关于进展期结直肠癌联合脏器切除术的体会

匿固丽７－０１０ＡＮ丽Ｏ．０４刚关于进展期结直肠癌联合脏器切除术的体聂明辉罗家旭张艳（辽宁省营口市中心医院普外一科辽宁营口１１５００１）临床医学２ｋＺ；【摘要】结直肠癌是发病丰较高的恶性肿瘤，目前治疗效果不满意，其重要原因是部分结直肠癌在诊断时已＾进展期。

本文就进展期结直肠癌联合脏器切除术浅谈自己的体会。

【关键词ｌ结直肠癌舍脏器切除【中图分类号ｌＲ７３５．３７Ｉ文献标识码ｌＡ【文章编号ｌ１６７４一０７４２（２０ｌｏ）０２（ａ）一００６２一０２在欧美发达国家结直肠癌占恶性肿瘤总发病率的第２位，在我国以每年４．２％的趋势不断升高，是发病率较高的恶性肿瘤。

然而结直肠癌的治疗效果不容乐观，术后５年生存率仅约为５０％，其重要原因是部分结直肠癌在诊断时已属进展期。

进展期结直肠癌可分为局部进展期和结直肠癌肝转移。

进展期结直肠癌往往起病隐匿，早期症状不典型，临床诊断时癌肿常常十分巨大、侵出浆膜、浸润至周围脏器，或出现梗阻、出血，穿孔等并发症。

此类患者约占结直肠癌患者的６％～１０％，其中最常被侵及的脏器是膀胱。

而肝脏是最常发生结直肠癌转移的部位，肝脏因其丰富的衄流、高糖而低氧含量的状态，以及狄氏间隙内富含营养的过滤液，使其成为结直肠癌转移的最佳生长环境。

结直肠癌死亡患者尸检中，肝转移率高达６０％～７１％，在确诊结直肠癌时已有２０％～４０％的患者发生肝转移。

此类进展期结直肠癌多需采用扩大的多脏器联合切除术治疗。

１局部进展期结直肠癌联合脏器切除结直肠癌侵入邻近脏器特别是周围多脏器受累，常形成较大范围的粘连肿块，多伴有区域淋巴结肿大，例如横结肠癌浸润十二直肠、胰腺、胃和肝脏，升结肠癌累及肾脏、小肠，直肠癌与膀胱，子宫、阴道、前列腺和输尿管粘连。

此类手术操作往往十分困难，在一些地区的外科医生常由于认为肿瘤较大，侵犯范围较广而放弃手术。

近年来大量的临床资料分析显示，结直肠癌的生物学特性是局限性生长，对放疗和化疗均不敏感，且结直肠位于腹腔四周及盆腔，其邻近脏器多为与重要生命体征关系不Ｉ大的器官，局部进展期结直肠癌联合脏器切除的术后５年生存率仍可达到５０％左右，有资料表明不经治疗则结直肠癌患者的５年生存率仅１．８％。

我们在临床上也经常可以见到侵犯多个脏器的结直肠癌，只要没有远处转移，局部扩大切除仍可获得较好的治疗效果。

这就使结直肠癌在治疗观念上有了一些改变，对于那些临床上无远处转移的病例，即使侵犯多个脏器，扩大的联合脏器切除仍可使相当多的患者受益，外科医生应充分认识这种手术的意义以及其所承担的风险。

所以对局部进展期患者行扩大的联合脏器切除手术可能是提高生存率的惟一途径。

１．１手术适应证由于联合脏器切除的手术范围大，创面较大，因而手术的并发症相应增加，死亡率偏高，所以应该严格掌握手术适应证，作好充分的术前准备，尽可能降低手术并发症的发生率和死亡率。

我们认为手术适应证应基本掌握在：（１）年龄不超过７５岁，（２）患者无心、肺、肝、肾等功能不全；（３）肿瘤未侵犯重要脏器，如下腔静脉、肠系６２中外医疗ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ膜上血管，且没有远处转移。

（４）术者应具备丰富的经验，（５）医院设备如霞症监护等设施齐全。

对已有广泛淋巴、血行转移和腹膜种植的患者，或肿瘤侵犯大学管及神经、骨盆受侵者应为手术禁忌。

应当指出，详细的术前检查以及对肿瘤浸润深度及范围的正确估计对于正确选择病例十分重要，切忌盲目扩大手术范围，造成术后生活质量明显下降。

我们强调外科医生不仅能够做大的手术，更重要的是应当知道手术应该做大的范围，在切除肿瘤的同时最大限度地保留组织器官的功能。

１．２术前准备进展期结直肠癌拟行联合脏器切除的患者应做充分的术前准备，除一般常规准备外，应备足全血，纠正水、电解质失衡，在老年患者特别是合并有高血压、冠心病的患者，术前ｌ周停止服用抗凝药物非常重要。

