胸外科常用操作技术规范纤维
胸腔穿刺术等常见操作规范
附件：胸腔穿刺术等常见操作规范气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。
术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。
左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。
继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。
放入牙垫于上、下齿之间。
退出喉镜。
听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意事项]：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。
声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。
必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。
纤维支气管镜检查术操作规范
纤维支气管镜检查术操作规范纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用. 【适应证】1．诊断方面(1）不明原因的痰中带血或咯血。
(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。
（3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。
(4）不明原因的干咳或局限性哮鸣音。
(5）不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。
(6）胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。
（7）原因不明的胸腔积液.(8)痰中查到癌细胞,胸部影像学阴性.（9）肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL）分离鉴定病原菌。
（10）诊断不清的肺部弥漫性病变。
（11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴结活检检查者。
（12)怀疑气管—食管瘘者。
(13）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。
（14）选择性支气管、肺泡造影。
（15）肺癌必要的分期辅助检查。
（16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄(17）气道内肉芽组织增生、气管支气管软化.（18）胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。
2．治疗方面(1）取除气管支气管内异物。
（2）对少量出血患者可试行局部止血。
（3)帮助建立人工气道。
（4）治疗支气管内肿瘤。
(5）治疗支气管内良性狭窄。
（6）放置气道内支架。
(7）去除气管支气管内异常分泌物（痰栓、脓栓、血块等）.（8）对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物.(9）对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。
【禁忌证】1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。
2．严重心、肺功能障碍。
3．严重心律失常.4．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍.5．严重的上腔静脉阻塞综合征.6、新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血7．已诊断主动脉瘤,有破裂危险者。
【操作方法】1、纤支镜消毒用2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。
2．术前检查(1）详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。
纤维支气管镜在胸外科的应用(1)
纤维支气管镜在胸外科的应用(1)
纤维支气管镜在胸外科的应用
纤维支气管镜被广泛应用于胸外科，可以用于诊断和治疗多种疾病。
下面将从以下几个方面来介绍纤维支气管镜在胸外科的应用。
一、检查和诊断呼吸道疾病
纤维支气管镜可以穿过气管，到达支气管和肺部，对呼吸道进行检查
和诊断，包括评估支气管的通畅性、检测炎症、病变、肿瘤、感染、
出血等。
这是在胸外科中常用的方法，通常需要局部麻醉，对患者来
说相对安全，是一种无创、简便、快速的检查方法。
二、收集组织样本
在检查和诊断时，纤维支气管镜可以直接收集肺组织样本，包括病变、肿瘤等局部组织，以及痰液和支气管灌洗液等分泌物。
这些样本可以
作为病理学、细胞学和微生物学等方面的检查，有助于更准确地判断
疾病类型和病情。
三、疾病治疗
纤维支气管镜也可以用于治疗某些疾病，例如：
1. 支气管内注射药物：支气管肺泡灌洗液（BALF）或支气管肺泡灌注（BAL）可以用于治疗支气管炎症和感染，治疗方法是通过纤维支气管
镜注射药物到支气管内。
2. 支气管扩张：用支气管扩张器通过纤维支气管镜治疗支气管狭窄、阻塞和支气管痉挛等疾病。
3. 激光治疗：在纤维支气管镜的帮助下，可利用激光照射支气管内的肿瘤，达到治疗的效果。
总之，纤维支气管镜在胸外科的应用十分广泛，可用于检查和诊断呼吸道疾病，收集组织样本以及治疗某些疾病。
它比传统的手术方法更安全、便捷、可靠，并能提高诊断和治疗的准确性和效率，为医生和患者提供了很多帮助。
胸外科检査术技术操作规范2023版
胸外科检查术技术操作规范一、胸腔穿刺术二、胸腔闭式引流术三、胸腔开放引流术四、纵隔引流术五、经皮针刺肺活检六、胸膜针刺活检术七、斜角肌淋巴结活检术八、前纵隔切开活检九、开胸肺活检十、气管切开术十一、纤维支气管镜检查十二、纤维食管镜检查十三、纵隔镜检查一、胸腔穿刺术【适应证】1.有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。
2.通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。
3.缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。
