妇科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
附件9妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范妇科内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展妇科内镜诊疗技术的最低要求。
本规范所称妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和宫腔镜等技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展妇科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展妇科内镜诊疗技术的门诊检查室、手术室等相关场所和设备。
拟开展妇科内镜日间手术的，还应当具有日间手术室，日间手术室配置同手术室要求。
1.门诊检查室。
（1）检查室的设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。
（2）检查室能够保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。
（3）检查室必须设置护士站，有专科护士进行患者登记、分诊及管理，专科护士人数应与诊疗量相适应。
（4）设有观察室，规模应与检查室的规模相适应，设有观察床位及床旁吸氧装置。
（5）设有抢救室，规模应与检查室的规模相适应，室内应配置必要的监护设备、给氧系统、吸引系统、急救呼叫系统、急救设备及相应抢救药品并有相应的医护人员。
（6）检查室内的物品与设施均须参照相关的标准和规范，包括通风、水、电、吸引、氧气、电脑接口、急救设备、清洗消毒、药品、贮存柜等。
（7）门诊检查室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
2.手术室。
（1）妇科内镜手术室应包括术前准备室、手术操作室、术后观察室等。
（2）配备满足开展妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸机等急救设备和相应的急救药品。
（4）手术室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
3.有内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
4.具备开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室及设备。
设有麻醉科及手术相关专业科室或专业医师，有满足妇科内镜手术麻醉必需的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
妇科内镜诊疗技术的风险评估和应急预案
妇科内镜诊疗技术的风险评估和应急预案妇科内镜诊疗技术主要有以下并发症：出血、内脏损伤、腹痛、发热、皮肤烧伤。
针对以上各并发症的发生可能，特制订以下处置方案：一、出血主要包括穿孔点，血肿、残端出血、皮下气肿等。
术中严格止血，必要时转开腹。
二、内脏损伤如横膈、胆囊、结肠、腹壁、空肠、胃等烧伤，以及膈肌麻痹。
主要是操作时针道烧伤引起，当有此类并发症发生时根据具体情况可采取保守治疗，及腹腔镜下或开腹脏器修补。
预防关键是小心操作，严格操作规范。
三、腹痛、发热：此类并发症常见多数患者，多由于手术后回吸收热或感染或残余气体刺激所致。
主要予以对症支持治疗，绝大多数预后良好。
四、皮肤烧伤、发生几率低，偶有报道，对症处理，一般不影响预后。
五、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员。
并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。
六、平时重视基础知识学习，了解该手术可能发生的并发症，并密切观察各项指标。
七、掌握各种并发症的诊断及抢救措施，如心血管意外的抢救，腹腔内出血的抢救。
八、各临床医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。
九、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。
根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。
十、从维护全局出发，全院各科室及各医务人员之间应相互配合相互维护；十一、患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
十二、当事科室须在24h内就事情经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。
《妇科内镜诊疗技术管理规范》
《妇科内镜诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2009〕183号）（2009年11月5日）为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。
内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。
2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。
3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。
（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。
2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。