对直肠或部分结肠癌患者疑有输尿管侵犯者应在术前放置双侧输尿管导管以减少术中输尿管的损伤。

疑有肾被膜侵犯者，应在术前做分肾功能检查，为病侧肾切除做好准备。

女性患者涉及盆腔脏器联合切除应在术前向患者充分交代病情，对绝经前或青年妇女尽量保留一侧或部分９Ｈ巢，对未生育患者尽量不做子宫切除。

有作者主张对绝经后的妇女在切除原发结直肠肿瘤的同时应将其双侧卵巢切除。

对绝经前的妇女如发现卵巢表面有可疑的肿瘤转移结节，部分患者可以术中做冰冻切片快速病理检查，如术中病理证实为癌转移，则应在知情同意的情况下同时切除双侧卵巢。

对升结肠靠近肝曲肿瘤疑有侵及十二指肠的患者应在术前做低张十二指肠造影，了解十二指肠受累情况。

１．３根治性整块切除此类手术中常见到肿瘤与周围脏器粘连成团，此类粘连并非均为肿瘤浸润粘连，而有相当部分为肿瘤引起的炎性粘连，肿瘤的浸润可能没有原本估计的广泛，因而不能轻易放弃手术根治的机会。

目前的术前检查手段常难以区分肿瘤侵犯和炎性粘连，因此需要手术医师在术中仔细加以辨认。

炎性粘连经锐性分离是可以分开的，而肿瘤侵犯常常难以与正常组织解剖出明确的界限，此时应停止分离，强行分离会造成脏器损伤、肠管破裂、创面污染，会使手术难以顺利完成。

手术中仍应尽量遵循无瘤原则，不应试图将受累脏器逐一分解粘连切除，而应在细致探查后，设计手术范围，界定足够的无瘤切缘，由此范围的周边正常组织向肿瘤中心分离，行整块切除。

如此，手术并不进入癌变区域，在正常组织区域操作解剖层次分明。

术中先了解肿瘤与重大血管的关系，如能切断肿瘤供血血管、游离脏器，会增加操作的安全性。

遇到较大血管且解剖关系不清楚时，可先试结扎而不断此血管，观察血万方数据临床医学ＣＨＮＡＦｏＲＥＩＧＮ～ＥＯＣＡＬＴ—ＲＥＡＴＭＥＮＴ匿圃一—誓■＝瑚管远端的正常脏器如肠管等的血运变化情况，待确认不会造成严重不良后果时方可切断，如此可避免出血及发生其他并发症。

同时，还应注意局部进展期结直肠癌常有区域淋巴结转移，肠系膜血管根管和髂血管旁等。

１．４防治并发症大规模联合脏器根治性切除的并发症和死亡率较高，文献报道并发症发生率为１３％～７５％，死亡率为０％一４０％。

原因常为多器官功能衰竭、感染、出血、吻合ＩＺｌ瘘、肠梗阻、未能及时发现的脏器损伤等。

因而应针对原因作好充分的术前准备，纠正机体的各种异常；术中应避免不必要的损伤、确保吻合Ｉ＝１安全、有效引流，此外联合脏器切除创面较大，应注意仔细止血，及时补充血小板，术后大创面渗血也是导致术后低血压的重要原因，围手术期作好监护和营养支持，密切观察并及时防治可能出现的并发症。

１．５术后综合治疗Ｋａｓｐｅｒｋ等指出，尽管施行多种方式的辅助治疗，较高的局部和远处复发仍是多脏器切除术后的主要问题。

因此即使手术达到了根治水平仍应认识到肿瘤已属晚期，术后应给予积极的综合治疗以消灭残存病灶，巩固疗效，体高生存率，如腹腔化疗、区域动脉灌注化疗和辅助全身化疗。

２结直肠癌肝转移联合脏器切除结直肠癌发生肝转移在临床上比较多见。

结直肠癌发生肝转移后，患者的预后较差，一般其自然生存时间少于３年。

虽然存在许多争议，大多数作者仍倾向于手术切除结直肠癌肝转移，以提高长期生存率和治愈率。

并且，结直肠癌肝转移手术切除后，其效果远好于胃癌或胰腺癌肝转移。

Ｗｉｌｓｏｎ等认为结直肠癌肝转移患者的两年生存率与是否手术关系并不密切，而其５年生存率则与手术与否明显相关。

未经手术的患者要达到５年生存几乎不可能，而手术和总的５年生存率大约为３０％左右。

因此要达到长期生存，手术可能是较好的选择。

２．１手术适应证对于与结直肠癌同时发现的肝转移，只要：（１）患者一般情况良好，可以耐受手术，肝脏储备充足・（２）结直肠癌原发灶能根治切除，（３）肝切除在技术上可行，例如单发转移灶远离大血管，发生在一叶内多个转移灶等；（４）无肝外淋巴结转移；（５）手术医生的技术和经验可以胜任，就应该手术切除结直肠癌肝转移。

