心衰患者的麻醉处理例
妊娠合并心衰患者的麻醉管理
定期评估患者的液体平衡状况，保持适当的液体平衡和电解质平衡。
提高医护人员专业素养
定期培训：对医护人员进行妊娠合并心衰患者麻醉管理的专业培训，提高其理论知识与 实践技能。
经验交流：组织医护人员分享经验，共同探讨妊娠合并心衰患者麻醉管理的最佳实践。
麻醉管理的原则
确保母婴安全：优先考虑母亲和胎儿的生命安全，采取必要的措施预防并发症。
维持心功能：根据患者心功能状况，采取相应措施，如控制液体入量、使用血管活性药物等， 以保持心功能稳定。
合理选择麻醉药物：根据患者病情和药物作用特点，选择对心功能影响小的麻醉药物。
密切监测：对患者进行密切监测，及时发现和处理并发症，确保母婴安全。
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管理：保持呼吸道通畅，密切观察患者的呼吸状态，及时处理 呼吸道分泌物；保持循环系统的稳定，根据需要使用血管活性 药物；对患者的整体情况进行评估和管理，包括液体管理、出 血控制等。
液体管理
液体管理：监测中心静脉压，控制输液速度和量，避免肺水肿和心衰加重。 血管活性药物：根据患者情况，适当使用血管扩张剂、正性肌力药物和利尿剂等药物。 机械通气：根据患者呼吸情况，适当调整呼吸机参数，保持呼吸通畅。 麻醉深度：根据手术需要和患者情况，合理使用麻醉药物，确保手术顺利进行。
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降低并发症风险：合理的麻醉管理可以降低手 术并发症的发生率，特别是对于妊娠合并心衰 患者，能够减少对母婴健康的危害。
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提高手术成功率：通过精细的麻醉管理，手术 团队可以更好地掌控手术进程，提高手术成功 率。
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保障母婴安全：麻醉管理在确保手术顺利进行 的同时，也要关注母婴的安全与健康，采取必 要的措施减少麻醉对胎儿的影响。
心功能分级及麻醉处理
3.维持正常左室舒张末期容积 液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉 压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。
4.充足的动脉血氧含量 维持正常以上的血红蛋白氧饱和度（脉搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（PaO2）（动脉血气监测）、血红蛋白含量（≥80g/L），将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。 5.正常体温 围术期应避免低体温的发生，低体温促进组织释放氧。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗， 有导致心肌缺血的风险。
Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制， 平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但 平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的 症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症 状，体力活动后加重。
2、1994,AHA对N的补充 根据 ECG，运动负荷试验，X-ray，心 超，放射学显像等客观检查结果 进行第二类分级。
A级：无心血管病的客观证据 B级：有轻度心血管病的客观证据 C级：有中度心血管病的客观证据
D级：有重度心血管病的客观证据 1级：心功能不全 能胜任一般日常劳动，但 稍 重体力劳动即有心悸、气急
或优秀的FC（≥4METs），无需进一步评估即可进行手术。
步骤⑥：如果患者FC较差（＜4METs＝或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手
