StanfordB型主动脉夹层腔内隔绝术后内漏的处理4页word文档

合集下载

Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略2024

Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略2024急性主动脉夹层是一种凶险的心血管疾病，并发症发生率高、治疗难度大[1-2]，且过去30年发病率呈上升趋势[3]，其中Stanford B型夹层约占33%[4].胸主动脉腔内修复术thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)相比传统外科手术具有显著的微创优势和良好的安全性，已成为Stanford B型主动脉夹层、胸主动脉壁间血肿及穿透性溃疡等疾病的首选外科治疗手段[3,5-8]。

然而，受到手术器械、操作技巧、解剖条件等因素的限制，TE VAR仍存在一些严重的并发症，如脑卒中、内漏和支架相关近远端夹层以及术中主动脉内膜脱套(aortic intimal intussusception, All) [9]等。

术中All是一种罕见但致命的术中并发症，补救处理难度大且易漏诊、误诊或误判，即便术中正确沪另归术中All I如何快速有效地治疗仍然是一大挑战。

目前关千术中All的报道多以个案或系列病例为主[9-18]仍缺乏指导临床操作的规范化处理原则和流程[5-7]。

本文结合相关文献，对主动脉夹层患者TEVAR术中All的发生原因、分型、诊断评估要点、紧急腔内处置方法等做简要探讨。

1、All的定义、术中All的病因和分型11AII的定义All是指内膜层沿整个管腔的环形撕脱、顺动脉血流冲向远端，脱套内膜可漂浮于主动脉管腔或堵塞分支血管，导致严重的远端主动脉真腔狭窄甚至完全闭塞。

按发生原因可分为原发性All和继发性All。

前者约90％发生千A型主动脉夹层脱套部位多发生千升主动脉及主动脉弓部，仅有1例报道[23]发生千慢性B型夹层；后者则多由创伤及医源性因素引起，其中术中All 就属千继发性All，多发生于主动脉夹层患者腔内手术过程中，脱套部位以降主动脉多见，内膜撕脱的严重程度从部分撕脱到环形撕脱均有可能，通常发生于导管操作、球囊扩张、支架移植物植入等操作过程中。

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后近端内漏再次置入覆膜支架双丝

１临床资料
动脉弓降部植入ＣＯＯＫ公司３２ｍｍ ×２００ｍｍ覆膜支架ｌ枚，腹膜支架近端位于左锁骨下动脉外缘，未
封闭左锁骨下动脉。复查主动脉造影显示支架膨
胀满意，无内漏。术后药物治疗：替米沙坦片８０ｍｇ口服每日１次；美托洛尔片１００ｍｇ口服每日２次，建
・
３４０・
创伤与急危重病医学２０１７年１１月第５卷第６期
ＴｒａｕｍａａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅＮｏｖ．２０１７Ｖｏ１．５，Ｎｏ．６
・
基金项目：辽宁省科技计划项目（２０１２２２５００９）
Байду номын сангаас
覆膜支架至降主动脉，改变成角且增加支撑力，再
经加硬导丝顺利通过原覆膜支架，植入ＣＯＯＫ公司
３４ｍｍ× １５７ｍｍ覆膜支架至降主动脉内漏处，支架
议血压控制在１２０～１３０ｍｍＨｇ／７０～８０ｍｍＨｇ，心率
６０—８０￣／ｍｉｎ。患者主诉出院后血压不稳定，常波
动于１５０～１７０ｍｍＨｇ／９０～１００ｍｍＨｇ，未规律用药。
２０１７年３月１３３患者因偶有后背部疼痛于我院复１患者男性，４１岁，于２年前无明显诱因出现后背部撕裂样疼痛，伴大汗，持续不缓解，遂转我院。急诊主动脉增强ＣＴ提示：主动脉夹层（ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型），双侧少量胸腔积液。收人心血管内科

覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层的临床分析

ＬＩＵＪｉａｎ－ｐｉｎｇｉ．ＨＥＹｕａｎ－ｊｕｎ２，ＺＨＡＮＧＹｏｎｇ－ｈｅｎｇｉＺＨＯＵＨａｉ — ｎｉｎｇｉ．ＭＡＲｏｎｇ
｛ｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｆＣｏａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｕｉｎｉｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｉｎｉｎｇ６２９０００，Ｃｈｉｎａ：２ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅＦｔｒｓｔＰｅｏｐｌｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｉｎｉｎｇ，Ｓｕｉｎｉｎｇ６２９ｏ０ｏ．Ｃｈｉｎａ）
２００８ｔｏＭａｙ２０１２，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ３７ＳｔａｎｆｏｒｄｔｙｐｅＢａｏｔｒｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏａｄｏｐｔｅｄｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｓｔｅｎｔｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｇｒａｔｆｅｘｃｌｕｓｉｏｎｗｅｒｅ
圄睚｜囡 — 盈圃
２０１３年２月第１１卷第５期
・论
著・１９
覆膜支架腔内隔绝术治疗ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型主动脉夹层的临床分析

Stanford B型夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗

Stanford B型夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗成少飞;薛松;汤敏;翟心明;胡振雷;刘沙;谢波【摘要】目的总结应用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型夹层动脉瘤的经验.方法回顾性分析28例覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型夹层动脉瘤的病例资料.结果 1例术后2 h夹层动脉瘤破裂死亡,1例术后当日突发心跳骤停死亡.随访26例中,1例术后1月出现支架远端瘤体形成并破裂死亡,余25例夹层内血栓完全机化,无内漏发生.结论覆膜支架腔内隔绝术是治疗Stanford B型夹层动脉瘤的有效方法,具有创伤小、恢复快、疗效好的优点.【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2009(029)006【总页数】2页(P758-759)【关键词】Stanford B夹层动脉瘤;支架;腔内【作者】成少飞;薛松;汤敏;翟心明;胡振雷;刘沙;谢波【作者单位】上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院心胸外科,上海,200127【正文语种】中文【中图分类】R732.2Dake等[1]于1994年首先报道应用覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤，获得较好临床效果。

多年来，覆膜支架腔内隔绝术已成为治疗Stanford B型夹层动脉瘤的首选方法[2-3]。

现对应用腔内隔绝术治疗的28例Stanford B型夹层动脉瘤总结报道如下。

1 资料与方法1.1 对象 2003年1月～2007年6月于上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科行腔内隔绝术治疗的28例Stanford B型夹层动脉瘤患者，其中男性26例，女性2例，年龄30～81岁，平均年龄(57.6±12.8)岁。

Stanford B型主动脉夹层的腔内修复术

Stanford B型主动脉夹层的腔内修复术主动脉夹层（aorticdissection,AD）是主动脉内膜的撕裂，血液延中膜层顺行或逆行蔓延，导致内膜片形成，将主动脉壁分割成真腔和假腔。

目前国内外认为对于急性复杂型StanfordB型AD（包括夹层累及内脏动脉及腹主动脉远端造成脊髓、重要内脏器官及肢体缺血、难以控制的高血压、难以控制的疼痛及夹层濒临破裂等）均应外科干预；而对于非复杂型急性StanfordB型AD（临床症状通过降压、止痛治疗后可以控制及无重要脏器及脊髓的缺血表现）可以内科保守治疗。

对于慢性期的StanfordB型AD，当夹层动脉瘤直径大于50mm或每年夹层动脉瘤直径增加＞5mm以及伴有腰背痛等临床症状的患者均需要外科治疗。

DakeMD等和NienaberCA 等于1999年首次应用血管腔内隔尽术治疗主动脉夹层（thoracicendovascularaneurysmrepair，TEVAR）并进行了报道。

TEVAR治疗StanfordB型AD的解剖学适应证要求近端锚定区的长度在15mm以上。

对于StanfordB型AD，第一破口距离左侧锁骨下动脉（Leftsubclavianartery，LSA）的距离超过15mm，而且无逆撕的夹层或血肿，被视为健康锚定区。

假如伴有逆撕的夹层或血肿，则被视为不健康锚定区。

TEVAR按照选择锚定区的先后顺序应该是健康主动脉、伴有逆撕血肿的主动脉及伴有逆撕夹层的主动脉。

锚定区的健康程度在一定程度上决定了TEVAR造成夹层逆撕的风险程度。

传统的TEVAR是将覆膜支架近端位于LSA远端，当StanfordB 型AD锚定区长度小于15mm或为了得到健康锚定区时，则需要拓展近端锚定区，即将覆膜支架近端跨过LSA。