２．２手术方式可以根据转移的位置、大小、数目而行楔型，肝段、肝叶或半肝切除。

无论手术方式如何，均应该强调手术的根治性，因为外科医生只有在术后才能知道切缘是否阴性，所以为保证切除足够的肝脏多数作者认为切缘应距离肿瘤边缘≥ｌｃｍＩＧａｙｏｗｓｋＪ等统计切缘≥ｌｃｍ的患者５年生存率为４４％，而＜ｌｃｍ者５年生存率为３５％，两者差异有显著性意义。

术中可应用Ｂ型超声检查定位，行肝段或解剖切除。

目前多主张不规则切除。

对于同时性肝转移，一些作者主张分期手术，时机一般选择ｌ～３个月内。

２．３手术的死亡率从０～１４％不等，一般低于５％，肝叶以上切除死亡率较高。

手术合并症主要有感染、肝衰竭、出血等。

２．４综合治疗同样，结直肠癌肝转移也为肿瘤晚期，术后应进行辅助治疗以巩固疗效，提高生存率。

如肝动脉化疗、肝转移放疗、门静脉置管化疗和全身化疗等。

不论是局部进展期结直肠癌或结直肠癌肝转移都以属肿瘤晚期，其治疗上存在争议。

虽然联合周围脏器或联合肝脏部分切除创伤较大，并发症发生率和死亡率较高，但仍可达到一定的根治率，更有患者获得长期生存。

只要注意严格掌握适应证，联合脏器切除对局部进展期结直肠癌具有比较肯定的疗效。

【收稿日期ｌ２００９－１２－０４（上接６１页）用组织病理学评价细胞学诊断，两者允许相差一级。

了解这些知识，对于临床医生正确理解细胞学的诊断信息是十分重要的【２１。

通过以上资料还显示，ＬＳＩＬ与ＨＳＩＬ及以上的诊断符合率比较，ＨＳＩＬ及以上病变的准确率显著高于ＬＳＩＬ的准确率。

对于这种现象，宋学红认为，ＬｓＩＬ包含ＨＰＶ感染和ＣＩＮＩ，具有７０％的消退趋势，故与组织学的对立关系不十分明确。

ＨＳＩＬ包括ＣＩＮⅡ和ＣＩＮⅢ，因其细胞学特征改变较明显，所以与组织学的符合率较高。

因此，用细胞学筛查技术有助于提高有助于提高子宫颈癌前病变的准确率。

３．２ＡＳＣＵＳ的诊断意义在本资料中，ＡＳＣＵＳ占全部筛查病例的２．２８％（８６／３７６８），其中ＣｌＮ的病例占３７．２１％。

与文献报道｛３Ｊ，在运转良好的细胞学实验室，ＡＳＣＵＳ在正常人群筛查中不超过３％一５％，真正的ＡＳＣＵＳ潜存１２％～２０％的ＣＩＮ比较，表明我院的细胞学实验室符合此项指控标准。

ＣＩＮ比例比较高，可能由于：（１）本资料中筛查人群是妇科门诊就诊的患者而非正常人群。

【２）以上文献报道中的评价是液基薄层细胞制片，而不是传统巴氏涂片。

因此对于传统巴氏涂片中的ＡＳＣＵＳ病例临床医生应高度重视并及时让其行阴道镜检查，对于避免ＣＩＮ和浸润癌的漏诊，以免延误病人治疗，是非常必要的。

ＡＳＣＵＳ是细胞学结果中较难决策的。

以下３种方法有助于进一步评估：（１）直接阴道镜检查・（２）单纯细胞学复查・（３）细胞学＋ＨＣ２检测ＨＰＶ。

对于基层医院，直接阴遘镜检查为首选方法。

从以上分析可以看出：传统巴氏涂片能早期发现ＣＩＮ尤其是ＣｌＮＩＩ以上病变，是早期宫颈病变筛查的有效方法。