术决策和围术期管理[如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CAGB ）或经皮冠脉介入手 术（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治疗]。如果有影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷 试验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也 可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。
合并慢性肾衰心衰患者的OPCABG的麻醉管理
深入思考
▪ 问题二：OPCABG患者心率和心律如何调整？ ▪ 外科医生在跳动心脏上的手术操作不可避免地干扰心脏的排血功
能，心脏位置的变动也必然影响心脏血流供应，因此在冠状动脉 吻合期间，维持循环动力学稳定、保证必须的冠状动脉血流量为 处理关键；管理原则是维持心肌氧供和氧耗的平衡。
深入思考
▪ 维持较慢的HR可以减少心肌耗氧量和心肌缺血风险，使氧解离曲 线右移，提高组织供氧能力，同时还可为外科手术提供良好的条 件。
▪ 此种情况发生，外科医生应暂缓操作，使心脏恢复原位，如果BP上升， 心律失常消失，可不给予药物处理，否则应立即给予升压药物，抗心律 失常药物等进行治疗。
▪ 如果术中发生房颤要积极给予处理，避免抗心律失常药物（胺碘酮）负 荷剂量对动脉血压的影响，也可行同步电复律治疗。
深入思考
▪ 问题三：“控制性循环”概念是指什么？ ▪ 控制性循环的概念是指在麻醉和手术创伤的情况下，机体不出现
深入思考
▪ 但遗憾的是，目前大多数零阿片药物麻醉管理中并未完全达到理 想中的方案，该方法集中实施于具有特定危险因素的患者（肥胖 患者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者、强直性肌营养不良患者、 阿片类药物成瘾性患者及有疼痛过敏或者慢性疼痛的患者）。
▪ 没有具体可以量化伤害性感受的指标或仪器设备，该方案应用于 心脏麻醉中还需要大量临床试验数据来支持。
病例摘要
▪ 既往史：2009年左右发现高血压合并肾功能不全，口服降压药， 血压控制在130/90mmHg左右。现慢性肾功能衰竭，定期进行连 续肾脏替代治疗（CRRT）
▪ 术前查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）96次/分，呼吸频率 （RR）20次/分，血压（BP）101/54mmHg
病例摘要
麻醉案例二例
实例材料之一题目:胰头癌手术的麻醉案例1例黎某某，男性，65岁，体重45Kg，住院号：186558，因全身皮黄染，消瘦一个月于2012年7月22日入院，既往否认高血压病，糖尿病史，否认肝炎病史。
4年前曾在本院行膀胱破裂修补术。
查体，T37度，P：85次/分，R：20次/分，BP 130/80mmHg。
心肺听诊无特殊。
腹部B超示肝内外胆管扩张，胆囊肿大，肝功能组：丙氨酸氨基转移酶51U/L，天门冬氨酸氨基转移酶56U/L，Y-谷氨酰转肽酶162U/L，总胆红素266.7umol/L，结合胆红素202.3umol/L。
心电图提示T波改变，胸片未见异常，血常规，凝血功能等未见明显异常。
心功能Ⅱ级，ASAII级。
诊断胰头癌。
拟行手术：胰头癌根治术（whipple）。
拟行麻醉方式：全麻插管+硬膜外阻滞.患者入手术室常规心电监护，行右锁骨下深静脉穿刺留置三腔导管，同时右桡动脉穿刺连接动脉测压，麻醉前胶体扩容，选择T9-10硬膜外常规穿刺留置硬膜外导管，给常规实验剂量，利多卡因3ml，5ml后确定麻醉平面T4-12。
在力月西5mg，芬太尼0.2mg，顺阿曲库铵8mg，异丙酚100mg，快速全麻诱导下行气管内插管。
术中给予七氟醚吸入，瑞芬太尼微泵输注，间断静脉给顺阿曲库铵，硬膜外每45分钟给0.5%罗派卡因4ml等维持适当麻醉深度及肌松。
静脉微泵适当给多巴胺+去甲肾上腺素维持血压稳定。
术中给予止血药VitK1,蛇毒血凝酶，减少术中出血。
同时给予乌司他丁，兰索拉唑，磷酸肌酸钠等综合治疗。
手术时间约8个小时，术程顺利，术中抽动脉血血气及电解质、血糖两次，生命体征平稳。
共输注新鲜RBC400ml，新鲜血浆600ml，胶体液1000ml，晶体液2200ml，术中出血量约400ml，尿量约2000ml。
术毕给予硬膜外+静脉联合镇痛，留置气管导管辅助呼吸送人ICU麻醉复苏，监护治疗。
术后患者麻醉恢复良好，镇痛效果佳,随访病人无麻醉并发症。
心衰患者围麻醉期管理
心衰患者围麻醉期管理北京大学人民医院麻醉科冯艺左心衰患者氧疗的方法是什么？心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征。