4.向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。
【禁忌证】无明确禁忌证。
【操作方法及程序】1.术前准备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7.8肋间。
若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。
（2）胸腔穿刺包：由各医院自备或使用一次性胸穿包。
5.麻醉与体位（1）麻醉，皮肤消毒，铺单后，用1%~2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。
（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。
6.手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。
这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。
有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。
也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。
（2））当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。
穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30m1.或50m1.的注射针管连接。
待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。
然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。
胸外科常用操作技术规范胸部CT针吸活检
胸外科常用操作技术规范胸部CT针吸活检【适应证】
1．性质待定的肺内孤立性结节或肿块。
2．胸壁恶性病变。
3．肺内结节或肿块，而对侧肺内有恶性病变。
4．肺门肿块，而经支气管活检未能诊断。
【禁忌证】
1．肺功能不全者 (有慢支肺大泡、低氧血症)要慎重。
2．有严重出血倾向及凝血机制障碍者。
【方法】
1．CT扫描：先作定位片，以后根据病灶大小来决定层厚、层隔，一般使用lOmm层厚/层隔，作连续横断扫描。
2．穿刺点选定：若病灶位于前胸，患者取仰卧位，病灶位于后胸则取俯卧位。
根据病灶分布的最大容积，最易进针的方向，避开大血管的位置和肋骨的重叠区，结合体表的骨性标志，来选定穿刺层面。
在穿刺层面上用标识器固定在穿刺点上，然后测出自穿刺点经皮肤至病灶的纵横距离，以确定迸针的方向和深度。
3．在穿刺点表面用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部麻醉。
其深度应考虑因局麻后软组织肿胀而略有增加。
4．从穿刺点按照所测得的深度进针后，应再作一次横断CT 扫描，以观察进针方向是否正确。
特别注意针尖与纵隔大血管有无接触，以及针尖是否在病灶内。
5．针吸活检后，要严密观察有无气胸，咯血等并发症出现，因此需要再作一层横断扫描。
【注意事项】
1．术中患者要安静、配合，穿刺时要摒住呼吸。
2．选用细穿刺针 (7～9号)，并发症少。
3．出现气胸、咯血者应严密观察，积极处理。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规1第一节胸部外伤1第二节食管癌7第三节贲门癌17第四节贲门失驰缓症19第五节食管裂孔疝20第六节肺癌22第七节支气管扩张症34第八节慢性脓胸36第九节肺结核病39第十节纵隔肿瘤41第十一节电视胸腔镜诊疗常规46第十二节电视纵隔镜术52第二章胸部手术前后处理59第三章胸外科常用操作技术规范63第一节胸腔闭式引流术63第二节纤维（电子）支气管镜检查术64第三节支气管造影术67第四节胸部CT针吸活检68第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查70第六节支气动脉造影及灌注化疗70第七节环甲膜穿刺术72第八节食管扩张术74第四章常用临床技术操作77第一节胸膜腔穿刺术77第二节腹腔穿刺78第三节心包腔穿刺术80第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术81 第五节腰椎穿刺术85附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防87附录二压疮诊疗与护理规范95附录三心肺复苏诊疗规范98第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史：有胸部外伤史。
（二）体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音（气胸)或实音(血胸）。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三）辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理.2·胸部CT检查：有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
【治疗】（一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，——般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主,防止肺部并发症。
临床基本操作操作规范(胸外科)
胸外科技术操作规范CT引导下肺穿刺活检术1.准备物品：胸穿包一个(内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3-4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把) ，无菌手套2付，无菌盘1个(内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘)，胶布，注射器4个(5ml、20ml各2个)，带金属标记物1个，2%利多卡因10ml，碘伏，定位纸。
2.患者准备：协助医生为患者做好必要的检查；化验血小板计数，出凝血时间血常规，肝功等检查项目；做心电图检测心功能情况；监测生命体征；术前禁食4h。
并且做好呼吸配合。
3.评估环境安全及患者病情。
4.手消，同时核对患者身份。
至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。
