极低出生体重儿的护理

极低出生体重儿的护理
极低出生体重儿（very low birth weigh infant，vlbwi）指出生体重在1 000～1 499g 的早产儿。

随着围产医学技术的迅速发展，越来越多的低出生体重儿（lbw）、极低出生体重儿（vlbwi）和超极低出生体重儿（elbw）的生命得到救。

他们生后所面临的主要问题之一是营养，其中喂养因素在极低出生体重儿（以下简称为vlbwi）存活和正常的生长发育中起着重要作用，并且在一定程度上决定住院时间的长短。

由于胎龄小、体重低、机体各器官发育未成熟、生活能力低、吸吮力极其低下、吞咽反射弱、死亡率高。

因此，对vlbwi的护理要求极高，其中合理的喂养更是提高极低出生体重存活的关键。

现对我院2010年1 月—2012 年1 月的40例极低出生体重儿的护理结果报告如下。

1 临床资料
2010年1 月—2012 年1 月本院新生儿科共收治的40例低出生体重儿。

其中男21例，女19 例，体重680～1500g。

35例患儿有并发症。

其中肺透明膜病变5例，呼吸暂停35例，吸入性肺炎3例，肺出血5 例，新生儿缺氧缺血性脑病13例，新生儿颅内出血5例，新生儿缺氧缺血性脑病合并颅内出血3 例，消化道出血13例，低血糖6 例，败血症2例，黄疸30例。

经过精心护理后，2
例因肺出血抢救无效死亡，4例因经济原因自动出院，6例因家属要求转上级医院继续治疗。

其余治疗20～40天存活，存活率为95%。

2 护理要点
在护理极低出生体重儿的过程中，应严密观察体温、脉搏、心率、呼吸、体重、大小便情况、吸吮能力、皮肤弹性等全般状况，把好三关，即：保温、喂养、预防感染。

2. 1 暖箱的选择及温度调节由于vlbwi体温调节中枢调节功能不健全，对周围环境温度的适应能力差，故所有入院治疗的vlbwi 均置于辐射台上保暖，经复苏处理及病情稳定后予置暖箱保暖，患儿周边用柔软的棉布包绕。

保持体温恒定，体温维持在36℃～37℃。

机体耗氧量最低。

箱温视患儿体重与日龄而定（见表1）[1]。

一般来说，体重越轻，胎龄越小，箱温越高，使用前应将暖箱预热。

保持暖箱温度32～ 34℃之间，相对湿度55% ～65%，严密观察患儿体温变化，每4h 测体温一次，所有治疗护理操作尽量在暖箱内进行，以确保暖箱温度恒定，极低出生体重儿体温维持在36. 5℃左右。

2. 2 喂养：极低出生体重儿吸吮吞咽功能均差，为了保证其水分及热量的摄入，我们采用胃管鼻饲，先用糖水试喂养，一次5～ 10滴，每2小时给一次，如能适应再用5m l注射器每次注入2～ 3m l早产儿奶，每2h喂奶一次，奶量从0. 1～ 4ml # kg- 1 #d- 1、浓度由1/ 3 稀释开始，根据耐受情况逐渐增加至全奶浓度。

管饲前回抽胃液，如无残余奶或残余量上次喂奶量的1/ 3，则延迟喂奶时间或减少每次喂奶量；如果出现胃潴留物为胆汁样或有进行性腹胀，需摄腹部平片排除n ec[2]。

以后以每日增加1～ 2m l递增，至15m ，l 喂奶后严密观察有无青紫或呼吸
困难，取右侧卧位，促进奶液由胃管流入肠中，防止呕吐。

同时严密观察大便次数及性状，有无腹胀。

在鼻饲的过程中耐心训练早产儿的吸吮及吞咽功能，通过试喂有吸吮功能者，拔管给予哺乳，每2h喂奶一次，以保证每日的摄入量，使本组的极低出生体重儿的体重在出院时平均能达到出生时的体重，全身情况较好，随母出院。

