主动脉支架术后内漏CT诊断及分型共31页
320排CTA在主动脉病变腔内隔绝术后随访中的应用价值
现代实用医学2019年5月第31卷第5期•579•320排CTA在主动脉病变腔内隔绝术后随访中的应用价值方培璐，潘宇宁，黄求理【摘要】目的探讨320排CT血管成像技术在主动脉病变腔内隔绝术后并发症诊断的应用价值。
方法回顾性分析97例主动脉腔内隔绝术后患者320排CT影像资料，其中主动脉夹层75例,动脉瘤22例。
由两名诊断医生分析图像，判断腔内隔绝术后主动脉夹层及主动脉瘤的转归及并发症情况。
结果75例主动脉夹层患者中,5例出现支架旁内漏，发生率为6.7%。
其中I型内漏4例，11型内漏1例。
22例动脉瘤术后患者中，3例出现支架旁内漏，其中1例6个月后复查吸收;1例腹主动脉瘤支架术后,3个月后复查发现胸主动脉主动脉夹层。
结论320排CT血管成像技术可以快速、准确、直观的展示主动脉腔内隔绝术后支架情况及并发症，可作为术后评估及随访复查的常规检查方法。
【关键词】X线计算机,体层摄影术;主动脉腔内隔绝术;内漏doi:10.3969/j.issn.l671-0800.2019.05.005【中图分类号】R816.2【文献标志码】A【文章编号】1671・0800（2019）05・0579・03Application value of320-slice CTA in follow-up after endovascular aortic repairFANG PeilUy PANYuning,HUANG Qiuli.(Ningbo No.1Hospital,Ningbo315010,Zhejiang,China)Corresponding author:HUANG Qiuli,Email:hqlpyn@[Abstract]Objective To evaluate the value of320-slice CT angiography in the diagnosis of complications after endovascular aortic repair.Methods Images with320-slice CT of97patients after endovascular aortic repair were retrospectively analyzed,including75cases of aortic dissection and22cases of aortic aneurysm.Two doctors analyzed theimages to determine the prognosis and complications of aortic dissection and aortic aneurysm after endovascular exclusion.Results Among75patients with aortic dissection,five cases(6.7%)with stent leakage occurred;and of t hem,four cases were type I and one case was type II.Among the22patients with aneurysms after operation,three cases had endoleaks,and one of them was re-examined and absorbed after six months.One case of abdominal aortic aneurysm underwent stenting,and thoracic aortic dissection was found three months late匚Conclusion320-slice CT angiography can quickly,accurately and intuitively display the stent status and complications after endovascular aortic repair.Itcan be used as a routine method for post-operative evaluation and follow-up review.[Key words]Tomography,X-ray computed;Endovascular aortic repair;Endoleaks[Modem Practical Medicine,20]9,31(5):579-58]]近年来,主动脉腔内隔绝术已成为治疗主动脉病变如急性主动脉综合征（包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡）的一种首选手术方式有研究表明，与传统开放手术相比，腔内隔绝术的病死率以及围手术期发病率显著降低，患者恢复期更短叫但是腔内隔绝术也存在着多种并发症,往往需要二次干预。
主动脉病变的CTA诊断
III 型内漏：支架破裂，血液从支架内流出。
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总结：
影像科医生阅片时，注意术前评估5要素：部位 ，大小，主动脉颈（Aortic neck）、动脉瘤体 （Aortic aneurysm）、动脉瘤下方的髂动脉 （Iliac artery）。 阅读腔内成形术后 CT 时，需要注意观察有无内 漏（Endoleaks），外渗。
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假性动脉瘤
指主动脉壁破裂出血，形成主动脉壁外的 血肿。 多为外伤所致，也可为医源性损伤动脉壁， 局部愈合不良所形成。
（3）瘤颈的粥样硬化情况，当钙化斑块及粥样斑块＞50% 时 ，为重度粥样硬化；25%～50% 为中度，＜25% 为轻度
