6.2紧急气管插管的指征
气管插管术
气囊的管理
气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既 防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。
气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于次压力则可 致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊， 恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8-10ml。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固 定。确认方法有： ①压胸部时，导管口有气流。 ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并 可听到清晰的肺泡呼吸音。 ③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气 时可见明显的“白雾”样变化。 ④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸 囊随呼吸而张缩。 ⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断， ETCO2图形有显示则可确认无误
6. 安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无 气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对 着导管外端接上手控气囊、呼吸机、麻醉 机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并 用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否 正确（过深？）。 7. 导管外端和牙垫一并固定。
右口进入-舌体左推-缓慢前进-见悬雍垂-上 提镜片-看到会厌-挑起会厌-暴露声门-
检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量 技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。 定期放气囊问题：以往认为气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气 是不需要的。但非常规的放气或调整气囊压力往有明显的 喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。
经口插管护理配合流程
3)摆好病人体位，仰卧位，头向后仰，肩下 垫软枕，术者站予病人头部上方位置 4)检查气囊是否漏气并将插管前半端润滑备 用 5)根据医嘱给予镇静剂或肌松剂 6)插管过程中注意生命体征随时通知医生 7)插管成功后迅速拔除管芯，气囊充气
紧急气管插管护理配合
建立气道以便自主通气和控制通气 ❖ LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅 ❖ 避免气管内粘膜损伤
喉罩的缺点
❖ 密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃 胀气
❖ LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不 能完全防止误吸
preparation
❖ 吸痰用物 ❖ 喉镜 ❖ 气管导管 ❖ 固定器 ❖ 注射器 ❖ 手套 ❖ 简易呼吸器 ❖ 病人体位
1、正确的插管体位
❖ 病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最
易实施喉镜检查。
口咽和气管的解剖特点
❖ 上呼吸道三轴线： ❖ 口轴线（AM）：从口腔至咽后壁的连线； ❖ 咽轴线（AP）：从咽后壁至喉头连线； ❖ 喉轴线（AL）：从喉头至气管上端连线。AM与AP
同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有 足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管 插管。
IF Endotracheal Intubation fails, you must have a back-up plan...
喉罩ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ 1981年英国的Archie Brain医师在发明了喉罩， 并于1988年上市销售。
或者这样。。。
也可以是这样（插管失败后）
你注意到什么？
环状软骨加压法
环状软骨加压法可压迫食道来防止胃内容物反流 找到甲状软骨(喉结) →找到环甲膜→找到环状软骨→用拇指和中指稳定
环状软骨,用食指将气管向下压以阻塞食管
Airway before applying Sellick’s
Airway with Sellick’s applied (note compression on the esophagus)
气管插管的指征和护理
插管的配合
一般由两名护士协同医生完成插管，分 工如下：一名护士站在患儿的头侧，在 医生插管时负责配合送导管、保持气道 通畅、固定导管等工作；另一名护士在 患儿的静脉通道处，负责观察患儿的生 命体征变化，及时通知医生，执行口头 医嘱，并负责记录病情变化及抢救用药 情况
如何判断插管成功
随着呼吸运动，导管内出现白色气雾 皮囊加压给氧下，双侧胸廓起伏对称， 双侧呼吸音一致，缺氧症状得以改善 皮囊加压下上腹无膨胀 X光片下导管尖端位于胸1—2之间或气管 分叉上1—2cm
4、流量：潮气量X60分钟/吸气时间 潮气量：生理需要量约为7.5ml/kg；一般为 10-15 ml/kg 5、吸气时间：新生儿：0.5-0.6秒；婴儿：0.60.8秒；年长儿：1.2秒 6、呼气时间：吸气末到下次吸气时，包括中间 停顿时间。 7、氧浓度：80%的浓度最长不超过12h；55%以 下浓度可长期使用；插管或心肺复苏时可用100%； 无呼吸道病变<40%；有呼吸道病变的40-80%。 8、吸入气体的温度和湿度为30-35°。如果温度 过高可引起呼吸道烫伤；反之则气道湿化不好。 9、在呼吸机运转过程中出现压力指针乱摆动， 患儿呼吸困难，最常见的原因就是呼吸管道内有 积水，出现误触发 ，应及时清理积水。