对于累及主动脉弓的夹层，覆膜支架的近端则需要超越左颈总动脉或无名动脉。

拓展锚定区的方法包括杂交手术，即外科手术重建弓上重要分支血管联合TEVAR治疗，开窗支架及分支支架。

28例Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术的围术期护理

28例Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术的围术期护理主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病[1]，随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，这一疾病已受到越来越多的关注。

AD的病因有很多，其中主动脉中层退行变是最常见病因。

凡升主动脉受累者为stanford A 型，又称近端型；凡病变始于降主动脉者为stanford B 型，又称远端型。

Stanford A 型需要外科手术治疗，Stanford B 型首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。

腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）治疗胸主动脉夹层动脉瘤为介入治疗手术，其围术期处理有一定的特殊性，现将我科28例覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B 型夹层动脉瘤的围术期护理报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料Stanford B型主动脉夹层患者28例，其中男26例，女2例；年龄36～80岁，平均年龄（48±13）岁；合并高血压22例，有胃出血史1例，合并房颤1例，合并肾功能不全1例，痛风1例，肺气肿1例，癫痫病史1例，术前伴有急性脊髓损伤（胸段）1例。

1.2方法使用Talent支架（美国Medtronic公司）或Aegis支架（上海微创）。

手术在介入导管室中进行。

全身肝素化后（0.5mg/kg），先经左桡动脉穿刺置人5F或6F猪尾导管于升主动脉，根据影像学检查所见真腔位置决定选择左或右侧股动脉人路，切开显露股动脉，置入普通5F或6F猪尾导管于胸降主动脉平气管分叉处，先行动脉造影，明确真腔并确定破口位置，再将导管推送人升主动脉，并置换放入加硬导丝后，经桡动脉插管行升主动脉造影，进一步明确破口及加硬导丝位置，同时测量锚定区动脉直径。

选择直径大于锚定区10%～15%的覆膜支架。

切开股动脉，沿导丝送人推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩≤100mmHg （1mmHg=0.133kPa），心率≤90次/min，在透视下释放支架。

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术与近端破口关系的初步研究.doc

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术与近端破口关系的初步研究第一部分近端破口对Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后结果的影响研究背景:在StanfordB型胸主动脉夹层的治疗中,胸主动脉腔内修复术(TEVAR)因微创和较好的治疗效果被当做首选治疗手段。

但复杂的主动脉弓部解剖结构是StanfordB型主动脉夹层腔内治疗中面临的最大挑战之一。

其中夹层近端破口大小及破口位于主动脉弓的小弯侧和大弯侧对于决定手术方案的制定和患者预后有重要影响。

目前,国内还没有大规模的系统性的关于夹层破口大小及位置和预后的临床研究。

目的:1.将StanfordB型主动脉夹层根据破口位置分为两组,比较分析两组患者的一般情况、主动脉弓影像学表现及手术方式和术后中期随访结果,分析两组间的差异。

2.探讨破口位置对于预后的影响和治疗方案的选择和改进。

3.将StanfordB型主动脉夹层根据破口大小分为三组,比较分析三组患者的一般情况、主动脉弓影像学表现及手术方式和术后中期随访结果,分析三组间的差异。

4.探讨破口大小对于预后的影响和治疗方案的选择和改进。

方法:回顾分析了在2010年1月到2015年12月期间,我院收治的334例明确诊断为StanfordB 型主动脉夹层患者的资料。

患者资料包括门诊病历、住院病历以及随访记录,根据原发内膜破口在主动脉弓远端的位置将患者分为两组:小弯侧组和大弯侧组,分析比较两组患者的既往史、手术方式及预后差异。