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2，瘤体
（1）动脉瘤角度（Aortic Aneurysm Angle）： 此角度越小，腔内修复术越困难。
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（2）动脉瘤分支血管（Aneurysm Branch Vessels）：包括副肾动脉、腰 动脉、肠系膜下动脉，仔细评估是否有侧枝血管，如：有重要的副肾动 脉，可行副肾动脉开窗术，如累及肠系膜下动脉，覆膜支架盖住肠系膜 下动脉前，应预先评估及处理肠系膜上动脉，防止肠缺血坏死。
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Content
1 Scan technique 2 Dissection 3 Common Arotic disease
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主动脉支架术后内漏的CT诊断与及分型
EVAR的术后评估
•随着主动脉夹层腔内修复术（EVAR）运用的 增加，该技术的并发症也逐渐增多； •EVAR术后复查CTA目的：假腔内是否存在内 漏，支架是否在位、有无变形及断裂，支架 内管腔通畅情况，是否有血栓形成；
EVAR术后内漏：
• 是支架置入主要的并发症之一，是指血液 进入ห้องสมุดไป่ตู้离的假腔内；
II型内漏
左锁骨下动脉
II 型内漏
III型内漏
支架结构不佳，支架网格断裂，多 枚支架连接处闭合不严； 血流从支架破损处/连接处流入假腔； 内漏压力较高，破裂风险较大
Angular
III 型内漏：
IV型内漏
• 支架置入后，假腔内仍有血液 充盈；
• 并无确定的内漏位置和途径， 主要在术中一过性发生；
• 严重内漏可导致假腔的破裂； • 不同类型内漏的临床处理方法不同。
主动脉EVAR术后内漏的CT分型
I型：支架与原血管壁贴壁不佳，血液经腔 内移植物近心端或远心端的裂隙流入假腔 术后即刻发生，主动脉出现迂曲； 随着时间进展，假腔可逐渐增大； 分为两个亚型： Ⅰa型为血液经支架近端的裂隙进入假腔， Ⅰb型为血液经支架远端的裂隙进入假腔，
I 型内漏
男，50岁，主动脉腔内支架 修补术后2年，复查CTA,支 架近端内漏（Ia型）
II型：指血液通过分支血管返流入假腔； 常见的分支血管有左锁骨下动脉、支气管 动脉、肋间动脉、肠系膜下动脉及腰动脉； 该型内漏可自发性闭塞； 如果复查发现假腔进行性增大则需要再处 理 分为两个亚型： IIs型为血液经左锁骨下动脉返流入假腔 IIo型为血液经支气管动脉/肋间动脉返流 入假腔。
Ⅲ型 破口位于左锁骨下动 脉以远，病变只累及降主动脉，称 A型，同时累及腹主动脉者称为B型
主动脉病变CT诊断PPT课件共73页PPT
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
Hale Waihona Puke 41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
主动脉CTA检查及诊断 ppt课件
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AD IMH PAU
主动脉夹层 向内破裂
IMH
局 限 于 中 层
向外扩张
假/真性动脉瘤
或破裂
PAU
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14
病因和病理生理学
典型AD:
发病机制：
中层囊性坏死→内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ >70％患者） Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等
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1
主动脉检查的方式
1.申请单的开具
2.检查前的准备
3.检查中的注意事项
4.后处理技术
5.诊断
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2
检查单申请
ct
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3
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ctzq
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6
检查前准备
双源CT进入临床以来，广泛应用与临床各 个领域，特别是心脏成像、低计量扫描、双 能量及小儿成像方面具有独特的优势。不能 配合控制呼吸的患者、危重症患者、小儿患 者首选Flash Spiral模式扫描。低心率者成 功率极高，较高心率者成功率也可。
主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚 管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远 段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著. 24
主动脉穿通性溃疡(PAU)的诊断
不同形态 的溃疡。
A型P“蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液
降主动脉起始部指状溃疡。 降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.