２、 PIP过低：a、气源压力过低（处理同前）b、检查通 气管道有无破损、连接有无松动及脱落；c、观察所调节 的报警值是否过高，若是应重新调节；d、 PEEP：根据病情而定 轻度 ２-3cmH2O 重度 4-6cmH2O 它的报警主要是报警限的设置问题 MAP（不需要调节）正常5cmH2O；严重 肺部炎症的可 达20cmH2O；当MAP>15cmH2O、 PEEP>12cmH2O时 易发生气胸和纵隔气肿。 3 、呼吸频率：肺炎、ARDS 30-45次/分、吸/呼=1:1.5； 哮喘、胎粪吸入 20-25次/分、吸/呼=1:1.2~1:1.3 如果患儿出现人机对抗(在定压下不存在),给予的处理：a、 皮囊加压给氧，打断自主呼吸；b、加快机械通气的频率； c、给予镇静处理。
成人气管插管(经口)评分标准
科室：姓名：成绩：
气管插管指征：
1.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。
2.因严重低氧血症和（或）CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不
考虑进行气管切开的患者。
项目
操作要求及评分细则
标准分
实得分
准备
相关物品放置有序
--
气管导管选择
1
检查充气套囊是否漏气
惩罚分：插管后套囊未充气就进行通气（扣10分），所有操作完毕未听诊双肺来确认的（扣10分），未放置牙垫、退出喉镜（扣10分）
合计
100
考官签字：2017年月日
1
气管导管塑形满意
1
充分润滑气管导管
1
喉镜镜片选择得当
1
检查喉镜灯光良好
1
关闭灯光备用
1
准备牙垫
1
准备胶布
1
简易呼吸束，注射器
1
挂听诊器
1
准备时间不超过2分钟（超过扣2.5分）
准备动作流畅、操作轻柔
5
未发现套囊漏气的导管用于插管（扣10分）
病人体位摆放得当，抬颏推额，气道开放满意
5
体位保持好、无回位
5
操作
喉镜使用得当，手柄握位恰当
5
镜片深度适中
2.5
不能有撬动门齿的声音
5
声门暴露充分
2.5
气管导管准确进入气管（重复Biblioteka 作动作扣10分；误入食道扣20分）
20
气管导管进入深度适当（22厘米），模拟人未出现单肺通气
10
正确放置牙垫（固定翼不可压迫口唇）并撤出喉镜
2.5
充气气囊压力适中
气管插管标准操作规程
气管插管标准操作规程一、插管指征：1 .窒息、心肺复苏。
2 .呼吸衰竭任何原因引起的低氧血症及二氧化碳储留。
（1）FiO2≥0.6，PaO2＜50mmHg，（2）PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg，上升速度>10mmHg/h。
（3）NCPAP下（压力6cmH2O，FiO2≥0.6），TcSO2＜90%3 .呼吸停止或呼吸暂停频繁发生4. 任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、球麻痹、脊髓灰质炎等（RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量< 15ml/kg）5. 任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作，癫痫持续状态所致昏迷。
6. 气道梗阻（先解除气道梗阻，视情况而定）7. 各种原因所致中枢性呼衰（应及早机械通气，防止心跳呼吸骤停）。
8. 需要做肺部灌洗9.各种原因导致失代偿性休克，防治扩容后肺水肿。
二、插管前准备：除窒息、心肺复苏者需立即插管外，插管前应完成下列准备。
1 .下胃管，排空胃内容物。
2 .开放静脉，接好心电监护。
3 .气管插管必备的器械和材料：（1）小儿喉镜1套，选用标准为下颌角至嘴角距离（3岁以内选直片，3岁以上选弯片）。
（2）气管导管3根（预定的号数及大小各差半号的插管共3根）及呼吸囊。
插管号选择（见下表）。
注：上气道梗阻患儿插管号宜偏小。
（3）气管导管内套上金属导芯铜丝。
（4）牙垫。
（5）准备好吸痰器。
（6）固定导管的胶布（不使用牙垫者，工型胶布，使用牙垫者，长条胶布）4. 急救车：备于床边（内含心肺复苏必备之药物，器械）。
5.插管前用药：（1）阿托品：0.01-0.02mg/kg（最小剂量0.1mg/次，最大剂量0.5mg/次）以防止使用喉镜时出现的严重心动过缓。
⑵镇静镇痛药（3岁以下尽量使用镇静药物）。
血流动力学不稳定患儿：芬太尼 2～4μg/kg血流动力学稳定患儿：芬太尼2～4μg/kg；咪唑安定0.2-0.4mg/kg⑶利多卡因：有颅内高压者，应在插管前3分钟给予利多卡因1mg/kg静推，缓解插管所致颅高压。
气管插管与拔管指征
气管插管与拔管指征2017-07-15 19:00气管插管（Endotracheal Tube/Tracheal tube）是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。
气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。
一、气管插管指征①患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定②不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。
二、并发症极少数患者在此过程中或其后可能出现如下并发症：1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；3、咽喉部、会厌感染；4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机；9、其他意外。
三、替代方案气管切开：美国胸科医师协会1989年推荐，气管插管大于21 天患者应行气管切开（有研究建议7天内行气切），替代气管插管，通畅呼吸道并行机械通气治疗，舒适性较好，病人可长期耐受气管切开。
但需要手术、创伤性较大，造成组织损伤、出血等的可能性较大，而且操作费时，不利于紧急抢救。
一般用于病情稳定后，需长期通畅呼吸道、机械通气的病人。
四、气管插管拔管指征①神志清楚②血流动力学稳定③PS≤8④PEEP≤5⑤肌力正常⑥咳嗽反射恢复，咳痰有力⑦动脉血气正常或相对正常⑧气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）⑨氧合指数PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)⑩呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT ）（反映患者真实的呼吸状况）。
气管插管操作常规及评分标准