3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。
4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。
妇科宫腔镜工作制度范文
妇科宫腔镜工作制度范文一、目的和原则为了规范妇科宫腔镜检查和治疗工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，加强宫腔镜设备的维护与管理，确保宫腔镜工作的顺利进行，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
二、宫腔镜工作组织与管理1. 设立宫腔镜工作小组，由科主任、护士长、医师、技师等组成，负责宫腔镜工作的组织与管理。
2. 宫腔镜工作小组负责制定宫腔镜工作计划、培训计划、质量控制措施等，并组织实施。
3. 宫腔镜工作小组定期对宫腔镜工作进行总结、评估和改进，确保宫腔镜工作质量不断提高。
三、宫腔镜设备与器材管理1. 宫腔镜设备应放置在干净、整洁、光线充足、通风良好的房间内，保持设备正常运行温度。
2. 宫腔镜设备及器材应专人负责管理，定期进行检查、清洁、消毒和维护，确保设备性能良好。
3. 宫腔镜设备及器材应按照操作规程使用，避免过度使用和人为损坏。
4. 宫腔镜设备及器材的采购、更换、报废等事项应按照医院相关规定执行。
四、宫腔镜检查与治疗规范1. 宫腔镜检查与治疗应由具有相关专业资质的医师负责，助手和护士应具备相关辅助工作的资质。
2. 宫腔镜检查与治疗前，医师应详细询问患者病史，进行体格检查，评估患者适应症和禁忌症。
3. 宫腔镜检查与治疗前，应向患者充分告知检查和治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，取得患者同意。
4. 宫腔镜检查与治疗前，应进行充分的准备工作，包括患者术前准备、设备调试、器材准备等。
5. 宫腔镜检查与治疗过程中，医师应严格执行无菌操作规程，注意保护患者隐私。
6. 宫腔镜检查与治疗过程中，医师应密切观察患者病情变化，及时处理可能出现的并发症。
7. 宫腔镜检查与治疗后，医师应向患者解释检查和治疗结果，提供相应的医疗建议和 follow-up 计划。
8. 宫腔镜检查与治疗后，应做好患者术后护理和随访工作，确保患者康复。
五、宫腔镜工作质量控制与持续改进1. 宫腔镜工作小组应定期对宫腔镜工作进行质量控制，包括检查和治疗的成功率、患者满意度、并发症发生率等指标。
中国妇科内镜子宫肌瘤诊疗指南及操作共识(2023)
中国妇科内镜子宫肌瘤诊疗指南及操作共识(2023)指南简介本指南旨在为医生提供在妇科内镜下进行子宫肌瘤的诊疗过程中的操作共识。
该指南整合了当前妇科内镜领域的最新研究成果和临床实践经验，旨在提供全面且准确的诊疗指引，为医生提供操作指导。
诊疗流程1. 病史采集与初步评估：详细询问患者症状、病程以及相关疾病史，并进行初步体格检查，如B超、CT等检查。
2. 妇科内镜检查：根据病情选择适当的妇科内镜检查方法，如宫腔镜、宫颈镜等。
通过内镜检查评估肌瘤的大小、部位和表面特征，以及识别合并症等。
3. 子宫肌瘤的分型与评估：根据肌瘤的位置、病理类型、大小等特征进行分型，并评估肌瘤对生殖功能和症状的影响。
4. 治疗策略选择：根据患者的年龄、症状、生育需求等因素，制定个体化的治疗方案。
常用的治疗方法包括药物治疗、手术切除等。
5. 手术操作的技术细节：详细描述子宫肌瘤手术切除的技术细节，包括手术前准备、手术器械选择、手术步骤以及手术后的处理与护理措施等。
6. 术后随访与复查：术后进行定期随访，评估手术效果、并发症发生情况以及患者的生活质量。
复查包括B超、内镜检查等。
操作共识1. 在妇科内镜手术中，注意保护病人安全，确保手术操作规范与技术熟练。
2. 根据子宫肌瘤的大小、数量和部位选择适当的手术方法，如子宫肌瘤切除术、子宫动脉栓塞术等。
3. 术前进行充分的术前准备，包括患者的病史了解、相关检查结果评估、手术器械准备等。
4. 术后根据患者的病情进行个性化的处理和护理，确保术后恢复顺利。
5. 手术操作时应注意器械的选择与使用，遵循严格的消毒与无菌操作流程。
6. 操作过程中，应准确辨别子宫肌瘤的边界，避免伤害周围正常组织。
7. 术后随访和复查的过程中，及时调整治疗方案，处理并发症。
以上为中国妇科内镜子宫肌瘤诊疗指南及操作共识(2023)的简要内容，供医生参考和应用于临床实践。
> 注意：以上内容为针对指南和共识的简要描述，请务必查阅原文以获取详细信息和确定内容的正确性。
妇科内镜诊疗技术规章制度
妇科内镜诊疗技术规章制度（一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。
（三）妇科内镜诊疗技术由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级妇科内镜手术由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的本院医师担任。
术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。
（四）实施内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（五）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。
（七）医师实施妇科内镜诊疗，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。
（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
（九）其他管理要求：1．建立妇科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。