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B
F、I： 术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
主动脉支架内漏医疗事故案例
主动脉支架内漏医疗事故案例一、原告诉求患者于2017年11月7日因突发胸部剧烈疼痛到被告 X总医院急诊就诊，诊断为主动脉夹层、胸痛待查。
但被告未为患者进行任何治疗，仅以患者当时病情状况不适宜手术为由让患者回家。
患者回家病状持续加重，于第二天即11月8日再次到被告医院就诊，并要求立即入院治疗，但被告医院医生仍告知患者家属暂时不能手术，无需入院，并拒绝为患者办理入院手续。
2017年11月9日，患者再次来到被告医院，被告医院将患者收入院。
由于患者病情持续恶化，疼痛难忍，患者家属多次找到医生要求立即安排手术，被告医生告知家属因心外科姜辉主任医师外出参加会议，无法进行手术，被告医生告知家属因心外科姜辉主任医师外出参加会议，无法进行手术，需等该医生回院，在此期间一直未给予患者有效对症治疗。
2017年11月11日，患者主动脉夹层破裂导致死亡。
二、医方观点患者小冰，于2017年11月6日突发剧烈胸痛，在X医科大学附属第一医院诊断为主动脉夹层，患者和家属未在该院继续治疗，于2017年11月7日下午来我院急诊就医，因患者口服阿司匹林300mg，手术风险大，死亡率高，经过多次沟通，家属同意我在科ICU住院治疗，待抗凝药物代谢后于11月13日进行手术治疗。
于11月11日晨6点，患者突发意识障碍，终因抢救无效患者于11月11日晨8时临床死亡。
根据国内外相关文献和报道以及我科长期以来的临床经验，主动脉夹层属于季度恶性疾病，手术治疗需要在深低温停循环条件下进行，国内外手术死亡率高达10—25%，且深低温停循环对于患者凝学功能具有严重的不良影响，加之患者术前服用抗血小板药物，如立即进行手术治疗，可导致患者术后死亡率增加，并发症增多，各种不良事件增多。
同年我院就有类似的患者，主动脉夹层术前停用阿司匹林时间不足（停用阿司匹林3天），因患者有心包填塞症状，循环不稳定，因此进行急诊手术，术后不仅循环未能纠正，且出血量过多，术后次日终因抢救无效死亡。
主动脉病变的CT诊断课件
Debackey分型
主31动脉病变的CT诊断课件
Stanford分型
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Ⅰ型夹层
男性 49岁 胸骨后不适8h
主32动脉病变的CT诊断课件
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主33动脉病变的CT诊断课件
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主36动脉病变的CT诊断课件
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主37动脉病变的CT诊断课件
男性 62岁 连续后背腰痛16h CT显示 降主动 脉可见壁内血肿形 成，无明确内膜片
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主38动脉病变的CT诊断课件
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男性，43岁，胸背痛3h入院，CT显示为Ⅲ型夹层
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女性， 24岁，ＣＴ显示降主动脉－腹主动脉上中段及分支头臂动脉、腹
腔干、肠系膜上动脉管腔狭窄，部分层面管壁显著增厚。
主45动脉病变的CT诊断课件
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主动脉弓仅见一 支无名动脉显影， 左侧颈总动脉近段及左锁骨下 动脉未见显影。
主46动脉病变的CT诊断课件
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先天性主动脉缩窄
主51动脉病变的CT诊断课件
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主动脉缩窄约占先天性心脏病６％－ １０％，约９０％以上缩窄发生于左 锁骨下动脉开口远端或动脉导管或韧 带所在区域（峡部）．通常为胚胎时 期峡部血流量过少，造成该部发育不 全，狭窄以致闭锁．
主52动脉病变的CT诊断课件
3
多层面重组（multi-planner reconstruction,MPR）