围术期急性心衰患者多合并严重的心血管系统和呼吸系统疾病。
最常见的病因有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等。
此外低温体外循环也可以诱发急性心衰。
一、围术期心衰高危人群及诱发心衰失代偿的原因1、新发心肌缺血或原有的心肌缺血加重2、低氧血症（COPD加重、哮喘、肺栓塞）3、左心室功能进行性下降4、贫血或者失血5、新近应用β受体阻滞剂，特别是初始剂量过大时6、应用NSAID类药物7、高血压8、新发房颤9、盐摄入量增加10、没有按时服用药物11、饮酒12、利尿剂剂量不足13、原有心衰治疗药物剂量不足二、常见合并心衰手术或术前合并心衰高危患者左心衰高危患者及手术：冠心病病人实施非心脏手术、接受心肺转流下心脏手术和心脏移植手术的患者、先心或瓣膜病合并妊娠行剖宫产的产妇。
右心衰高危患者及手术：COPD、肺动脉高压患者行开胸肺叶切除手术或先心病手术、ARDS、肺栓塞和呼吸衰竭的患者、心脏移植后。
三、发病机制心衰发生发展是一个进展性过程，不同病因所致心衰的机制不尽相同。
急性左心衰肺水肿是一个急性病程，通常发生在几小时，甚至几分钟内，其发生机制不一定是液体的蓄积，而是液体在肺部再分布的异常。
Northride指出，急性心衰的特点为心博量突然下降，同时可激活交感神经以维持全身动脉压。
但交感神经兴奋可引起心动过速和外周血管收缩，使得血液转移至胸腔内。
如果心室的泵功能已严重受损，则可导致肺水肿。
因此，肺水肿是由多种因素相互作用而产生的，其中包括血管阻力异常升高及心室收缩和舒张功能障碍，导致急性心肌力与后负荷不相匹配。
若急性心衰的诱发因素不能及时解除时，可使病情进一步恶化。
主要原因是心功能已经受损的心脏遇到异常升高的外周血管阻力，使心肌收缩力受挫。
12-脑钠素用于心力衰竭的临床治疗
脑钠素用于心力衰竭的临床治疗（摘要）首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科100029 林多茂卢家凯卿恩明脑钠素（BNP）是心房利钠肽家族的成员之一，主要存在于左右心房心肌组织中。
心力衰竭时，BNP由心肌组织大量合成与释放，用于心力衰竭的诊断及预后判断具有可靠的临床价值。
近来研究表明，BNP制品可用于心力衰竭的临床治疗，美国FDA已经批准重组人脑钠素可用于心力衰竭临床治疗。
最近我们对国产重组人脑钠素（rhBNP）用于心力衰竭病人围术期处理的临床观察表明，rhBNP可以明显增加急性充血性心力衰竭病人的心输出量，降低肺动脉楔压、肺动脉压和体、肺循环阻力，具有明显的利尿作用。
作为心力衰竭病人围术期用药rhBNP具有较好的前景。
知识更新脑钠素用于心力衰竭的临床治疗林多茂卢家凯卿恩明首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科，100029心力衰竭是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一。
由于心力衰竭的发病率和死亡率较高，因此有关心力衰竭的发病机理和临床治疗始终是人们研究的焦点。
近年来，发现脑钠素（BNP）在心力衰竭的发病机理中具有重要作用，并发现BNP可明显改善心力衰竭患者治疗结局。
本文对BNP与心力衰竭病理生理改变的关系、用于临床治疗的效果和我们近来进行的临床观察结果进行综述。
一、心力衰竭的治疗现状心力衰竭是指各种原因导致的心脏泵功能下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。
传统的心力衰竭药物治疗包括洋地黄、利尿剂、血管扩张药（包括钙通道阻滞剂）、正性肌力药物和保护衰竭心脏药物（如转换酶抑制剂ACEI和β受体阻断剂）的复合应用。
大多数成年心脏手术病人存在不同程度的心力衰竭。
由于围术期心力衰竭的处理将影响病人术中和术后的结局，因此，围术期心力衰竭的治疗是麻醉科医生围术期处理的重要内容之一。
传统的治疗心力衰竭的药物目前仍广泛应用于临床，但都存在缺点或副作用显著影响其使用范围。
妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产的麻醉及管理
妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产的麻醉及管理赵利刚;高志国【摘要】妊娠晚期合并心衰,病情危重,处理不当将危及母婴生命.因此,术前积极控制心衰,在心衰适当控制的基础上,及时剖宫产取胎终止妊娠,以挽救母婴生命.近期我院遇到了书例合并心衰剖宫产病人的麻醉,现将我们的经验体会并结合文献报道简述如下.【期刊名称】《中国民族民间医药》【年(卷),期】2011(020)024【总页数】1页(P123)【关键词】妊娠晚期;心衰;合并症;麻醉管理【作者】赵利刚;高志国【作者单位】吉林省安图县白河林业局医院,吉林安图133613;吉林省安图县白河林业局医院,吉林安图133613【正文语种】中文【中图分类】R714.25妊娠晚期合并心衰，病情危重，处理不当将危及母婴生命。
因此，术前积极控制心衰，在心衰适当控制的基础上，及时剖宫产取胎终止妊娠，以挽救母婴生命。
近期我院遇到了书例合并心衰剖宫产病人的麻醉，现将我们的经验体会并结合文献报道简述如下。
1 妊娠循环生理妊娠期间血容量明显增加。
由于血浆容量的增加甚于红细胞容积的增加，产生相对的稀释性贫血。
每博量增加25%，使心排血量增加50%。
分娩过程中由于充血子宫收缩使300～500ml血液进入产妇循环，有效循环容量进一步增加。
心排血量在产后最初阶段达到峰值，可超出产前值80%～100%。
妊娠子宫可造成腹主动脉及下腔静脉梗阻，尤其在仰卧位时。
2 妊娠期心衰的病因引起妊娠妇女心衰的原因有妊娠前的病理因素和妊娠本身对肌体的影响，风心病，先心病，围产期心肌病，妊高征以及肺心病等是常见的原因。
3 妊娠合并心衰的表现和特点所有患者除具有心悸、咳喘、呼吸困难等一般心衰患者的症状外，还具有病情变化迅速，呼吸困难症状较重的特点。
由于巨大子宫的压迫时膈肌高位，功能残气量减少，加上耗氧量显著增加，导致患者低氧血症严重，紫绀明显。
4 术前心衰的纠治术前均应在循环内科医师的指导下进行系统的抗心衰治疗，采用强心、利尿、扩血管、营养心肌等措施，使心衰症状得到一定程度的缓解。
心衰患者的麻醉管理问题
心力衰竭
2.EF值 ▪ 误区：EF值正常，心功能就好，麻醉和手术风险就小，不易发生
低血压。 ▪ 纠正：EF值与长期转归相关，但不一定意味麻醉风险的大小，不
一定与低血压有明确关系。阜外医院的经验发现，术中和术后出 现恶性心血管事件的患者，并非都是病情重、EF值低的术后死亡 者，多数发生于EF值不低，心功能尚好者。
就好，因为EF值是通过仪器检查获得的，而心功能的好坏不能完 全依靠仪器检查来进行判断，需要结合患者的年龄、职业、日常 活动量来进行综合判断。
心力衰竭
4.心率 ▪ 在术前评估时，麻醉医生往往更重视患者的血压、心功能、EF值
等，心率快慢少有人关注。其实，术前心率快慢在某种程度上反 映了心脏储备功能，应引起高度重视。像上述计划施行心脏移植 术（LAVD）冠心病患者，因心率50次/min，才可施行常规手术。 若心率快于80次/min，收缩压82 mmHg，不存在常规手术可能 性。
心力衰竭
▪ 临床上，如患者LVDD大于70 mm、EF低于40%、收缩压低于90 mmHg，此种情况是非常危险的。若心率慢于60次/min，心脏仍有功 能储备和临床处理空间；若心率快于80次/min，心脏已无储蓄，处于 应激状态。
▪ 患者静息状态或卧床下地缓慢行走，心率增快达15次/min以上，提示 心脏储备功能或身体体质很差，须格外谨慎小心；如血压下降，心率慢 时提升心率可升高血压，若心率快时提升心率，则血压下降；快心率时 提升心率降低SV，增加氧耗，更不利于心肌氧供耗平衡；某些心血管 手术，术前心率快慢也是术前准备是否充分重要标志。
▪ 因此要合理使用正性肌力药和血管加压药。因为心衰患者绝大部 分并发症发生与正性肌力药物的使用有关，正性肌力药使用比例 越多，围手术期病死率就越高。
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mmHg 4. 保持血压平稳，避免显著的升高或下降 5. 加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 6. 尽可能缩短手术时间并减少手术创伤
维持心肌氧供需平衡要求
❖I. 血压升或降,不应超过术前的20％ ❖II. 平均动脉压（MAP）＞55mmHg ❖III. MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1 ❖IV. 维持收缩压在90mmHg以上 ❖V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降
麻醉选择的原则
❖ 止痛完善 ❖ 不明显影响心血管系统的代偿能力 ❖ 对心肌收缩力无明显的抑制 ❖ 保持循环稳定 ❖ 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量