如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？”4.知情告知并保护患者隐私。
对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。
5.操作步骤。
(1)术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片，然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位，测量病灶的最大直径，并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后，行包括病灶上下层面在内的CT 扫描，直径>3cm者，层厚5 mm，直径<3 cm者，层厚2.5 mm。
(2)确定穿刺点、进针方向、角度及深度，根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度。
(3)在穿刺点常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度。
(4)根据设定的穿刺计划，在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描，以确定针尖在病灶内的位置，当穿刺针尖达到预定位置后切割取材。
(5)一般切割槽内可获得（1.0～2.0）cm×0.1cm大小的线头虫样组织标本，放入10％甲醛固定液内，且把针上残余组织均匀薄涂于玻片，放入同样固定液内送病理检查。
若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺。
(6)简单包扎后做全肺扫描，了解有无并发症。
休息1 h后离开，病情较重或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧等对症处理。
临床基本操作操作规范胸外科
胸外科技术操作规范CT引导下肺穿刺活检术1.准备物品：胸穿包一个内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3-4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把 ,无菌手套2付,无菌盘1个内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘,胶布,注射器4个5ml、20ml各2个,带金属标记物1个,2%利多卡因10ml,碘伏,定位纸;2.患者准备：协助医生为患者做好必要的检查；化验血小板计数,出凝血时间血常规,肝功等检查项目；做心电图检测心功能情况；监测生命体征；术前禁食4h;并且做好呼吸配合;3.评估环境安全及患者病情;4.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.操作步骤;(1)术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片,然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位,测量病灶的最大直径,并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后,行包括病灶上下层面在内的CT 扫描,直径>3cm者,层厚5 mm,直径<3 cm者,层厚 mm;(2)确定穿刺点、进针方向、角度及深度,根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度;(3)在穿刺点常规消毒,用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜,保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度;(4)根据设定的穿刺计划,在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描,以确定针尖在病灶内的位置,当穿刺针尖达到预定位置后切割取材;(5)一般切割槽内可获得～cm×大小的线头虫样组织标本,放入10％甲醛固定液内,且把针上残余组织均匀薄涂于玻片,放入同样固定液内送病理检查;若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺;(6)简单包扎后做全肺扫描,了解有无并发症;休息1 h后离开,病情较重或有并发症者留观,给予止血、抗炎、吸氧等对症处理;6.帮患者整理衣物,交代注意事项;7.医疗垃圾处理穿刺针、注射器针头、镊子、空安瓿于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;8.再次手消;9.注意事项：1操作时对所需穿刺的病灶进行薄层扫描,保证至少有3个以上的层面通过病灶;进针路线应该避开骨性胸廓、大血管和病灶坏死区;2操作后1-2d保持穿刺处敷料干燥,禁淋浴,防止外源性感染,防止感冒,注意休息保暖,避免剧烈咳嗽、打喷嚏及重体力工作;心包穿刺引流术操作规范1.准备物品：5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包;如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等;2%利多卡因及各种抢救药品;心电监护仪、除颤器;开放静脉通路;术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度;同时测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度;2.评估环境安全及患者病情;原则上去治疗室进行操作,病情不允许的可床旁进行操作,注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间;3.戴帽子、口罩;4.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”5.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;询问有无麻醉药物过敏,有药物过敏史者;6.