主动脉疾病CTA诊断解析
❖ 不同扫描方法各有利弊；
主动脉CT扫描技术
❖ 疑诊主动脉粥样硬化、主动脉瘤的患者可以采用非心 电门控扫描，双源CT（Flash，Stellar）可以使用非 心电门控大螺距扫描；其特点是：操作简单，扫描速 度快，对患者心率等无要求，尤其是对于不能配合屏 气的患者，非门控大螺距扫描具有显著优势；
主动脉穿通性溃疡
❖ 主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力层
，侵及中膜，脱落后呈溃疡样改变，通常位于外膜下， 常伴有周围血肿形成 ❖ 诊断要点：溃疡表现为主动脉壁内局限性龛影
主动脉穿通性溃疡影像诊断要点
❖ 伴有动脉粥样硬化；
❖ 显示溃疡部位、大小及深度 ❖ 显示溃疡周围继发改变，如合并局限性壁间血肿 ❖ 可并发血压外渗、纵隔血肿或心包血肿等
动脉粥样硬化与大动脉炎鉴别
❖ 动脉粥样硬化：发病年龄较大；斑块形态 不规则、管壁凹凸不平，多呈偏心性狭窄，累 及范围广； ❖ 大动脉炎：好发于青年女性，管壁环形增 厚，管腔呈向心性狭窄
扫描范围
主动脉弓上10cm至股动脉近段；头-足侧扫描
主动脉瘤
❖分型：
囊状动脉瘤：一侧膨凸，有瘤体和瘤颈
❖ 真性动脉瘤 梭形动脉瘤：周壁膨凸，有入口和出口
混合型动脉瘤
❖ 假性动脉瘤 ❖ 夹层动脉瘤
真性主动脉瘤
❖主动脉病理性扩张，超过正常血管直径的50%； ❖诊断要点：血管三层膜均扩张且扩张管径大于正 常管径的50%
❖ 疑诊主动脉夹层、壁间血肿或主动脉穿通性溃疡者， 建议使用心电门控扫描；其特点是：可以清晰显示夹 层破口、主动脉穿通性溃疡的位置，并对三者进行鉴 别
主动脉CTA特点
双源CTA在主动脉夹层术后复查中的应用价值
双源CTA在主动脉夹层术后复查中的应用价值侯新川;杨小军;吴帆;李琼;曹勇;黄钰淼;张青青;邓丽;胡议镭;张威江;杨广夫【期刊名称】《现代医用影像学》【年(卷),期】2022(31)2【摘要】目的:探讨双源CTA在主动脉夹层术后复查中影像表现的价值。
方法:选取我院2020年1月至2020年12月行主动脉夹层手术治疗的病例共计87例,年龄19-88岁,平均年龄52.35岁,其中男性76例,女性11例;A型主动脉夹层60例,B型主动脉夹层27例。
检查使用Siemens公司双源CT机(Definiton FLASH)完成,图像在西门子Syngo.via软件上进行三维重建后处理,主要包括多平面重组、曲面重建、最大密度投影和容积再现,分析其影像学表现,重点观察与分析人工血管置换和腔内隔离支架术后表现及其并发症。
结果:87例病例中,60例A型主动脉夹层成功进行了升主动脉及主动脉弓置换,其中3例同时分别行了二尖瓣置换、主动脉瓣置换加冠脉搭桥手术和Bentall术。
87例均进行了降主动脉支架隔离术,复查均无支架变形、扭曲及脱落,术后发生支架内漏9例,均为I型内漏;大部分假腔内血栓化;其他并发症包括纵膈积液7例,纵膈积气3例,心包积液11例,胸腔积液23例,肺组织渗出7例,肺不张2例,腹腔积液2例。
结论:双源CTA是一种方便、快捷、无创的影像学检查方法,可以准确地评价主动脉夹层术后的情况,在主动脉夹层术后随访中有重要的临床应用价值。
【总页数】4页(P248-251)【关键词】双源CTA;主动脉夹层术后复查;临床价值【作者】侯新川;杨小军;吴帆;李琼;曹勇;黄钰淼;张青青;邓丽;胡议镭;张威江;杨广夫【作者单位】无锡明慈医院影像科【正文语种】中文【中图分类】R65【相关文献】1.双源CT双能量成像在肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后复查中的应用价值2.光子双源CT双能量成像在脑血管病患者血管腔内介入治疗术后复查中的应用价值3.双源CT三维血管成像(3D-CTA)在主动脉夹层诊断中的应用价值4.双源CT三维血管成像(3D-CTA)在主动脉夹层诊断中的应用价值5.双源CT三维血管成像(3D-CTA)在主动脉夹层诊断中的应用价值因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
CTA判断主动脉瘤管腔内修复术术后内漏