数据统计采用SPSS 20。

连续性变量以均数±标准差表示,分类变量以频数或者百分比表示。

应用t检验或方差分析检验连续变量在两组间的差异;应用卡方检验分析分类变量在两组间的差异;若变量不服从正态分布或为有序变量,应用秩和检验。

三组整体差异:连续性变量使用单向方差分析法,计数资料采用x2检验。

各组间差异:连续性变量使用方差分析的多重比较,计数资料采用分割法x2检验或Fisher 精确检验。

主动脉夹层腔内隔绝术术后患者的护理

❖嘱病人穿刺术肢伸直24h,切口处砂袋加压，必要时予约束。 ❖密切观察术肢末梢血液循环及双侧上肢动脉搏动情况 ❖协助病人适当翻身,并教病人行踝泵运动，家属按摩制动的肢体, 防止深静脉血栓形成 ❖严密观察切口出血、渗血情况。
16
四、监测肾功能及下肢动脉观察
术后护理
术后监测24h尿量的变化及观察尿液的颜色、性质术后适当补液，嘱病人多饮水，每日2000~2500ml
主动脉夹层行腔内隔绝术后患者的护理
1
1 疾病概述 2 临床分型 3 治疗 4 护理
2
疾病概述
主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指由于内膜局部
撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的功能损害：由于肾脏基础病、手术时间过长，造影剂用量过大等原因引起肾功能损害，除术前采取水化治疗外，术后应鼓励患者多饮水，促进造影剂排出，同时密切观察尿量和监测肾功能，给予药物或透析治疗。
22
出院指导
教会病人自测心率、脉搏和血压按医嘱服用降压药保持好良好心态，术后3周避免剧烈运动和重体力劳动根据手术类型，告知患者避免某些特殊体位饮食清淡、易消化、富含营养，少食多餐，不吃动物内脏，保持大便通畅，禁烟酒出现胸、腹、腰痛要及时就诊术后3、6、12个月复诊CT，以后视情况而定
(3)瘤体大小及生长速度不影响手术指征的选择。
13
护理
14
1. 防主动脉夹层破裂
术前
2. 心理护理 3. 下肢血运观察
4. 泌尿系统和胃肠道的观察
5. 术前准备
术中配合
1. 体位和活动
2. 监测生命体征
3. 术肢和切口的护理

2例StanfordB型主动脉夹层破裂患者腔内隔绝术的护理

为３６％～７２％，确诊后１周为６２％～９１％，确诊后２周为６５％～７５％ｔ２－４￣。主动脉夹层破裂患者病情凶险，破裂出血进一步加重了假腔压力，常大于真腔导致的真腔供
查：降主动脉夹层蔓延至髂内外动脉，有血性胸腔积
液，从外院转入我科时正使用艾司洛尔控制心率，入院时心率６２次Ｉｍｉｎ。既往有高血压史，人院时血
压１５５／９７ｍｍＨｇ。
２例患者经多排螺旋ＣＴ血管三维成像检查．明确诊断为急性ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型主动脉夹层合并破裂。
主动脉夹层（ａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＤ）是一种少见、
ｋＰａ），脉搏１０５次／ｍｉｎ。
凶险心血管系统疾病，通常主动脉内膜首先发生垂直
病例２：４７岁，男性，２０１３年５月２０日主诉持续存在的剧烈胸腹痛入院，为撕裂样的疼痛。入院时检
血不足［５Ｊ．而且随时有破裂出血不止可能，危及生命。胸主动脉夹层腔内治疗，可挽救急性ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型主动脉夹层合并破裂或器官灌注不足患者的生命【６１。近
期，１个对２９个研究共９４２例患者的ｍｅｔａ分析显示，ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型主动脉夹层患者腔内隔绝术（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕｓｉｏｎ，ＥＶＥ）后的近期结果很理想，

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

StanfordB型主动脉夹层腔内隔绝术后内漏的处理
主动脉夹层（aortic dissection， AD）是指主动脉中层发生撕裂后，血液在撕裂层中流动[1]。

西方国家AD的发病率达3～8/10万[2]。

通常未经治疗的AD患者，发病的第1个24小时内死亡约占1%。

50%以上患者1周内死亡，约70%患者2周内死亡，约90%患者1年内死亡[3]。

腔内隔绝术（endovascuIar graft excIusion，EVGE）治疗Stanford B型AD是近年来该病治疗领域的一项突出进展。

随着腔内技术的日益成熟和支架材料的不断改进，EVGE因其简单、安全、有效的特点已成普及之势，短期随访结果显示疗效良好。

但是EVGE术后出现的内漏并发症也越来越多。

以下分析本院2006年4月至2015年10月在开展EVGE治疗Stanford B型主动脉夹层过程中内漏的诊断及处理经验。

1 资料和方法
1.1 一般资料
2006年4月至2015年10月，行主动脉EVGE的Stanford B型AD患者85例，男性73例，女性12例，年龄中位数56.20岁（28～84岁）。