操作步骤;(1)患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸及上腹部,用清洁布巾盖住面部后,仔细叩出心浊音界,选好穿刺点;选积液量最多的部位,但应尽可能使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器;必要时可采用心脏超声定位,以决定穿刺点、进针方向和进针的距离;穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧;(2)术者及助手戴帽子口罩,常规消毒局部皮肤后,穿无菌手套,铺好无菌洞巾;根据穿刺点和穿刺方向,用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉;(3)术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺,具体方法①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针,针体与腹壁成30°～40°角,向后、向上并稍向左侧,刺入心包腔下后部;②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针,在左侧第5肋间心浊音界内左右进针,穿刺针自下而上,向脊柱方向缓慢刺入心包腔;③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针;穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失,提示穿刺针已穿过心包壁层,如果针尖同时感到心脏搏动,此时应退针少许,以免划伤心脏和血管,同时固定针体；若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试;(4)术者确定穿刺针进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入;记录抽液量,留标本送检;抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定;(5) 若需行心包积液持续引流,术者确定穿刺针进入心包腔后,由助手沿穿刺针送入导丝,术者退出穿刺针,尖刀稍微切开穿刺点皮肤;然后,沿导丝置入扩张管,捻转前进,以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,再退出扩张管;最后,沿导丝置入心包引流管后撤出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整引流管深度及位置,保证引流通畅;固定引流管后接引流袋,缓慢引流并记录引流的液体量,同时取一定量的标本送检;引流管的保持时间根据病情需要决定;病情稳定后,可拔出引流管,盖消毒纱布并压迫数分钟,用胶布固定;7.垃圾的处理：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、空安瓿置于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;9.注意事项：1严格掌握心包穿刺术的适应证;由于心包腔穿刺术有一定的危险性,应由有经验医师操作或指导,并在心电、血压监护下进行穿刺;穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化;2心包穿刺术前须进行心脏超声检查,以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离,通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位;如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液,则更为准确、安全;3术前向患者作好解释工作,消除其顾虑,嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽;4局部麻醉要充分,以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克;5穿刺过程中若出现期前收缩,提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针,观察生命体征;6抽液速度要慢,首次抽液量不宜超过100～200m1,重复抽液可增到300～500m1;如果抽液速度过快、过多,短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿;7如果穿刺时抽出血性液体,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施;8取下引流管前必须夹闭引流管,以防空气进入;9心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化;10为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长;如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素;血压间接测量法的操作规范1.准备血压计,是否完好,水银柱是否在0点;2.评估环境安全及患者病情,尽量在测量前患者处于安静状态;3.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.操作步骤;1.患者脱去上衣袖,肘部与心脏置于同一水平;即坐位时相当于第4肋软骨水平,卧位时相当于腋中线水平;2.手臂外展约45度,将袖带展平,气囊中部对着肱动脉,缚于上臂,松紧适中,其下缘在肘窝上约2-3cm,肱动脉水平;3.听诊器放于肱动脉搏动处不能塞在气袖下;4.测量过程顺畅：向气袖内充气,边充气边听诊,肱动脉搏动声消失,水银柱再升高20-30mmhg、缓慢放气,双眼观察汞柱,首次听到啪啪的声音时,压力表上的所显示的压力值为收缩压,继续放气,取动脉音消失时的压力值为收缩压,继续放气直到汞柱水银面表下降至零点为止,5.重复2-3次,取其最低值为测得的血压数值;6.帮患者整理衣物,交代注意事项;胸膜腔穿刺术操作规范1.准备物品：胸穿穿刺包、手套、注射器、治疗盘碘伏、乙醇、棉签、胶布、局麻药,椅子、成器;需胸腔内注药,应做好物品所需的药品;查看有无过期,有无破损;2.评估环境安全及患者病情;原则上去治疗室进行操作,病情不允许的可床旁进行操作,注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间;3.戴帽子、口罩;4.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”5.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;询问有无麻醉药物过敏,有药物过敏史者;6.