CTA判断主动脉瘤管腔内修复术术后内漏郭红梅;姚亮;高俊杰;何成平;王振祥;杨立【摘要】目的分析应用CTA技术观察主动脉瘤腔内修复治疗(Tndovascular Aartic Aneurysm Repair,EVAR)术后内漏.方法针对主动脉瘤EVAR术后行CTA 复查、临床资料完整病例进行回顾性分析,借助PACS观察支架置入后有无内漏、发现内漏后判断其来源并做出内漏分型,判断EVAR前后动脉瘤变化情况和与支架节段相关血管并发症.结果 52例主动脉瘤EVAR术后复查病人,平均年龄(68.92±22.73)岁,可见15例(28.85％)16处内漏,其中Ⅰb型1例(1.9％)、Ⅱ型7例(13.46％)、Ⅲ型7例(13.46％)8处;8例原动脉瘤显示增大,密切随访中;1例内漏同时发生原动脉瘤破裂、病危出院;1例胸主动脉EVAR术后2月,发生腹主动脉瘤破裂死亡;3例发生支架局部感染需相应治疗,其中1例需切除支架并截肢.结论现代EVAR术后应用CTA复查,应重视Ⅱ、Ⅲ型内漏的发生;支架发生感染、原动脉瘤破裂可导致严重后果.%Objective To investigate the application of computed tomography angiography (CTA) in the identification of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of patients with aortic aneurysm who underwent endovascular repair (EVAR) and CTA reexamination in the follow-up duration. The occurrence of endoleak after stent implantation as well as the change of aneurysm, and its complication relative to the stent-graft segments were observed. Results Fifty two patients with mean age of (68.92±22.73) years old who underwent aortic aneurysm treated with EVAR were included. Of these patients, 15 cases (28.85％) were observed with 16 sites of endoleak on or nearby the stent-grafts. Among them, 1 case (1.9％)showed typeⅠb, 7 cases (13.46％) showed typeⅡ and 7 cases (13.46％) with 8 sites showed type Ⅲ. For the 15 patients with endoleaks, 8 cases were found bigger aneurysm than that before EVAR, so they were followed-up closely; 1 case showed aneurysm rupture on stent-graft segment and given-up of treatment; 1 case died with rupture of abdominal aneurysm after 2 months follow the chest EVAR; 3 cases complicated infection of aneurysm on the segment of stent-graft and one of them had to be amputated after removal of the stent-graft. Conclusion After EVAR surgery, patients with aortic aneurysm should be followed up by CTA, to identify the types of endoleaks of stent-grafts. Attention should be payed to the typeⅡand Ⅲ, as well as the infection and rupture of stent-grafts, which can result in serious consequences.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2017(032)010【总页数】4页(P55-58)【关键词】计算机辅助断层扫描血管造影;主动脉瘤;管腔内修复术;并发症;内漏【作者】郭红梅;姚亮;高俊杰;何成平;王振祥;杨立【作者单位】新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;解放军总医院放射诊断科,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R654.3主动脉瘤腔内修复治疗(Endovascular Aortic Aneurysm Repair,EVAR)临床应用日趋普及,越来越多的诊疗机构开展该项治疗方法[1],但内漏的发生仍是需要特别关注的,有时需要再次治疗[2].