急性期（2周以内）20例，慢性期（2周以后）65例。

合并高血压病50例，冠心病6例（其中1例急性心肌梗死），脑梗死6例，脑出血3例，合并肾功能不全5例（其中2例尿毒症期），肝功能异常8例，心包积液8例，重度主动脉关闭不全2例，合并胸腔积液25例。

首发症状为胸痛21例，胸背痛14例，腹痛10例。

术前均接受CT血管造影（computed tomography angiography CTA）检查以明确诊断，获得相应解剖学资料，并按照要求测量各水平面的真假腔的最小直径及其血栓情况。

1.2 腔内移植物
COOK Zenith支架（美国COOK公司）、RelayTM支架（Bolton Medical 公司）、北京愈恒佳支架（北京愈恒佳公司）。

1.3 方法
1.3.1 手术方法
在DSA室先行造影检查，造影明确近端夹层破口的位置，与左锁骨下动脉的距离，内脏动脉起源情况，真假腔直径大小，选取支架直径约为夹层近端侧主动脉直径的110%～120%及合适长度的支架。

从股动脉将内膜支架血管输送到夹层破口处，释放内膜支架血管。

再造影，明确夹层破口是否闭合，是否有内漏，支架位置等情况。

1.3.2 术后随访
所有患者出院时均建立随访卡，随访时间为术后0.5，3，6，12月，其后每年1次。

对术后存在内漏或随访中发现内漏的患者每3月随访1次。

2 结果
2.1 手术结果
术后出现I型内漏8例（9.4%），术中2例极少量内漏（I型），术后复查CTA无内漏；1例出院后随访半年后复查CTA内漏消失；2例支架植入后发现近端内漏，考虑移植物与血管壁成角黏附不紧密，再次置入一个直径超过第
一移植物2mm、长度为60mm的延伸移植物将内漏封闭，内漏消失； 3例远端内漏再次行覆膜支架植入术后内漏消失。

3 讨论
内漏是腔内治疗的一种特殊并发症[4]，其发生率为0～38.2%[5]。

内漏分为4型：I型指支架近、远端内漏，为各种原因导致的覆膜支架与管壁贴附不紧密，血流沿覆膜支架与管壁之间的缝隙进入假腔；Ⅱ型指反流性内漏，即假腔与分支动脉相通，来源于分支动脉的血流反流入假腔；Ⅲ型指覆膜支架本身破裂或者连接处的内漏；Ⅳ型指覆膜支架覆膜渗漏或其他原因[6]。

其中I型内漏可导致撕裂口不闭合、假腔血流持续存在，需积极处理 [7] 。

内漏按发生时间可分为：即时内漏和迟发性内漏。

迟发性内漏出现的时间多在术后3个月到半年以后[8]。

如有明显的临床症状，迟发性内漏必须予以积极处理。

处理的方法是在内漏位置再次植入腔内移植物进行隔绝[9]。

Schurink等的研究结果显示，内漏自愈率约为21%[10]。

内漏的预防和处理的关键在于预防和处理术后即刻内漏的发生。

主要措施有：（1）术前细致的影像学评估；（2）选择尺寸、长度和类型合适的支架；（3）确保充分、可靠的近端锚定；足够的近端锚定距离至关重要，可弥补主动脉峡部成角明显或严重钙化等危险因素，因此对于锚定距离不够的患者应采用各种辅助性动脉转流术以扩展近端锚定区；（4）术中准确定位、仔细操作，支架释放前严格控制血压。

本组内漏自愈率为40%（2/5）。

根据我科治疗经验，对于术中较大的I型内漏，要予以球囊扩张或者再植入一枚短覆膜支架隔绝假腔；少量的内漏一般可以自行吸收，需要严密随访；II型内漏，调整凝血机制促进其自闭，经假腔进行栓塞；III 型、IV型内漏处理：再次植入另一个覆膜支架。

内漏是腔内隔绝术常见的并发症，需术前明确诊断评估、选择合适的覆膜支架，可降低其发生率。

随着腔内支架技术的发展，内漏的发生可能
会减少。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、宁可辛苦一阵子，不要苦一辈子。

2、为成功找方法，不为失败找借口。

3、蔚蓝的天空虽然美丽，经常风云莫测的人却是起落无从。

但他往往会成为风云人物，因为他经得起大风大浪的考验。