操作步骤;1患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘,头伏于前臂;重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间;2穿刺部位宜取叩诊实音最明显处,一般常取肩胛线第7-9肋间；腋后线7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或由超声波定位确定;3术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,检查穿刺针是否通畅;4穿刺部位依常规消毒：分别用碘伏、酒精在穿刺点部位,由内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm;铺无菌洞巾;5局部麻醉：以5ml注射器取利多卡因5ml;在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜层的局部麻醉,注药前应回抽,观察有无气体,血液;胸腔积液后,方可推注麻醉药;6穿刺：如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧;左手食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接50ml注射器,放开钳子即可抽液;助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防止空气进入胸腔;取下注射器,将液体注入成器中,剂量并送化验检查.7胸腔内给药：在抽液完成后,将药液用注射器抽好,接在穿刺后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内;8气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备市,可以按抽液方法,用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止;9抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定;10整理患者衣物,瞩患者卧床休息,交代注意事项;注意观察有无并发症发生,如气胸,肺气肿等;7.垃圾的处理：穿刺针、注射器针头、空安瓿置于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;8.进行手消;9.注意事项：1术前经卧位胸部X线、超声波和或CT检查、B超定位;应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合;2穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管;3抽液量;抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生;以诊断为目的者抽液50-200ml,以减压为目的者,第一次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;4穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因;术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗,甚至晕厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针;让患者平卧,必要时皮下注射1：1000肾上腺素;5需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入;6严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重;7抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症;胸膜腔闭式引流术操作规范1准备工作：1.准备物品：中心静脉导管穿刺包中心静脉穿刺针1只,导丝1根,扩张器1个,中心静脉穿刺软管1根1个,延长管1根,三通1个,水封瓶1个,无菌橡胶手套1付,10%利多卡因1支,500ml生理盐水1瓶,5ml注射器各1支;查看有无过期,有无破损;2人员准备：操作者1名,助手2名;2.评估环境安全及患者病情;原则上去治疗室进行操作,病情不允许的可床旁进行操作,注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间;3.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;;5操作步骤1.操作者、助手1带无菌口罩,帽子;2.操作者根据胸片或胸部CT,体格检查选择穿刺部位;3.助手1行穿刺部位局部消毒,铺洞巾;（4）.操作者持5ml针管从助手处抽取10%利多卡因5ml,并行局麻,同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度;5.操作者持穿刺针穿入一定深度,可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约10cm,退出穿刺针,使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失;退出扩张器,使穿刺软管进入胸膜腔约10-12cm,退出导丝并夹闭软管,操作过程中助手1协助固定导丝及传递工作;6.助手2准备水封瓶,连接延长管;7.操作者连接延长管及穿刺软管,打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出;8.局部固定;6整理患者衣物,向患者交代注意事项;7.医疗垃圾处理穿刺针、注射器针头、空安瓿于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;8.进行手消毒;9.注意事项：1操作前必须进行辅助检查及体格检查;2操作过程需严格遵守无菌操作原则;3操作完毕应听诊对比两肺呼吸音;4观察水封瓶气泡逸出情况;5监测患者症状、体征,警惕复张性肺水肿,必要时复查胸片;清创缝合术操作流程1准备物品,并查看是否过期、有无破损1.材料无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料、无菌治疗巾消毒用的碘酒、酒精、1‰新洁尔灭溶液、3％过氧化氢溶液、％碘伏溶液;2.器械除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等及咬骨钳外,合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械,合并骨折者,合理选用内固定器材; 2.