尽管国内开展该技术20余年来,成功率较大提高,但文献报告2010年以后治疗效果评价,内漏发生率仍在10%～20%之间[3-4].CTA是EVAR术后复查的主要方法,如何在常规CTA检查中,发现内漏的存在,贯穿在CTA 扫描、后处理重建和阅片等多个环节;本研究拟通过回顾性分析EVAR术后CTA复查资料,探讨CTA发现内漏的影像特征及扫描优化方法.收集我院2011年1月～2016年6月间行EVAR术后行CTA复查、临床资料完整病例进行分析,观察支架置入后原动脉瘤腔内有无对比剂异常充盈、发现对比剂充盈后判断其来源并做出EVAR术后内漏分型[3],判断EVAR前后动脉瘤变化情况. CTA检查,应用64排螺旋CT扫描(GE VCT 64排螺旋扫描仪),个性化设置扫描参数,除特殊肥胖(BMIgt;28以上)患者采用140 kV外,常规采用120 kV(2014年以后常规采用100 kV).采用自动管电流调节技术,螺旋扫描螺距设置为0.984,重建层厚0.625 mm.扫描全主动脉时,上缘自胸廓人口平面,下缘至股骨上段,包括股浅动脉近段;仅扫描腹主动脉时,上缘自膈肌水平,下缘水平同前;在支架节段,增加CT平扫和延迟期扫描,延迟扫描约在动脉期后100 s扫描.对可以配合病人,尽量嘱其屏气配合.经上肢(多采用右侧)肘静脉注射含碘对比剂,个别上肢静脉不适宜注射者,选择下肢静脉注射;对比剂采用370 mgI/mL碘帕醇,应用高压注射器,以4～5 mL/s流速注射,总量为80～100 mL(依据病人差异有所调整),注射后追加40 mL生理盐水以使得对比剂充分充盈主动脉,流速与注射对比剂同.CTA扫描常规以0.625 mm或1.5 mm层厚重建,重建参数为标准重建.将常规横轴位图像传至AW4.4工作站,结合常规横轴位图像,应用最大密度投影(Maximal Intensity Project,MIP)、多平面重建(Multiplan Project Reconstruction,MPR)和三维重建(Volume Reconstruction,VR)等方式重建三维图像,以达到清晰显示血管结构、主要分支、内漏部位及供血来源等征象.对常规横轴位图像、重建图像应用图片存档通讯系统(Picture Archive Communication System,PACS)系统存储,以备复习、阅览.常规CTA重建由5年以上CTA工作经验的专业技术人员进行,两名CTA专业影像医师阅片,共同完成诊断报告.本研究涉及与既往CTA检查对照者,调阅PACS内存储图像,两名研究者共同完成图像分析对照.共收集近5年间于我院行CTA检查并病历记录完整主动脉瘤EVAR术后病例52例,其中男39例,年龄(66.51±12.03)岁,中位年龄69岁;女性13例,年龄(68.92±22.73)岁,中位年龄76岁;术前诊断动脉粥样硬化性胸主动脉瘤4例、胸主动脉瘤+腹主动脉瘤2例、腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,AAA)41例、左髂总动脉瘤1例;假性动脉瘤4例,分别为系统性红斑狼疮并发腹主动脉假性动脉瘤1例,外伤性腹主动脉瘤1例,布氏杆菌感染性腹主动脉假性动脉瘤1例,白塞氏病降主动脉假性动脉瘤1例.52例行CTA随访检查,其中15例(28.85%)可见16处内漏,内漏类型、首次发现内漏时间及原动脉瘤变化情况,见表1.其中Ⅰb型内漏1例(1.9%)、Ⅱ型7例(13.46%)、Ⅲ型7例(13.46%)8处.16处内漏均在CTA动脉期发现,表现为支架外侧、原动脉瘤腔内的不规则对比剂充盈,延迟扫描期对比剂充盈范围显示不同程度增大;依据内漏与内漏来源血管关系,以MPR、MIP或VR显示内漏与发生位置和血管的关系并明确内漏的分型(图1～3).15例16处发生内漏病人,除1例24个月发生动脉瘤破裂,尝试该血管栓塞未成功、病危出院外;8例见原动脉瘤不同程度增大,6例原动脉瘤未见增大(表2和图1),均在随访中.EVAR术后随访中,除内漏外,显示血管内支架及邻近感染3例,分别行抗生素治疗并随访中1例、局部外引流治疗1例、感染腹主动脉支架切除并下肢截肢、腹膜后脓肿引流术治疗1例;1例胸主动脉瘤EVAR术后两月,发生腹主动脉瘤破裂死亡.