2）选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。
3）在气管导管前端涂上润滑油备用。
4）应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。
（五）气管插管拔管常规
1、必须具备拔管指征方可拔出气管插管：
Bp、P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。
2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2。
2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。
3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。
4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。
牙垫固定翼压迫嘴唇
扣2分
6.确定导管在气管后，退出喉
胶布长短不适、粘帖不镜，放入牙垫，用胶布将气管导管10
牢、粘住嘴唇各扣1分与牙垫固定。
未听诊确认即放置牙垫、
退出喉镜扣5分
操作时间：
从开始插管（打开
喉镜）至插管完毕、开始第一次有5
气管插管
气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法， 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除 全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中， 全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进 行机械通气，清除气管内痰液或血液， 行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒 解除呼吸道梗阻创造了先决条件。 息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所 建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“ 建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生 命线” 命线”。
软骨环连接成管。成人的气管全长一般约9 软骨环连接成管。成人的气管全长一般约9 －16 ml。 经鼻腔或口腔、 呼吸道轴线：经鼻腔或口腔、咽和喉进入 气管，途径并非笔直。仰卧位时， 气管，途径并非笔直。仰卧位时，管腔以轴 线作示意，可见存在两个角度， 线作示意，可见存在两个角度，口腔或鼻腔 剖面的垂线——咽喉间的斜线，形成第一个 咽喉间的斜线， 剖面的垂线 咽喉间的斜线 角度， 60－90° 角度，为60－90°。与声门下段气管的轴 线形成第二个角度， 35° 线形成第二个角度，为35°。 口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用， 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用， 也是发音的主要器官。 也是发音的主要器官。 位于颈4 椎体前面， 喉头：位于颈 ~ 5椎体前面，为气管的入 椎体前面
插管后护理要点
气管插管的护理
1.清醒病人及咽喉反射灵敏者， 1.清醒病人及咽喉反射灵敏者，应进行咽 清醒病人及咽喉反射灵敏者 喉部表面麻醉。 喉部表面麻醉。 2.插管后吸痰时，应严格无菌操作， 2.插管后吸痰时，应严格无菌操作，一次 插管后吸痰时 吸痰时间不超过30秒 吸痰时间不超过30秒，必要时吸氧后再 30 吸痰，插管后吸入气体注意湿化。 吸痰，插管后吸入气体注意湿化。 3.导管留置期间，气囊每2-3小时放气一次， 3.导管留置期间，气囊每2 小时放气一次， 导管留置期间 气管插管时间不超过72小时。 气管插管时间不超过72小时。 72小时 4.气管插管导管气囊充气要适宜， 4.气管插管导管气囊充气要适宜，充气不 气管插管导管气囊充气要适宜 足易致漏气， 足易致漏气，不能保证有效的通气量及 气道压力；充气过量， 气道压力；充气过量，压力过高可压迫 气管粘膜坏死。 气管粘膜坏死。放气前吸净口腔内分泌 物、痰液，防止痰液坠入肺内引起肺部 痰液， 感染。 感染。
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拔管后护理： （1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发 绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。 （2）床旁备气管切开包（气管插管时亦需 要）。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静 滴地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切 开。
03
谢谢
. 仁心仁术 厚
01
• 紧急气管插管的指征: • ①患者自主呼吸突然停止; • ②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机 械通气者; • ③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物 返流或出血随时有误吸者（昏迷、重创、重 中毒）; • ④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管 食管瘘等影响正常通气者; • ⑤急性呼吸衰竭; • ⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。
气管插管的禁忌症:在心肺复苏时无绝对 禁忌症。 相对禁忌症：宜慎重 ①喉头急性炎症； ②喉头严重水肿（血肿）； ③严重凝血功能障碍； ④巨大动脉瘤； ⑤有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行 经鼻气管插管。
02
• 导管插入气管内的深度:成人为4～5cm； • 导管尖端至门齿的距离约18～22cm。
• 拔管指征： • 病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢 复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。