2．不得违规重复使用一次性妇科内镜诊疗器材。
3．严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
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内镜室规章制度
内镜室规章制度
一、内镜室的使用。
1.1 内镜室的使用必须经过预约，并由具有相应资质和经验的
医务人员进行操作。
1.2 内镜室的使用必须遵守医院的相关规定和流程，确保患者
的安全和隐私。
1.3 内镜室的使用人员必须接受相关的培训和考核，确保具备
操作内镜设备的技能和知识。
二、内镜室的清洁和消毒。
2.1 内镜室的清洁和消毒必须符合卫生部门的相关标准和规定，确保内镜设备和环境的卫生安全。
2.2 内镜室的清洁和消毒工作必须由专业的清洁人员进行，确
保彻底和有效。
和复核。
三、内镜室的设备维护。
3.1 内镜室的设备必须定期进行维护和保养，确保设备的正常运转和安全使用。
3.2 内镜室的设备维护必须由具有相应资质和经验的维修人员进行，确保维修质量和效果。
3.3 内镜室的设备维护记录必须完整和准确，定期进行检查和复核。
四、内镜室的安全管理。
4.1 内镜室的安全管理必须符合医院的相关规定和标准，确保患者和医务人员的安全。
4.2 内镜室的安全管理工作必须由专门的安全管理人员负责，定期进行安全检查和演练。
复核。
以上规章制度必须严格执行，违反者将受到相应的处罚和纠正措施。
希望所有内镜室工作人员共同遵守并落实这些规章制度，确保内镜室的安全和有效运行。
内镜诊疗医师资质与授权管理制度
内镜诊疗医师资质与授权管理制度1.目的：为规范内镜技术操作管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《内镜诊疗技术临床应用管理规定》等有关文件，制定本制度。
2.使用范围：取得执业医师资格且在本院进行注册的在聘临床医师。
3.定义：本制度所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。
内镜类诊疗技术的授权是指临床医生在有一定的临床经验或职称，并进行一定数量的内镜类诊疗技术操作的培训后经认定审批合格，授予独立操作的权限。
4.内容：4.1 管理组织架构建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。
院级为医疗技术临床应用管理委员会，科级以科室为单位成立科室医疗技术管理小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名）。
4.2 内镜诊疗医师资质准入条件4.2.1 消化内镜诊疗（包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道内镜技术等诊疗技术。
）4.2.1.1 申请独立开展消化内镜诊疗技术资质的医师，应当同时具备以下条件：执业范围为与开展消化内镜诊疗工作相适应的临床专业；有5年以上临床工作经验，目前从事消化系统疾病诊疗工作，累计参与完成消化内镜诊疗病例不少于200 例；经过消化内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展消化内镜诊疗技术的能力。
4.2.1.2 拟申请独立开展按照四级内镜管理的消化内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：开展消化内镜诊疗工作不少于 5 年，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。
累计独立完成消化内镜诊疗操作不少于 3000 例；其中完成按照三级内镜管理的消化内镜诊疗操作不少于300例。
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河池市第一人民医院
妇科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
1.对于行内镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展妇科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：
（1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展妇科内镜技术相适应的临床专业。
（2）具有5年以上妇科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。
（3）妇科内镜技术的适应证选择符合要求。
近3年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。
2.对内镜手术，需严格遵从妇科内镜治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。
（一）严格遵守妇科疾病诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。
（二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师
会诊，减少术中及术后并发症发生可能。
（三）实施妇科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。
（五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据妇科内镜突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。
（六）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。