尽管EVAR技术开展近30余年[5]、国内开展此项技术也已经20余年[6],但术后内漏的发生,仍无明显减低,总体内漏发生率在4.65%～19.61%之间[7],近期有报告显示AAA术后,仅Ⅰa型内漏即为12.6%,且可发生原动脉瘤破裂导致死亡者[8].研究提示,尽管病人预后与内漏直接相关研究报告较少,多为个案报告,但内漏导致原动脉瘤逐渐增大并导致破裂死亡的风险非常高,应在随访中加以关注.应用超声技术进行术后复查,可以显示原动脉瘤的解剖、形态变化,但显然对于有无内漏的观察其敏感性和特异性均不高,特别是难以发现微小内漏的存在.增强CT单独成像或配合各种单能量、迭代重建等技术,显示主动脉结构清晰、准确[9-12],为EVAR术后随访的首选检查方法,其优点在于检查简单、准确,通过三维重建技术,可更加直观显示内漏的部位和特征,但CT检查具有射线辐射、对比剂肾毒性、副反应作用等,在少数病人中受到应用限制.既往分析内漏CT特征和检查方法优化的文章较少,多结合病例随访、简单介绍CT的应用.腹主动脉瘤最常见原因为动脉粥样硬化,后者常常发生管壁钙化、附壁血栓钙化等,EVAR术后复查应注意排出钙化的干扰,注意钙化与内漏的鉴别,特别在有分支血管开口的邻近位置,特别需识别局灶钙化与内漏对比剂.鉴于此,我们在日常工作中,在支架节段常规先行CT平扫,判断钙化的有无,特别有利用与动脉期出现的内漏加以区分;动脉期扫描后,在支架节段增加延迟期扫描,也有助于区分钙化与对比剂,后者强化范围往往增大,并出现密度的变化,一般为密度减低,应用数字化阅片技术,可更加清楚显示.本研究通过回顾性分析,在52例中发现内漏15例、16处,内漏类型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型.阅片过程中,诊断医师应熟悉内漏类型,重点观察可能发生内漏的部位;本研究显示,在常规阅片中应注意观察支架邻近原动脉瘤内异常对比剂的充盈,并以此为线索,追踪对比剂来源并分析其内漏类型.应用CT三维重建技术,可更立体、直观显示内漏与动脉瘤邻近分支的关系.应用前述平扫并增强扫描,在常规横轴位图像上一般可准确发现内漏的存在,但由于漏出的对比剂在分布和密度上的差异,可能与发生内漏的腹主动脉分支关系不明确、欠直观.因此,应在发现内漏并追踪到其来源后,采用各种重建方法显示内漏与发生内漏血管位置的关系.作者经验提示,MPR重建方法,可更加直观、准确显示内漏位置和血管分支的立体相关性,缺点是内漏整体范围的显示略受限.VR和MIP方法可能遮蔽微小内漏口的观察,应予以注意.研究发现,在复杂性动脉瘤,EVAR术后即时内漏的发生可达35.4%,各型内漏的发生率无明显差异,大部分在随访中内漏消失[13].本文在不同时间的随访中内漏发生率为28.85%(15/52),略低于复杂性动脉瘤EVAR,其中仅1例Ⅰ型内漏,提示本组可能更加重视了EVAR支架两端贴壁技术的提高;8例可见内漏者在随访中原动脉瘤可见增大,因各种原因未行干预,仍在随访中;1例虽然术后较长时间并未见内漏征象,但在51个月时,出现内漏并导致动脉瘤破裂,尽管积极干预,但效果不佳(病危出院),3例发生支架局部感染, 其中1例需截肢处理的严重并发症,提示EVAR术后合并症的复杂性和密切随访的重要性.近年来对腹主动脉并发感染也越来越受到重视[14]. EVAR术后复查一个更加重要的内容,是观察原动脉瘤变化情况.有研究提示,发生内漏并不一定导致动脉瘤增大[15],但当发现内漏引起瘤体直径增大超过5 mm或瘤体容积超过10%应积极治疗.有研究显示EVAR术后再干预率高于手术治疗[16].针对内漏分型与并发症关系的分析显示[3],Ⅰ型和Ⅲ型内漏属于高压力内漏,一经发现需及时处理;Ⅳ型内漏是支架本身的问题所导致的的内漏,发生率较低,一般不必处理;Ⅱ型内漏持续存在会导致术后瘤腔的持续生长,并继而增加相关并发症和再干预等的发生率,但是并不会增加AAA转向破裂的风险.本研究显示,动脉瘤增大可发生在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ 3种类型中,鉴于病例数较少,本文未进行统计学分析.值得注意的是本组中1例多年随访并未发现内漏,但原动脉瘤体持续增大,51个月时发现内漏,提示是否存在目前CTA还不能明确显示的quot;隐性quot;内漏.EVAR术后CT随访,除重点观察内漏、瘤体变化等外,还应注意支架及邻近血管感染情况,本组发现3例支架邻近血管感染,均需外科干预治疗,其中1例需切除失功能支架并截肢;此外1例胸部动脉瘤治疗后,随访中腹主动脉瘤破裂死亡,提示动脉瘤EVAR术后病情复杂,应结合临床病情,全面观察.