评估环境是否安全,是否符合卫生标准应在换药室或手术室行清创缝合,不允许在床旁换药;3.手消,同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式姓名,年龄核对腕带内容,如“您是多少床,什么名字,今年多大年纪”4.知情告知并保护患者隐私对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.技术操作1.清洗1皮肤的清洗：第—助手先用无菌纱布覆盖伤口,脱去伤口周围皮肤毛发,更换覆盖伤口的无菌纱布,戴无菌手套,用无菌软毛刷及肥皂液刷洗伤口周围皮肤2~3次,每次用无菌生理盐水冲洗;更换覆盖伤口的无菌纱布,注意勿让冲洗液流入伤口,以免加重伤口污染;2伤口的清洗：揭去覆盖伤口的纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒;分别用3％的过氧化氢溶液或1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟,以无菌生理盐水冲洗2~3次;擦干皮肤,用碘酒、酒精在伤口周围消毒后,铺无菌巾保护术野;2.清创1皮肤的清创：沿伤口边缘将不整齐、污染的皮肤呈条状切除约1~2mm,并彻底清除污染、失去血供的皮下组织;2清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血;为处理伤口深部,可适当扩大伤口;3再次冲洗：经彻底清创后,用1‰的新洁尔灭溶液浸泡伤口3~5分钟,以无菌生理盐水冲洗伤口2~3次,更换手术器械及手套,伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾;3.伤口的缝合1结扎或缝扎活动性出血点;21号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤,勿留死腔,闭合伤口;(3)伤口用无菌纱布覆盖并固定纱布内层滑面接触伤口,超过5cm,用两条胶带按纵轴垂直方向固定;6.医疗垃圾的处理手术刀、缝合针等一次性锐器置入锐器盒内,无菌软毛刷、治疗巾、纱布、切下组织等置于感染性医疗废物桶内;7.再次手消,并交代注意事项8.注意事项（1）严格遵守无菌操作原则,重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物;（2）由浅入深、仔细深查、认真操作,识别组织活力及血供,彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织,尽可能保留重要的血管、神经等重要组织;（3）合并神经、血管损伤者应予以妥善修复;（4）严密止血,逐层缝合,避免残留死腔;（5）污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流;换药操作流程1.准备物品,并查看是否过期、有无破损1换药包：内置换药碗1个、弯盘1个、棉球、镊子2支、无菌治疗巾一块2_治疗车：上层为清洁区,下层为污染区;下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个;3持物钳、碘伏、快速手消液、生理盐水、无菌纱布、敷料贴、胶带,感染伤口可准备剪刀、引流条4戴口罩、帽子2.评估环境是否安全是否符合卫生标准原则上去换药室换药,病情不允许的可床旁换药,注意换药前半小时勿清扫房间;3.手消,同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容.“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.伤口外层敷料,将污染的敷料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶中;6.进行手消;7.操作1开换药包换药包外层塑料包装放于治疗车下层生活废物桶内,铺治疗巾,换药碗置于清洁区远离患者侧,弯盘置于污染区靠近患者侧;不得将换药包放置在患者床上及床头桌上;一支镊子可直接接触伤口作为污染镊,另一只镊子用于传递药碗中的无菌物品作为无菌镊,两只镊子不得接触,不得混用;两只镊子传递物品过程尽量在清洁区与污染区交界处上方完成;2用污染镊轻轻揭去内层敷料,如分泌物干结粘着,可用生理盐水润湿后揭去,置于弯盘内;3碘伏棉球清洁伤口,由内向外环形消毒周围皮肤2遍,边缘据伤口5cm,用过的碘伏棉球置于弯盘内;感染性伤口消毒方向相反,用碘伏棉球由外向内消毒伤口周围皮肤,用生理盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物,高出皮肤或不健康的肉芽组织用剪刀剪平,然后用碘伏棉球由外向内消毒第二遍,必要时放置引流条;4无菌敷料覆盖伤口并胶带固定;使用纱布时,纱布内层滑面接触伤口,用两条胶带按纵轴垂直方向固定5.垃圾的处理：镊子放于锐器盒内,治疗巾、换药碗、弯盘及棉球放于感染性医疗废物桶内;6.第三消,并交代注意事项7.注意：多个患者换药或多部位换药,应根据伤口的污染程度进行排序,先进行清洁伤口换药,后进行污染伤口换药,严格执行手卫生;拆线操作流程1准备物品,并查看是否过期、有无破损1无菌换药包,小镊子2把,拆线剪刀及无菌敷料等;2治疗车：上层为清洁区,下层为污染区;下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个;3碘伏、快速手消毒液、生理盐水、胶带;4戴口罩、帽子2.评估环境是否安全,是否符合卫生标准原则上去换药室拆线,病情不允许的可床旁拆线,注意拆线前半小时勿清扫房间;3手消,同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式姓名,年龄核对腕带内容,如“您是多少床,什么名字,今年多大年纪”4知情告知并保护患者隐私对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5揭去伤口外层辅料,将污染的辅料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶内;6再次手消7无菌操作（1）取下切口上的敷料,用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍;（2）用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许,在该处用剪刀剪断,以镊子向剪线侧拉出缝线;（3）再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布,胶布固定纱布内层滑面接触伤口,超过5cm,用两条胶带按纵轴垂直方向固定;8.