SpO2) ▪ 肌肉功能降低 (5-7%/周) ▪ 引起血栓栓塞并发症 ▪ 心肌缺血 ▪ 感染
镇痛治疗应促进恢复、提早复原，缓解运动痛是必要条件
阿片类药物只能缓解静息痛 ▪ 应用局麻药物进行的神经或神经丛阻滞技术，可以通过抑制神经
背角神经元
(+) Na+
PGE2 C-Fos,NO,
PGE2
– 活动性阈值 – 反应性
诱导COX-2
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
COX-2表达上调
用完全弗氏佐剂(CFA)诱发实验动物后爪炎症:
COX-2 mRNA增加呈时间依赖性 同侧诱导第6h最强烈 对侧在第6h较少，但在12&24h与同侧相近 实验动物炎症手爪部位mRNA增加最多 腰及颈部脊髓mRNA表达相当 丘脑在第6h持续增加(12倍)
传入有效控制疼痛 ▪ NSAIDs/Coxibs 可以控制运动痛
Harper Kehlet
J Am Geriat Soc 1988;36:1047 Br J Anaesth 1997;78:606
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
术后镇痛需要考虑的问题
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
Samad et al (2001) Nature, 410; 4C7O1X-4-27抑5 制剂在术后镇痛临床实际实际
应用
二、阿片类药物可导致痛觉超敏
可见于： 术中阿片类药物如瑞芬太
尼用量过多 术后短期阿片类药物镇痛 阿片类药物治疗慢性疼痛
COX-2抑制剂在术后镇痛临床实际实际 应用
三、神经可塑性