本文未统计分析EVAR支架种类与内漏分型、内漏发生时间的关系,仅探讨如何通过扫描技术优化、重建内漏部位与血管分支关系,来发现内漏的部位和类型,初步分析EVAR术后相关临床问题,以提高影像扫描技术人员和诊断医师对EVAR术后内漏及相关临床情况的认识,充分发挥CTA技术在保证EVAR治疗成功率方面的作用.随着EVAR技术更加成熟,对内漏发生相关因素的探讨,需要更大样本、多中心、大数据支持,加以进一步研究.本文编辑王静【相关文献】[1] Schermerhom ML,Buck DB,Curran T,et al.Long-term outcomes and temporal trends with endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysms in the medicare population[J].J Vasc Surg.2014,60(3):830.[2] Oliveira NF,Bastos Gonça lves FM,Van Rijn MJ,et al.Standard endovascular aneurysm repair in patients with wide infrarenal aneurysm necks is associated with increased risk of adverse events[J].J Vasc Surg.2017,65(6):1608.[3] 聂皓,郑月宏.腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的治疗进展[J].心肺血管病杂志,2016,35(5):416-418.[4] 李浩诚,沈永斌,姜维良.复杂性腹主动脉瘤血管腔内介入治疗效果分析及评价[J].血管与腔内血管外科,2016,2(3):191-195.[5] Rutherford RB.Open versus endovascular stent graft repair for abdominal aortic aneurysms: an historical view[J].Sem in Vasc Surg,2012,25(1):39-48.[6] 景在平,陆清声.腹主动脉瘤的治疗进程[J].中华外科杂志,2011,49(10):865-867.[7] 刘威.国内覆膜支架治疗腹主动脉瘤的有效性和安全性探讨[J].中国药物警戒,2015,12(5):305-307.[8] 靳冲,王豪夫,刘军军,等.肾下腹主动脉瘤近端瘤颈形态与Ⅰa型内漏的相关性研究[J].中国普外基础与临床研究杂志,2015,22(8):937-941.[9] 石明国,高剑波.能谱CT在血管成像中的临床应用[J].中国医疗设备,2016,31(7):6-8.[10] 周建军,周康荣,陈祖望.颈动脉CT血管成像检查技术的现状[J].国际医学放射学杂志,2005,28(1):16-19.[11] 于方方,吕滨,孙明利,等.冠状动脉CT血管成像和运动平板试验对冠心病患者的诊断比较[J].放射学实践,2012,27(6):625-628.[12] 张自力,邹文远.多层螺旋CT对主动脉壁内血肿的诊断价值[J].医学影像学杂志,2008,18(8):879-881.[13] 谷涌泉,郭连瑞,齐立行,等.复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验[J].中国微创外科杂志.2016,16(3):224-227.[14] 魏丽丽,李宾,张怡婧,等.CT血管成像在感染性腹主动脉瘤中的临床诊断价值[J].医学影像学杂志.2015,25:78-80.[15] Patatasa K,Linga L,Dunning J,et al.Static sac size with a typeⅡ endoleak post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair: surveillance or embolization[J].Interact cardiovasc Thorac Surg.2012,15(3):462-466.[16] 于晓强,刘燕,夏春秋,等.腹主动脉腔内隔绝术治疗肾下型腹主动脉瘤安全性评价[J].山东医药,2015,55(47):66-68.。
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
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主动脉支架术后内漏CT诊断 及分型
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