医疗垃圾的处理小镊子置入锐器盒内,无菌换药包、剪下线头等置于感染性医疗废物桶内;9再次手消,并交代注意事项10.注意事项（6）严格遵守无菌操作原则,重视外科基本操作技术;（7）遇有下列情况,应延迟拆线:1.严重贫血、消瘦,轻度恶病质者;2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者;3.老年患者及婴幼儿;4.咳嗽没有控制时,胸、腹部切口应延迟拆线;心肺复苏操作流程1.物品准备：电除颤,简易呼吸器,抢救药品、2.评估环境,确认环境安全;3. 摆放体位：患者取仰卧位,置于地面或硬板上,应注意避免导电；靠近患者跪地,双膝与肩同宽,头侧膝部外缘与患者肩头平齐;4.评估患者意识,拍双肩,呼唤患者,观察患者口鼻,观察胸廓起伏,判断时间5-10秒,确认患者意识丧失无呼吸;5.启动应急反应系统,请他人帮助获取除颤仪、简易呼吸器及急救设备;6.建立人工循环：1检查有无颈动脉搏动,判断时间5-10秒;解开衣领,松腰带,暴露皮肤;方法：食指、中指从下颏中点滑至甲状软骨后旁开1-2厘米,在胸锁乳突肌与喉结中间凹陷处检查;如无脉搏,立即进行胸外心脏按压;按压时观察患者面部反应;2胸外心脏按压的方法：①双手扣手,两肘关节伸直;肩肘腕关节呈一条直线②以身体的力量垂直下压,压力均匀,不可使用瞬间力量;③快速用力按压胸骨中下三分之一交界处,按压频率每分钟100-120次,深度至少5㎝,每次按压后让胸廓完全回弹,保证按压与松开的比例为1:1,尽量减少按压中断中断时间少于10秒钟;7.开放气道与人工通气：1两名施救者：抢救者下指令,助手连接球囊、面罩,清理口腔异物,用仰头提颏法开放气道,双手E-C手法固定面罩;30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸,挤压球囊时间超过1秒钟,每次须使胸部隆起;两名施救者均应观察患者胸廓是否隆起,避免过度通气;2一名施救者：抢救者链接连接球囊、面罩,清理口腔异物,用仰头提颏法开放气道,双手E-C 手法固定面罩;30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸,挤压球囊时间超过1秒钟,每次须使胸部隆起;8.除颤：①胸外按压过程中,除颤仪就位,由助手确定环境安全继续按压,抢救者立即开启除颤仪,开机至监护位,指示助手暂停按压,监护显示心律为“室颤”,需紧急除颤;②助手迅速擦干患者胸部皮肤,电极板涂导电胶,继续按压;电极板安放位置：前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头外侧,电极板不超过腋中线;③抢救者指示助手停止按压,术者选择能量双向波200J,再次确认“室颤”, 口述并观察周围“旁人请离开”确认周围无人员直接或间接与患者接触,充电;除颤仪显示充电完成,再次口述并观察周围“旁人请离开”,除颤;④无助手情况下,由抢救者一人完成;9.除颤结束,抢救者立即进行5轮30:2的胸外心脏按压按压与通气比为30:2,历时约2分钟;5轮CPR结束后,再次判断病人呼吸脉博;10.按压有效的标志：①按压时能扪及大动脉搏动,收缩压>病人面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大的瞳孔再度缩小④出现自主呼吸⑤神志恢复,可有眼球活动,睫毛放射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加;11.病人呼吸、脉博恢复,复苏成功,抢救者整理患者衣物并指示助手关机,清洁除颤电极板,正确归位;按压无效,持续按压至高级生命支持团队接管或患者开始活动;12.注意点：1电除颤时两电极必须紧压于胸壁,两电极必须分开,涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上,连续三次电击未能除颤者,即停止再次电击除颤;。
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胸外科常用操作技术规范纤维（电子）支气管镜检查术
【适应证】
1．诊断方面:
(1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。
(2)原因不明的顽固性咳嗽，气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。
(3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常，需进一步明确诊断者。
(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。
(5)需作叶、段支气管选择性造影者。
(6)肺叶切除前后检查，以确定切除范围及判断手术效果。
(7)长期气管切开留置导管者定期观察气管粘膜情况。
(8)疑诊结节病，肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。
(9)可用于胸膜腔内检查。
2．治疗方面:
(1)对大量分泌物而无力咳嗽或引起肺不张者，协助吸痰有利于肺复张及加强通气。
(2)可用于支气管或肺内病变局部注入药物。
(3)对肺癌患者行局部激光照射治疗。
(4)清除气管内较小的异物。
(5)对咯血不止的患者通过纤支镜送入前端带气囊的导管填塞止血。
【禁忌证】
1．绝对禁忌症:
(1)极度衰弱不能耐受者。
(2)有严重心脏病，心律紊乱，主动脉瘤及血压高于21.3/13.3KPa(160/1O0mmHg)。
(3)有严重呼吸功能不全，PaO2低于6.65kPa者。
(4)有严重出血倾向及凝血机制障碍。
(5)肺动脉高压，肺部病变疑为动静脉瘘及肺化脓症者均不宜经纤支镜行肺活检。
(6)精神不正常不能配合操作者。
2．相对禁忌症:
(1)新近有支气管哮喘或正在大咯血者宜缓解后两周再进行检查。
(2)新近有支气管、肺急性感染者，待炎症控制后再作检查。
(3)对肺大泡患者应持慎重态度，避免发生气胸。
(4)有上腔静脉阻塞，静脉压甚高，呼吸困难明显者。
(5)较大的气管异物者 (一般活检钳难以取出)
【方法】
1．术前准备：术前禁食4小时，术前半小时肌注阿托品0.5mg 安定10mg。
2．麻醉方法：1%地卡因喷雾咽喉，每2～3分钟1次，共3次；必要时环甲膜穿刺，注入2%利多卡因2～5ml。
3．操作方法：（略）
4．术后处理：
（1）术后禁食2～3小时，以后试饮水无呛咳才可进食。
（2）注意术后有无出血。
（3）行肺活检后有发热者应给抗菌素治疗。
（4）肺活检者术后需胸透观察有无气胸发生。
（5）术后次日起痰查瘤细胞qd×3。