喂养和营养问题是决定早产儿特别是极低出生体重儿住院时间长短和生存质量的关键问题，而且对于体格和精神、神经发育有着十分重要的远期影响。

早产儿营养与喂养的目的是促进胃肠功能成熟，达到经口摄入能满足生长发育的需要，达到宫内生长发育的速度[3]。

本组资料显示喂养不耐受发生率为15.2%，患儿住院期间的体重日增长低于20g，不能满足生长需要。

因此，如何保证极低出生体重儿生长发育，是我们需进一步解决的问题。

2.2 呼吸管理严密监测呼吸、心率、经皮血氧饱和度，观察患儿的面色、口唇及四肢末端的色泽。

密切观察患儿的呼吸情况，早产儿肺泡表面活性物质不足，极易发生早产儿肺透明膜病，一旦确诊，早期使用肺泡表面活性物质，必要时使用呼吸机支持呼吸。

有文献报道，对有发生rds 危险的患儿尽早治疗，即使未诊断rds，亦应预防性给予肺表面活性物质[4]。

对有呼吸困难的患儿给予氧疗。

对于难以纠正的低氧血症患儿及时遵医嘱予以cpap、机械通气。

尽量避免诱发呼吸暂停的因素，保持呼吸道通畅，维持血糖稳定，喂药时注意进奶速度和姿势，以免胃液返流引起呼吸暂停。

插胃管及吸痰时动作轻柔，防止反射性呼吸暂停。

对发生呼吸暂停
者，给予弹足底、托背等物理刺激，适当吸氧后，呼吸可恢复。

反复发作者给予氨茶碱静滴兴奋呼吸中枢，同时积极治疗原发病。

其中10 例使用肺泡表面活性物质后，呼吸困难很快改善，15例使用cpap 呼吸支持，5例使用气管插管simv 模式呼吸支持。

一般v lbwi 体位多采用仰卧位，头偏向一侧，以防止胃、食管返流，因返流的奶汁和胃酸可导致反应性和反射性喉痉挛，或气管吸入奶汁致梗阻性窒息[5]。

每2-4 小时给患儿翻身一次，以免局部或肺部受压而引起局部及肺部循环不良。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道粘液和分泌物。

常规采用面罩式间歇式给氧，每隔4-6 小时1 次，每次20 分钟，给氧时间不宜超过3天，浓度不宜过高，不能超过30%-40% ，以免引起眼睛晶体后纤维的增生，导致失明。

给氧过高，可使细胞破裂，使生理性黄胆加重或贫血更严重。

吃奶、穿刺注射时，如发生青紫可立即给氧，待吃奶后，穿刺注射完毕缺氧情况改善后即停止给氧。

呼吸困难、呼吸暂停、紫绀等缺氧症状比较明显的患儿给予面罩式持续吸氧，氧浓度不超过30%-40%，吸氧天数视缺氧改善情况而定，一般缺氧症状改善后即可改为间歇式吸氧，并配合静脉用药。

2.3 预防感染
由于vlbwi 抵抗力低下极易引起感染，严格消毒隔离是预防感染的关键。

病室地面、桌面等每日用有效氯含量为1000mg/ l 的消毒液擦拭消毒2次，保持暖箱清洁，每日用1：1000消毒灵溶液擦拭温箱，每日更换棉垫并及时更换中单，防止细菌繁殖，每周更
换一次暖箱。

体温表专用，因我们是层流病房，所以病室每日开窗通风1 次，每次10-15 分钟。

医生、护士在进入病室时更换专用隔离衣、鞋、帽子和口罩，接触患儿前后用免洗手消毒剂洗手。

每月一次进行一次病房空气培养及医务人员的手及物表的细菌培养。

对本组新生儿要特别注意眼、口腔、脐、皮肤的特殊护理。

每天用温开水清洁擦拭口腔，预防及及时治疗口腔溃疡、鹅口疮，每周更换一次鼻饲管并妥善固定，避免脱管重插。

使皮肤保持清洁干燥，给予油浴，将皮肤皱褶处的脂肪擦净，以防皮肤糜烂，小衣服要高压消毒，要柔软，以防皮肤擦伤感染。

大小便后用温水洗净、擦干，保持皮肤干爽。

及时更换纸尿裤，更换后予擦氧化锌软膏保护护臀部皮肤。

经常查看皮肤弹性以防发生硬肿。

做好脐部护理，保持脐带干燥。

静脉输液时要考虑早产儿的血管脆性大，易损伤造成淤血，局部感染或坏死，为了保护血管，注意每次输液时认真分析静脉走向，尽量做到一针见血，并固定好，以减少穿刺的次数，有条件时可用picc管留置。

用微泵输注液体，按医生计算好的糖速来输液，以防发生心衰及漏液。

要经常更换早产儿的卧式，以助其肺部循环，防止发生肺部感染及肺炎。

2.4 发育性照护
是一种适合每个小儿个体需求的护理模式，这种护理模式可以促进早产儿体重增长，减少哭闹和呼吸暂停的次数[5]。

是以早产儿为护理中心，视早产儿为主动合作者，模拟子宫内环境，旨在促进其最适当的发育，较常规护理更人性化，也更个体化[6]，通过
减少不良刺激、遮盖温箱、调暗灯光、非营养性吸吮、安抚、拥抱、抚触等。

帮助极低出生体重儿以有限的能力适应外环境，促进生理平衡。

3 体会
通过对40 例vlbwi 的护理，我们体会到护士要有高度的责任心，娴熟的技术操作，严密观察病情变化，对vlbwi 高度重视，使体温保持在正常的生理范围，保证循环和代谢正常，保证足够的热量，避免交叉感染，双重感染及并发症的发生，就可提高vlbwi 的存活率，减少并发症，提高治疗效果，同时也提高了护士观察病情的主动性和专业水平，可收到显著的社会效益和经济效益，但对于vlbwi 的护理还有待于进一步探索。

通过临床护理，笔者体会到，在完成各项技术性护理操作的同时，做好基础护理也尤为重要。

保障能量供给、合理喂养、预防感染是患儿生存的最基本要求，也是保障患儿生命健康、提高生命质量的必要条件。

文献资料
[1]朱延力主编. 儿科护理学. 北京：人民卫生出版社， 1998，63
[2]刘鸣，薛幸，周丽君，等. 极低出生体重儿胃肠喂养中的不耐受性相关因素[j]. 中国基层医药， 2005， 12（ 1）： 12～14.。