心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则
1. 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 2. 避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不
足造成低循环动力
心力衰竭—治疗
❖纠正基础病因 诱发因素 ❖高浓度吸氧 PEEP3－10 ❖镇痛镇静 减少氧耗 咪唑＋吗啡 ❖减轻心脏负荷 利尿 扩张血管 ❖增加心肌收缩力 ❖激素
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
❖原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病
心力衰竭—临床表现
劳力性呼吸困难(体力活动受限) 夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸 等
客观证据：EF<0.5 or E/A < 1
颈静脉充盈，发绀，静脉压增高 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿 X光片显示右心扩大
麻醉前准备
❖ 1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能 改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺 动脉压
❖2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾 ＞4mmol／L
❖ 3、术前用药应在手术室必要的监测下给予 ❖ 4麻醉前准备好可能用到的设备和药物
心脏病病人手术危险性取决于
1. 心脏病本身性质、程度和心功能状态 2. 非心脏病变对循环的影响 3. 择期或急诊手术 4. 手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 5. 麻醉与手术者的技术水平 6. 术中和术后的监测条件
心力衰竭
❖ 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起 心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全 身氧代谢需求的临床综合征
❖原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病
心力衰竭
❖ 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起 心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全 身氧代谢需求的临床综合征
Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状， 但休息后尚感舒适
Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综 合征，任何体力活动将会增加不适感
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术
中危手术
•急诊大手术，尤其是老年病 •颈动脉内膜剥脱术
人
•头、颈部手术
•主动脉或其他大血管手术
•胸、腹腔内手术
•周围血管手术
•矫形、前列腺手术
•长时间手术，伴大量液体和/
或血液丢失
低危手术
•内窥镜操作 •体表手术 •白内障手术 •乳房手术
心脏意外危险发生率>5%
心脏意外危险发生率 心脏意外危险发生率
<5%
<1%
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
麻醉方式
Regional anesthesia
VS
General anesthesia
2007 ACC/AHA指南
围手术期低体温
心脏病发病率 (百分数)
正常体温 低体温
8
7.9
7
6.3
6
5
4
3
2.4
2
1.4
1
0 发病率
室性心动过速
❖ 300例患者行基本 外科手术
❖ 随机, 双盲,随机分 为常规护理或额外 保持体温组
Fraቤተ መጻሕፍቲ ባይዱk SM et al, JAMA 1997;227(14)